軟組織腫瘤的影像診斷,1,概述,起源于纖維、脂肪、平滑肌、橫紋肌、血管、淋巴管、間皮、組織細(xì)胞等的腫瘤病理分類：15類(WHO1994年)腫瘤發(fā)病率：良性：3/4，惡性：1/4良性：血管瘤、脂肪瘤多見(jiàn)惡性：纖維肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常見(jiàn),2,影像檢查,平片：可發(fā)現(xiàn)腫瘤所致的軟組織腫脹腫瘤內(nèi)的靜脈石、鈣化、骨化觀察腫瘤與骨骼、關(guān)節(jié)的關(guān)系CT：可明確腫瘤的部位、大小與鄰近組織的關(guān)系；確定腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪、出血、鈣化、骨化）,3,良性軟組織腫瘤-MRI,病理基礎(chǔ)：腫瘤生長(zhǎng)緩慢、有完整包膜、瘤內(nèi)實(shí)質(zhì)均勻，一般無(wú)壞死MRI表現(xiàn)：多呈圓形或橢圓形；邊界清晰，多有薄層包膜，信號(hào)均勻，鄰近結(jié)構(gòu)可有推移但不受侵犯，增強(qiáng)掃描可無(wú)強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化MRI病理定性：除脂肪瘤、血管瘤和一些神經(jīng)源性腫瘤（信號(hào)、血管流空和增強(qiáng)形式）等特征性改變外，其余不易進(jìn)一步明確診斷,4,惡性軟組織腫瘤-MRI,病理基礎(chǔ)：腫瘤侵襲性強(qiáng)、生長(zhǎng)速度不均、易壞死出血、包膜多不完整、向周?chē)M織浸潤(rùn)MRI表現(xiàn)：可呈類圓形、分葉狀或不規(guī)則；邊界清晰或模糊，信號(hào)多不均勻，可伴有周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯，增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，中央強(qiáng)化較差MRI病理定性：由于惡性腫瘤的分化程度低、失去其來(lái)源組織正常信號(hào)強(qiáng)度難以進(jìn)行病理定性。但根據(jù)發(fā)生部位、特殊信號(hào)（如脂肪、鈣化等）可提出診斷的可能性,5,MRI對(duì)軟組織腫瘤良惡性鑒別,MRI良惡性征象重疊較多腫瘤種類較多、成分復(fù)雜、分化程度不一某些良性腫瘤的生長(zhǎng)方式呈侵襲性生長(zhǎng)常規(guī)MRI：T2W信號(hào)強(qiáng)度的不均勻性、腫瘤的邊界、鄰近結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)和骨骼）的侵犯情況和增強(qiáng)后的不均勻強(qiáng)化對(duì)鑒別有幫助,6,惡性纖維組織細(xì)胞瘤,MFH:malignantfibroushistiocytoma，本質(zhì)是：組織來(lái)源及分化方向仍不明確的未分化多形性肉瘤。好發(fā)于中老年人，平均年齡50歲，白種人較常見(jiàn)，是老年人最常見(jiàn)的原發(fā)惡性軟組織腫瘤。下肢好發(fā)，尤以大腿多見(jiàn)大而深的軟組織腫塊，伴疼痛，進(jìn)行性增大，病程數(shù)周至數(shù)月。術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)45%，轉(zhuǎn)移率42%（肺、淋巴結(jié)、肝臟）,7,大體：質(zhì)軟，有假包膜，內(nèi)見(jiàn)出血、囊變鏡下：多種細(xì)胞成分（成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞）分類：高級(jí)別未分化多形性肉瘤（最多見(jiàn)）黏液纖維肉瘤未分化多形性肉瘤伴巨細(xì)胞未分化多形性肉瘤伴明顯炎癥血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤治療：手術(shù)、化療、放療,8,.,MRI：腫瘤邊界清晰（腫瘤有假包膜）T2W信號(hào)不均勻（纖維細(xì)胞及膠原成分）如有鈣化對(duì)診斷有幫助病變與纖維肉瘤有相同的影像表現(xiàn)和組織學(xué)特征，難以鑒別。,9,男，78歲，右大腿惡性纖維組織細(xì)胞瘤。MRI橫斷及冠狀掃描顯示右股骨內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)巨大型腫塊,界限尚清楚,外形欠規(guī)整,部分邊緣模糊,病灶內(nèi)信號(hào)混雜,有高信號(hào)及低信號(hào)區(qū)。,10,男，歲，腹膜后。）平掃示結(jié)腸脾區(qū)腹膜后隙一不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊，密度不均勻（箭）；）增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊不均勻明顯強(qiáng)化（箭），與胃大彎側(cè)壁分界不清；）冠狀面重建示腫塊生長(zhǎng)于胃外，其內(nèi)多個(gè)低密度壞死區(qū)（箭）,11,纖維瘤,來(lái)源于纖維組織的良性腫瘤纖維瘤由致密纖維構(gòu)成MRI：T1W呈低信號(hào)MRI：T2W信號(hào)大部分增高不明顯,12,纖維肉瘤,來(lái)源于成纖維細(xì)胞的惡性腫瘤好發(fā)年齡30-50歲中年，好發(fā)四肢、軀干生長(zhǎng)緩慢的孤立性無(wú)痛或痛性結(jié)節(jié)，多以局部包塊就診，生長(zhǎng)迅速，術(shù)后易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移（血行，肺、肝、骨骼）分表淺型與深部型MRI：T1W和T2W信號(hào)增高明顯，肉瘤周邊可見(jiàn)水腫區(qū)，病灶邊界不清，其內(nèi)表現(xiàn)為散在斑片樣壞死，信號(hào)不均。,13,女，歲，左小腿纖維肉瘤）示左小腿巨大團(tuán)塊狀腫塊，深筋膜關(guān)系密切，多發(fā)高信號(hào)液液平（箭頭），鄰近脛骨受侵犯（箭）；）示病灶（箭）等肌肉信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)分隔；）示低信號(hào)分隔，病灶前方壞死囊變（箭）；）增強(qiáng)掃描示低信號(hào)分隔、壞死區(qū)域均未強(qiáng)化（箭頭），病灶周?chē)〗钅?qiáng)化明顯，出現(xiàn)特征性的“尾征”（箭）。,14,脂肪瘤,良性腫瘤，由成熟的脂肪細(xì)胞組成發(fā)病年齡39-50歲，女性；好發(fā)四肢、軀干體表淺層：多數(shù)呈球形或結(jié)節(jié)形，有完整包膜深層：形狀多變，多見(jiàn)于胸壁、手足深部軟組織MRI：邊界清，內(nèi)部信號(hào)均勻T1W、T2W均呈脂肪高信號(hào)；壓脂序列其信號(hào)與皮下脂肪同步降低特征性表現(xiàn),15,脂肪肉瘤,占成人軟組織肉瘤的第二位中老年男性，分布于軀干、下肢較多來(lái)自胚胎的間葉組織，不是脂肪組織衍變分型：分化良好型、黏液樣型、圓形細(xì)胞型、多形性型、逆分化型特點(diǎn)：體積較大、瘤組織變異復(fù)雜,16,脂肪肉瘤,MRI：信號(hào)取決于腫瘤內(nèi)部成分和結(jié)構(gòu)（常有較完整包膜，周?chē)∪獬？梢?jiàn)水腫區(qū)，瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪成分）分化良好者：T1W、T2W信號(hào)同良性脂肪瘤，但呈分葉狀，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則粗大纖維分隔分化差者：T1W內(nèi)信號(hào)不均勻，T2W信號(hào)明顯增高,17,左前臂高分化脂肪肉瘤。左肘關(guān)節(jié)前方巨大腫塊，以脂肪信號(hào)為主，內(nèi)有少許條狀低信號(hào)間隔，壓脂信號(hào)明顯下降。邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，長(zhǎng)軸順肌肉方向發(fā)展，鄰近骨骼無(wú)骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)后出現(xiàn)間隔及絮狀強(qiáng)化,18,胃體部小圓細(xì)胞脂肪肉瘤。CT顯示胃體部實(shí)性軟組織腫塊，內(nèi)見(jiàn)小片狀低密度壞死區(qū)，瘤內(nèi)無(wú)脂肪成分；增強(qiáng)掃描顯著不均勻強(qiáng)化。,19,平滑肌肉瘤,源于平滑肌細(xì)胞及有向平滑肌分化能力的間葉細(xì)胞少見(jiàn)，主要發(fā)病年齡40-60歲發(fā)病部位：腹膜后、四肢深部等部位可有出血、壞死、囊變，很少有鈣化MRI：T1W信號(hào)與肌肉相近，T2W信號(hào)明顯增高，但不均勻,大多邊界清楚，中心大多為大片狀壞死，+C為延遲增強(qiáng)或快進(jìn)慢出型。,20,男，28歲，左髖部平滑肌肉瘤，T1(A)、T2(B)、增強(qiáng)(C)、增強(qiáng)掃描減影(D)示腫瘤侵犯股骨頭及股骨頸，等T1混雜長(zhǎng)T2WI信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化;出血短T1長(zhǎng)T2信號(hào)(箭),21,神經(jīng)鞘瘤,由Schwann細(xì)胞起源，多見(jiàn)于40-60歲男性多見(jiàn)于神經(jīng)干（四肢屈側(cè)的大神經(jīng)干較多）包膜完整，境界清晰MRI：T1W呈肌肉信號(hào)強(qiáng)度，T2W表現(xiàn)不一，可有壞死、囊變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化腫瘤瘤體沿神經(jīng)干生長(zhǎng)主要診斷依據(jù),22,男，26歲，左大腿神經(jīng)鞘瘤;MIT1WI(A)、T2WI(B)、增強(qiáng)掃描(C)、T1WI矢狀位(D)示腫瘤呈梭形，長(zhǎng)軸與受累神經(jīng)走行方向一致，邊緣光整，周?chē)Ｒ?jiàn)脂肪組織圍繞,23,滑膜肉瘤,是一種具有滑膜組織分化傾向的惡性腫瘤多見(jiàn)于青壯年，20-40歲，男性多于女性，好發(fā)四肢，膝關(guān)節(jié)周?chē)嘁?jiàn)，通?？拷烨省⒒?、關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔里罕見(jiàn)。大體切面可見(jiàn)出血、壞死、鈣化及囊變。,24,滑膜肉瘤,平片：可顯示軟組織腫脹和腫塊，腫瘤內(nèi)表現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，對(duì)診斷有一定價(jià)值。MRI：顯示腫瘤范圍，判斷關(guān)節(jié)內(nèi)外的侵犯程度在T1W呈低到中等信號(hào)，T2W呈中等或高信號(hào)，信號(hào)常不均勻，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化或淤血增強(qiáng)掃描，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化鄰近骨骼可見(jiàn)相應(yīng)骨質(zhì)破壞及信號(hào)改變,25,女，13歲，左髖部滑膜肉瘤;T1(A)、T2(B)、增強(qiáng)(C)、T2WI冠狀位(D)示腫瘤位于左髖關(guān)節(jié)旁，與關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切;腫瘤信號(hào)不均勻，與正常肌肉信號(hào)相比，T1WI以等信號(hào)為主，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化,26,小結(jié),脂肪瘤：短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂與皮下脂肪同步降低血管源性腫瘤：血管流空信號(hào)為特征神經(jīng)源性腫瘤：沿神經(jīng)走向，呈菱形或紡錘狀脂肪肉瘤：較完整包膜，瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪成分纖維肉瘤：周?chē)[，境界不清，信號(hào)不均惡性纖維組織細(xì)胞瘤：老年人多見(jiàn)，青少年罕見(jiàn)；境界不清，信號(hào)不均，周?chē)[。,27,軟組織腫塊,臨床檢查，X線平片、CT、B超檢查,大于5cm，深部軟組織內(nèi)，較硬、實(shí)性腫塊,可能惡性瘤,小于5cm，位淺表，質(zhì)軟或囊性。,可能良性瘤,骨核素掃描，胸片、CT、查有否肺或骨轉(zhuǎn)移瘤，骨質(zhì)破壞,MRI,不能確診,能確診為何肌、局部肌肉、肥大、脂肪瘤、腱鞘囊腫等。囊性病變、血管瘤、彈力纖維瘤、確系從神經(jīng)長(zhǎng)出的神經(jīng)瘤。,臨床治療或追查觀察,活體檢查,臨床疑及軟組織腫塊在影像診斷上應(yīng)采取的檢查步驟,28,謝謝！,29,脂肪來(lái)源腫瘤脂肪瘤脂肪肉瘤脈管來(lái)源腫瘤血管瘤血管球瘤淋巴管瘤神經(jīng)來(lái)源的腫瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤Morton神經(jīng)瘤纖維或纖維組織細(xì)