2019/12/11,1,肝臟功能檢查,ExaminationofLiverFunction,.,2019/12/11,2,一、肝臟結(jié)構(gòu)（解剖、組織胚胎學(xué)）二、肝臟疾病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)（診斷-癥狀學(xué)）三、肝臟的主要功能（生理學(xué)）四、肝功能實(shí)驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)）,2019/12/11,3,一、肝臟結(jié)構(gòu),（一）解剖學(xué)特點(diǎn),雙重血液供應(yīng),腹主動(dòng)脈的分枝-肝動(dòng)脈,氧,門(mén)靜脈,營(yíng)養(yǎng),雙重輸出管道,肝靜脈,代謝降解物,下腔靜脈,膽道系統(tǒng),脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物,體外,2019/12/11,4,肝臟的大體解剖圖,2019/12/11,5,肝小葉模式圖,2019/12/11,6,.,2019/12/11,7,（二）肝臟的顯微結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1、組織結(jié)構(gòu),2、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu),2019/12/11,8,肝硬化假小葉形成,2019/12/11,9,肝硬化假小葉,2019/12/11,10,二、肝臟疾病常見(jiàn)臨床表現(xiàn),2019/12/11,11,腹水,2019/12/11,12,2019/12/11,13,2019/12/11,14,2019/12/11,15,三、肝臟的主要功能,1、代謝作用2、生物轉(zhuǎn)化功能3、分泌排泄作用,糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對(duì)各種物質(zhì)的氧化還原；水解、結(jié)合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄,2019/12/11,16,（一）肝臟的物質(zhì)代謝,2019/12/11,17,（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化,定義：,生物轉(zhuǎn)化:機(jī)體對(duì)許多外源性或內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過(guò)程稱(chēng)生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)。,轉(zhuǎn)化對(duì)象：,轉(zhuǎn)化特點(diǎn)：,生理意義：保護(hù)機(jī)體,致癌、致畸,內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素,外源性非營(yíng)養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素,連續(xù)性，多樣性，失活與活化雙重性,2019/12/11,18,（三）排泄功能,主要排泄對(duì)象：膽汁酸、膽紅素、氨,1、膽汁酸代謝,（1）膽汁的分泌：,膽汁功能：促進(jìn)脂類(lèi)的消化吸收，同時(shí)能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。,膽汁的來(lái)源：,肝膽汁膽囊膽汁十二指腸,膽汁的成分：,膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇,2019/12/11,19,2、膽紅素代謝,膽色素,尿膽素原糞膽素原尿膽素糞膽素膽綠素膽紅素,非結(jié)合膽紅素(單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如骨髓、脾臟),結(jié)合膽紅素（肝臟）,膽素原,膽色素(bilepigment)是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。,2019/12/11,20,3、血氨代謝,藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）,來(lái)源,去路,相對(duì)平衡,2019/12/11,21,2019/12/11,22,物質(zhì)代謝功能生物轉(zhuǎn)化作用分泌排泄功能,肝功能實(shí)驗(yàn)LIVERFUNCTIONTEST,2019/12/11,23,診斷學(xué)教學(xué)目的、要求,1掌握肝功能實(shí)驗(yàn)正常值、臨床意義；2熟悉肝功能實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用；3了解肝功能檢查的原理。,2019/12/11,24,肝功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo),1、蛋白質(zhì)代謝檢查2、血脂測(cè)定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查5、各種酶學(xué)檢查6、AFP測(cè)定,2019/12/11,25,肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,2019/12/11,26,一.蛋白代謝功能檢查,（一）血清總蛋白(totalproteinTP)測(cè)定清蛋白(albuminA)測(cè)定球蛋白(globulinG)測(cè)定及A/G比值測(cè)定（二）血清蛋白電泳(serumproteinelectrophoresis)（三）血清前清蛋白測(cè)定（四）血漿凝血因子測(cè)定（五）血氨測(cè)定,2019/12/11,27,蛋白質(zhì)的生理功能維持血液滲透壓運(yùn)輸載體組織修復(fù)與合成蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源PH緩沖系統(tǒng)的一部分組成體液免疫系統(tǒng)凝血與纖維蛋白溶解作為酶催化化學(xué)反應(yīng),.,2019/12/11,28,（一）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值（A/G）測(cè)定,清蛋白（albuminA）全部的血清清蛋白（albuminA）由肝臟合成，占血清總蛋白（serumtoyalprotein，STP）90%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝功能的重要指標(biāo)。球蛋白(G，globulin)為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G),是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類(lèi)等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。r球蛋白由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。,2019/12/11,29,參考值TP:60-80g/LA:40-55g/LG:20-30g/LA/G:1.5-2.5:1,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白（A/G）比值測(cè)定,2019/12/11,30,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定,臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測(cè)血清蛋白可反應(yīng)出慢性肝損害，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對(duì)增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當(dāng)TP60g/L，A25g/L稱(chēng)低蛋白血癥；A25g/L時(shí)易產(chǎn)生腹水。,2019/12/11,31,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定,2.血清總蛋白及清蛋白降低:TP60g/L，A35g/L慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等自身免疫性疾病（SLE）慢性炎癥,2019/12/11,36,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定,臨床意義：4.血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性低r球蛋白血癥,2019/12/11,37,臨床意義：5.A/G倒置:慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定,2019/12/11,38,白蛋白球蛋白比值（AG）【正常參考值】1.52.5【異常結(jié)果分析】AG比值1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。動(dòng)態(tài)觀察AG比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)白蛋白逐漸減少，AG比值下降，AG比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。,.,2019/12/11,39,前白蛋白(Prealbumin，PA)前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬(wàn)，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天?！緟⒖贾怠?.10.4g/L(透射比濁法),.,2019/12/11,40,【臨床意義】1.是一種急性時(shí)相蛋白。2.反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。3.肝臟疾病時(shí)均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。,.,2019/12/11,41,血清蛋白電泳（Serumproteinelectrophoresis）醋酸纖維薄膜電泳法,正常參考值根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室自己條件作出。參考值：白蛋白0.600.71或（60%-71%）1球蛋白0.030.04或（34）2球蛋白0.060.10或（610）球蛋白0.070.11或（711）球蛋白0.090.18或（918）,2019/12/11,42,2019/12/11,43,正常血清蛋白電泳圖,2019/12/11,44,血清蛋白電泳圖,血清蛋白電泳,正常血清蛋白電泳,2019/12/11,45,臨床意義：急性肝炎,輕癥肝炎:無(wú)明顯異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌:A,a1、a2、r,r持續(xù)增高，增高程度與肝炎病情成正比M蛋白血癥:r(單克隆性),A腎病綜合癥:A及r,a2,結(jié)締組織病:r(多克隆性),（二）血清蛋白電泳,2019/12/11,46,幾種常見(jiàn)病理的電泳圖型,2019/12/11,47,【異常結(jié)果分析】肝癌患者有時(shí)在白蛋白和1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。多發(fā)性骨髓瘤患者在、之間或區(qū)可見(jiàn)M蛋白區(qū)帶。,.,2019/12/11,48,（四）血漿凝血因子測(cè)定,（1）凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預(yù)后。（2）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）反映血漿因子、含量延長(zhǎng)見(jiàn)于嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏。,2019/12/11,49,2019/12/11,50,2019/12/11,51,（五）血氨測(cè)定,原理肝臟是唯一能解除氨毒性的器官。肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵。參考值范圍：谷氨酸脫氫酶法11-35umol/L臨床意義：生理性增高見(jiàn)于高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后病理性增高見(jiàn)于嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門(mén)脈系統(tǒng)分流。,2019/12/11,52,這是一個(gè)肝硬化的病人。1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。,2019/12/11,53,二、脂類(lèi)代謝功能檢查,血清脂類(lèi)包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯）2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%)2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸肝細(xì)胞?；D(zhuǎn)移酶膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1,2019/12/11,54,二.脂類(lèi)代謝功能檢查（一）血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定（總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理：肝細(xì)胞合成：膽固醇及卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)膽固醇卵磷脂膽固醇酯2.參考值：總膽固醇：2.96.0mmol/L膽固醇酯：2.343.38mmol/L,2019/12/11,55,二、脂類(lèi)代謝功能檢查,3.臨床意義：1).降低:肝細(xì)胞受損:（膽固醇酯降低,重時(shí)TC降低）甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí).2).升高：膽汁淤積，無(wú)肝損害時(shí)（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值降低）,2019/12/11,56,（二）阻塞性脂蛋白X：1.原理：膽汁內(nèi)磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白。2.參考值：正常（）3.意義：（）或升高：膽汁淤積；肝外膽道阻塞時(shí)升高尤重；,2019/12/11,57,血清總膽紅素測(cè)定（STB）、血清結(jié)合膽紅素(CB)與未結(jié)合膽紅素(UCB)測(cè)定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查,三.膽紅素代謝檢查,2019/12/11,58,黃疸：鞏膜黃染連續(xù)，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重,鞏膜黃疸：正常鞏膜色白不透明，呈瓷白色，黃疸易發(fā)現(xiàn),2019/12/11,59,2019/12/11,60,膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）,2019/12/11,61,三.膽紅素代謝檢查,膽紅素理化性質(zhì)名稱(chēng)別名色澤溶解度腎濾定性試驗(yàn)間接膽紅素非結(jié)合黃色脂溶性不能間接反應(yīng)膽紅素直接膽紅素結(jié)合膽紅素更黃水溶性能直接反應(yīng),2019/12/11,62,膽紅素代謝復(fù)習(xí)：（一）非結(jié)合膽紅素的生成及特點(diǎn)；（二）結(jié)合膽紅素的生成、特點(diǎn)及排泌；（三）尿膽原的生成與去路；（四）各種黃疸的發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸,2019/12/11,63,黃疸發(fā)生的機(jī)制,(1)膽紅素形成過(guò)多(2)肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降(3)膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流人血而引起黃疸,2019/12/11,64,膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）,2019/12/11,65,二.膽紅素的正常代謝,3膽紅素在肝臟的代謝1)攝取：肝竇膽紅素肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動(dòng)的耗能的分泌過(guò)程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突細(xì)胞管膽管腸道,2019/12/11,66,二.膽紅素的正常代謝,4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱(chēng)為糞膽素2)1020重吸收，經(jīng)肝門(mén)靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出,2019/12/11,67,四、病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn),按病因?qū)W分類(lèi)1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸黃疸,2019/12/11,68,1.溶血性黃疸（HemolyticJaundice）,（1）病因1先天性溶血性貧血：海洋性貧血等2后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血,2019/12/11,69,1.溶血性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)理1）紅細(xì)胞破壞過(guò)多：超過(guò)肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高2肝功能的削弱：RBC破壞貧血缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高,2019/12/11,70,3-5天,2周后,2019/12/11,71,溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,72,1.溶血性黃疸,（3）臨床表現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等,2019/12/11,73,1.溶血性黃疸,（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4尿中尿膽原？，而膽紅素？5血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛,2019/12/11,74,2.肝細(xì)胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）,（1）病因1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）鉤端螺旋體病5）肝硬化,2019/12/11,75,2.肝細(xì)胞性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)制1）肝細(xì)胞受損功能減退非結(jié)合膽紅素升高2未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素部分進(jìn)入膽道部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血血中結(jié)合膽紅素3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成膽汁排泄受阻反流入血血中結(jié)合膽紅素升高,2019/12/11,76,肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,77,2.肝細(xì)胞性黃疸,（3）臨床表現(xiàn)乏力、納差、厭油、黃疸、出血傾向（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血中CB與UCB均升高（以前者為主）2）尿膽紅素？3）尿中尿膽原？4）肝功能異常5）肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性。,2019/12/11,78,3.膽汁淤積性黃疸,（1）病因1肝內(nèi)膽汁淤積性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng)病等。肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化等2肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)及腫瘤等,2019/12/11,79,3.膽汁淤積性黃疸,（2）發(fā)病機(jī)理膽道梗阻壓力升高膽管擴(kuò)張小膽管、毛細(xì)膽管破裂膽紅素反流入血黃疸（膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖）,2019/12/11,80,梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,81,3.膽汁淤積性黃疸,（3）臨床表現(xiàn)黃疸、尿色深、大便顏色變成陶土色、皮膚搔癢、心動(dòng)過(guò)緩（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高2）結(jié)合膽紅素升高3）糞膽素減少或消失4）尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿色深,2019/12/11,82,膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）,2019/12/11,83,溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,84,肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,85,梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝,2019/12/11,86,（一）STB、CB、UCB測(cè)定,參考值STB:3.4-17.1umol/LCB:0-6.8umol/LUCB:1.7-10.2umol/L（STB=CB+UCB）,2019/12/11,87,（一）STB、CB、UCB測(cè)定,臨床意義1.判斷有無(wú)黃疸及其程度：高膽紅素血癥:STB17.1umol/L17.1-34.2umol/L隱性黃疸STB34.2-171umol/L輕度黃疸171-342umol/L中度黃疸342umol/L重度黃疸,2019/12/11,88,（一）STB、CB、UCB測(cè)定,2、判斷黃疸類(lèi)型及推測(cè)可能的病因：溶血性：一般85.5umol/L肝細(xì)胞性：17.1-171umol/L梗阻性：不完全171-265umol/L完全性342umol/L,2019/12/11,89,（一）STB、CB、UCB測(cè)定,臨床意義判斷黃疸類(lèi)型：CB/STB正常：20%40%溶血性黃疸:UCB升高，CB/STB50%,2019/12/11,90,（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI),原理：CB溶于水,當(dāng)CB34umol/L(腎閾)，通過(guò)腎小球?yàn)V出隨尿排出-膽紅素尿。特點(diǎn):尿液深黃色參考值：正常為陰性，陽(yáng)性提示血中結(jié)合膽紅素增加。,2019/12/11,91,臨床意義肝細(xì)胞性黃疸(+)梗阻性黃疸(+)堿中毒(+)溶血性黃疸？,（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI),2019/12/11,92,參考值：陰性或弱陽(yáng)性臨床意義：URO:溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸URO:梗阻性黃疸/缺如,（三）尿內(nèi)尿膽原測(cè)定(URO),2019/12/11,93,CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人胰頭癌新生兒溶血癥病毒性肝炎,分析思考,？,2019/12/11,94,三種黃疸的鑒別診斷CBUCBCB/STBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰陰或弱陽(yáng)梗阻性明顯輕度0.5強(qiáng)陽(yáng)減少或無(wú)溶血性輕度明顯AST,ALT/AST1急性重癥肝炎：ALTAST,ALT/AST1STB,AST及ALT-膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)，見(jiàn)于重型肝炎，提示嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死,預(yù)后極差）。,臨床意義Clinicalsignificance,2019/12/11,106,慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST1,如AST升高ALT,ALT/AST1-慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期肝硬化AST,ALT升高逐漸下降,ALT&AST,2019/12/11,107,非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AST,ALT輕度升高,ALT/AST1膽汁郁積:AST,ALT輕度升高,伴ALP升高,ALT&AST,2019/12/11,108,ALT&AST,肝內(nèi)、外膽汁淤積：正?；蜉p度上升急性心肌梗塞68小時(shí)AST增高，1824小時(shí)達(dá)高峰，45天后恢復(fù)骨骼肌損害、肺梗塞、腎梗塞等可輕度升高,臨床意義Clinicalsignificance,2019/12/11,109,ALP,堿性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)參考值范圍：40-150U/L兒童500U/L,2019/12/11,110,ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、及胎盤(pán)中血清中ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時(shí)血中ALP升高,ALP,ALP,2019/12/11,111,生理性增加：妊娠中晚期生長(zhǎng)中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病:ALP-肝炎、肝硬化等:ALP-骨骼疾病,臨床意義Clinicalsignificance,ALP,2019/12/11,112,黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化,？,2019/12/11,113,黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化,注：增高；：較明顯增高；：明顯增高,2019/12/11,114,同工酶：具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。-ALP1（細(xì)胞膜組分與ALP2的復(fù)合物）-肝型ALP(ALP2)-骨型ALP(ALP3)-胎盤(pán)型ALP(ALP4)-小腸型ALP(ALP5)-ALP6（IgG與ALP2的復(fù)合物）,ALP同工酶,2019/12/11,115,正常人血清中以ALP2為主，占90%，少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP60%以上妊娠晚期ALP4增多，占總ALP40%65%O型及B型人群可有微量ALP5,ALP同工酶,2019/12/11,116,ALP同工酶,臨床意義Clinicalsignificance膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時(shí)，100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1ALP2。急性肝炎:ALP2，且ALP1ALP2。肝硬化:ALP5，但不出現(xiàn)ALP1。,2019/12/11,117,GGT,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Gammaglutamyltransferase(GGT)參考值范圍：50U/L,GGT,2019/12/11,118,GGT,2019/12/11,119,GGT,臨床意義Clinicalsignificance膽道阻塞性疾病：GGT-。肝癌：GGT-急性病毒性肝炎:GGT-，慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期:GGT-N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT-或，ALT和AST-N或。,2019/12/11,120,分析思考,？,2019/12/11,121,各型肝膽疾病時(shí)常用酶學(xué)指標(biāo)的變化概況,2019/12/11,122,血清單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常有MAO升高【正常參考值】1240KU/L（1240Uml）,.,2019/12/11,123,【異常結(jié)果分析】肝硬化時(shí)：80以上的患者有MAO升高是診斷肝硬化的重要指標(biāo)肝癌時(shí)：MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)：MAO也可升高,.,2019/12/11,124,脯氨酸羥化酶（PH）為膠原纖維合成酶在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織中的活性增強(qiáng),2019/12/11,125,臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、慢性中、重度肝炎時(shí)：脯氨酸羥化酶可明顯升高轉(zhuǎn)移性肝癌、急、輕型肝炎時(shí)：PH大多正常2.肝臟病變隨訪(fǎng)及預(yù)后判斷：PH活性進(jìn)行性增高提示肝細(xì)胞壞死和纖維化加重3.無(wú)特異性，其他組織器官的纖維化亦可升高,2019/12/11,126,III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）前膠原酶解產(chǎn)生III型膠原和III型前膠原氨基末端肽，而膠原是結(jié)締祖組織合成的主要成分因而PIIIP可用做肝臟纖維化的檢測(cè)指標(biāo),2019/12/11,127,病毒性肝炎標(biāo)志物檢查,肝炎病毒種類(lèi)HAV:RNA病毒,糞口傳播,預(yù)后較好HBV:DNA病毒,輸血,垂直,密切接觸傳播,預(yù)后相對(duì)差,慢性乙肝肝硬化肝癌HCV:RNA病毒,同上HDV:RNA病毒,同上HEV:RNA病毒,糞口傳播,預(yù)后較好,2019/12/11,128,HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgG,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,2019/12/11,129,(一)甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢查RNA病毒，糞口途徑傳播，多引起急性肝炎?？笻AV-IgM陽(yáng)性早期特異性指標(biāo)抗HAV-IgG陽(yáng)性提示既往感染HAVAg急性甲肝HAV-RNA診斷特異性,早期,2019/12/11,130,HAV-IgM+:陽(yáng)性率在發(fā)病后2周為100%持續(xù)2-3個(gè)月(低滴度),逐漸轉(zhuǎn)陰(12個(gè)月)是新近感染HAV的證據(jù)是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo),甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,2019/12/11,131,HAV-IgA+:是腸道黏膜分泌的局部抗體由糞便中檢測(cè)出陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于甲肝早期和急性期是甲肝早期診斷的指標(biāo)之一,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,2019/12/11,132,HAV-IgG+:出現(xiàn)晚,感染后3-12個(gè)月達(dá)高峰終身存在(低滴度)提示既往曾感染過(guò)甲肝,現(xiàn)已痊愈已獲得一定的免疫力,甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,2019/12/11,133,(二)乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測(cè)HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg，對(duì)應(yīng)的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。,2019/12/11,134,HBV:三大抗原抗體系統(tǒng)HBsAg:HBV病毒的外殼蛋白,正常-抗-HBs:保護(hù)性抗體,具中和作用,-HBeAg:HBV核心顆粒中的蛋白,-抗-HBe:非保護(hù)性抗體,-HBcAg:HBV的核心蛋白,-抗-HBc:非保護(hù)性抗體,-,乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,2019/12/11,135,1.HBsAg及抗-HBsHBsAg：是感染HBV的標(biāo)志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行抗-HBs：一般在發(fā)病后36個(gè)月出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。臨床上約有10%20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時(shí)存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致,2019/12/11,136,2.HBcAg及抗-HBc血液中測(cè)不到游離的HBcAg。抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo),主要有IgM和IgG兩型。抗-HBcIgM：最早的特異性抗體。抗-HBcIgG：在機(jī)體感染HBV后1個(gè)月左右開(kāi)始升高，能反映抗-HBc總抗體的情況。,2019/12/11,137,3.HBeAg及抗-HBeHBeAg陽(yáng)性：表示HBV在復(fù)制，傳染性強(qiáng)?？?HBe：多見(jiàn)于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人，是傳染性降低的一種表現(xiàn)?？?HBe并非保護(hù)性抗體，它不能抑制HBV的增殖。,2019/12/11,138,臨床意義HBsAg+:急,慢性乙肝,HBV攜帶者抗-HBs+:曾患乙肝,接種乙肝疫苗者HBeAg+:病毒復(fù)制,肝炎活動(dòng)期,傳染性強(qiáng)抗-HBe+:病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+:病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng),預(yù)后差抗-HBc+IgG+:表示即往感染IgM+:近期感染、復(fù)制、傳染,2019/12/11,139,血清學(xué)檢測(cè)的臨床意義,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義,急性或慢性感染(大三陽(yáng)),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三陽(yáng)),-,-,+,+,-,-,-,潛伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢復(fù)期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接種或曾經(jīng)感染過(guò),有免疫力,2019/12/11,140,HBV-DNA陽(yáng)性:HBV病毒血癥HBV病毒復(fù)制,具有傳染性敏感性高。,2019/12/11,141,(三)丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HCV為RNA病毒，主要通過(guò)輸血而感染，占輸血后肝炎的80%90%?？?HCVIgM陽(yáng)性：見(jiàn)于急性丙型肝炎患者?？?HCVIgG陽(yáng)性：表明已有HCV感染（現(xiàn)癥感染或既往感染），輸血后肝炎有80%-90%的患者抗-HCVIgG陽(yáng)性。HCVRNA陽(yáng)性：是HCV感染和復(fù)制的直接指標(biāo)。,2019/12/11,142,(四)丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HDV是必須借助HBV外殼才能復(fù)制的缺陷性RNA病毒。抗-HDVIgM丁型肝炎的早期診斷。抗-HDVIgG診斷丁型肝炎，可以持續(xù)多年。HDV-RNA特異性的確診丁型肝炎。,2019/12/11,143,(五)戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HEV是RNA病毒，通過(guò)糞口途徑傳播，主要引起急性肝炎?？?HEVIgM陽(yáng)性(持續(xù)23月)：是確診HEV感染較為可靠的指標(biāo),急性期感染。抗-HEVIgG陽(yáng)性(持續(xù)1年)：保護(hù)性抗體,近期感染。,2019/12/11,144,2）敏感性、特異性高,3）實(shí)驗(yàn)室條件允許,1）病情需要,2019/12/11,145,