1,頸肩痛和腰腿痛,2,3,頸肩痛和腰腿痛是骨科疾病中最常見的一組癥狀，可由多種疾病引起，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病程長，鑒別診斷及治療比較困難。,4,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)一般查體與神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的資料，結(jié)合有關(guān)實驗室檢查，加以分析而推斷出來的。一般分為定位和定性診斷兩方面。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路,5,由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當損傷累及不同部位時會出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能的障礙，會表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識，推斷其病灶部位的一種診斷過程。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路,6,定性診斷系確定病變的病理性質(zhì)和原因，即對疾病作出病理、病因診斷的過程。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路,7,第一節(jié)腰腿痛(BackandLegPain）,8,一、定義,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)的下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。,9,二、流行病學(xué),Nachemson80%的人一生中有過下腰痛瑞典的一項調(diào)查：輕體力勞動者：53重體力勞動者：64,10,三、解剖生理概要,1.下腰和腰骶段為負荷應(yīng)力集中的部位。2.脊柱的連接。3.椎間盤的組成和退變4.椎間盤壓力5.馬尾和神經(jīng)根,11,一個運動節(jié)段,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),椎間孔,兩個椎體,椎間盤,12,腰椎間盤,位于兩個相鄰終板之間是一個“水墊”（“waterpad”）和減震器能夠均勻地分布載荷由髓核和纖維環(huán)組成,13,髓核作為“運動中心”，其流動被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制,椎間盤的運動中心,14,纖維環(huán)及髓核,髓核柔軟的膠凍狀物質(zhì)，具有流體靜力特性,纖維環(huán)堅強的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，不同方向呈網(wǎng)狀包繞髓核,15,纖維環(huán)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),16,椎間盤在出生時含水分最多，隨年齡的增長而逐漸減少，在出生時約為88%，18歲時約80%，77歲時只有69%。,17,7歲,30歲,70歲,椎間盤含水量隨年齡遞減,18,正確和不正確的姿勢,19,20,疼痛性質(zhì)局部疼痛牽涉痛或感應(yīng)痛放射痛壓痛點,21,下腰痛的診斷,病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因疼痛：部位、性質(zhì)、放射痛、放射部位一般檢查特殊檢查影像學(xué)檢查X線片、CT、MRI化驗檢查,22,間歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,23,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,24,一般檢查,腰椎曲度、活動度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能,25,特殊檢查,直腿抬高試驗及加強試驗“4”字試驗骨盆擠壓分離試驗髖部過伸試驗,26,直腿抬高試驗,27,“4”字試驗,28,腰椎間盤突出癥lumbarintervertebraldischernition,29,一、定義,由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,30,LIDP是骨科的常見病和多見病，是腰腿痛的最常見病因。,31,二、病因,1.椎間盤的退變2.損傷3.遺傳因素4.妊娠,32,三、分型和病理,1.膨隆型2.突出型3.脫垂游離型4.Schmorl結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出型,33,正常間盤及病理間盤,34,根據(jù)腰椎間盤突出影像顯示特點將其分為五種類型,1、突出位于中線兩側(cè)，涉及雙側(cè)神經(jīng)根者為中央型（a）；2、位于中線的一側(cè)，偏內(nèi)側(cè)壓迫同側(cè)神經(jīng)根者為側(cè)突型（b）。3、偏外側(cè)壓迫同側(cè)神經(jīng)根者為椎間孔內(nèi)側(cè)型（c）；4、位于椎間孔內(nèi)者為椎間孔型（d）；5、位于椎間孔外側(cè)者為椎間孔外側(cè)型（e）。,35,四、臨床表現(xiàn),1.年齡性別2050歲，男：女46：12.椎間隙L4/5L5S13.癥狀腰痛（感應(yīng)痛）91%坐骨神經(jīng)痛（放射痛）97%馬尾神經(jīng)受壓的表現(xiàn)0.824.4%,36,體征,腰椎側(cè)凸腰部活動受限壓痛和骶棘肌痙攣直腿抬高試驗和加強試驗或股神經(jīng)牽拉試驗神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)感覺肌力反射,37,腰椎間盤突出癥與神經(jīng)根的關(guān)系,突出的椎間盤常是影響出下一個椎間孔的神經(jīng)根。L4-5椎間盤突出時多侵及L5神經(jīng)根。L5-S1椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根的起始段或S2神經(jīng)根的硬脊膜內(nèi)部分。L4-5，L5-S1椎間盤突出發(fā)病率9096,38,L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn),39,L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn),40,S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn),41,輔助檢查,X線平片X線造影CT和MRI電生理檢查,42,43,腰椎間盤突出癥脊髓造影,根袖中斷,根袖中斷,44,45,46,MRI,椎間盤信號減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓,47,五、鑒別診斷,（1）腰肌勞損和棘上韌帶和棘間韌帶損傷:好發(fā)于長期彎腰工作者。主要癥狀為腰部酸痛，勞累后加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)，但臥床過久后，又感腰部不適，稍事活動后好轉(zhuǎn)。有較固定的壓痛點。（2）第腰椎橫突綜合癥:第腰椎的橫突較長。主要癥狀為腰痛，少數(shù)可向下肢放射，第腰椎橫突處壓痛，無坐骨神經(jīng)癥狀。（3）椎弓根峽部不連和腰椎滑脫癥。（4）腰部結(jié)核和腫瘤腰脊椎結(jié)核或腫瘤可引起腰部疼痛。,48,（5）腰椎管狹窄癥:腰痛伴馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的癥狀，特別是間歇性跛行。鑒別主要靠造影、CT和MRI。（6）神經(jīng)根及馬尾腫瘤:神經(jīng)根及馬尾腫瘤癥狀呈進行加重，無椎間盤突出癥那樣因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要靠脊髓造影、MRI。與坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀疾病的鑒別（7）梨狀肌綜合癥:髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻時可誘發(fā)坐骨神經(jīng)放射痛。CT等有助于鑒別診斷。（8）盆腔疾病,五、鑒別診斷,49,常見腰痛壓痛點,50,六、治療-階梯治療,.非手術(shù)治療絕對臥床休息一般臥床46周。持續(xù)牽引，牽引重量一般為10Kg，牽引時間34周。理療和按摩糖皮質(zhì)激素硬膜外注射藥物治療，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑（妙納50mg每日三次）等可改善局部炎癥、水腫，神經(jīng)營養(yǎng)藥（彌可保500ug，每日三次）。,51,六、治療-階梯治療,2.介入治療經(jīng)皮間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光減壓術(shù)、經(jīng)皮射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)、臭氧溶核術(shù),52,六、治療-階梯治療,3.微創(chuàng)手術(shù)治療后路椎間盤鏡手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)等。,53,手術(shù)入路選擇,手術(shù)入路選擇,54,椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm工作長度190mm，注水及沖洗通道,55,鏡下看到突出髓核碎片,髓核或脫出組織,術(shù)中鏡下所見圖像,鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根,鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊,56,57,58,4.開放手術(shù)治療手術(shù)指征：1.有馬尾神經(jīng)受壓者；2.已確診腰突癥患者，經(jīng)嚴格保守治療6周無效者；3.嚴重的椎間盤突出，影響日常生活且有明顯神經(jīng)根受壓體征者；4.中年以上伴有腰椎管狹窄癥者。手術(shù)方法：分為小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)、間盤摘除固定融合術(shù)。,59,60,典型病例,患者，男性，55歲。左大腿疼痛4個月，加重半個月。查體：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺減退，股四頭肌肌力減退，膝腱反射未引出，股神經(jīng)牽拉試驗陽性。,61,62,63,64,頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。,第二節(jié)頸肩痛,65,頸椎的解剖特點,頸椎的特點（寰椎、樞椎、橫突孔、Luschka關(guān)節(jié)）。頸椎連接的特點（5個關(guān)節(jié)、后縱韌帶、項韌帶）。與頸椎有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸膨大、頸叢、臂叢、交感神經(jīng)頸椎的活動度大,頸交感神經(jīng)示意圖,66,頸椎病CervicalSpondylosis,67,一、定義,由于頸椎間盤退行性變、及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致的脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。,68,50歲以上男女C5-6C4-5C6-7,69,二、病因,1.椎間盤的退變是頸椎病的最基本的原因2.損傷3.先天性椎管狹窄,70,三、類型和臨床表現(xiàn),1.神經(jīng)根型頸椎病2.脊髓型頸椎病3.交感神經(jīng)型頸椎病4.椎動脈型頸椎病5.復(fù)合型頸椎病,71,我國現(xiàn)行頸椎病分型法,頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病交感型頸椎病其他型頸椎病,72,73,神經(jīng)根型頸椎病,發(fā)病率最高，占頸椎病的5060致病原因為：椎間盤向側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突增生,74,主要癥狀和體征,頸肩痛，短期加重，上肢放射痛頸部肌肉痙攣，頭偏向患側(cè)，肩上聳上臂肌肉壓痛神經(jīng)支配的相應(yīng)皮節(jié)麻木、感覺過敏等神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉的肌力下降，可有肌肉萎縮上肢牽拉試驗(Eatontest)和壓頭試驗(Spurlingtest)陽性X線片增生，CT或MRI可見間盤突出及神經(jīng)根受壓。,75,76,頸4、5壓迫,突出部位C4-5受壓部位C5感覺上臂外側(cè)（腋神經(jīng)）運動三角肌肱二頭肌反射肱二頭肌腱反射疼痛放射途徑肩胛骨內(nèi)側(cè)緣-肩上臂外側(cè)-可至前臂壓痛部位C4-5棘突岡上肌,77,頸5、6壓迫,突出部位C5-6受壓部位C6感覺前臂外側(cè)及拇指、示指(肌皮神經(jīng))及中指的一半感覺障礙。運動橈側(cè)伸腕肌肱二頭肌反射肱橈肌腱反射疼痛放射途徑頸部-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩部-前胸壁肩部-上臂外側(cè)-前臂背側(cè),78,頸6、7壓迫,突出部位C6-7受壓部位C7感覺中指運動肱三頭肌腕伸肌指伸肌反射肱三頭肌腱反射疼痛放射途徑頸部-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩部-前胸壁肩部-上臂外側(cè)-前臂背側(cè),79,頸7、胸1壓迫,突出部位C7-T1受壓部位C8感覺小指及無名指和前臂內(nèi)側(cè)皮膚（前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）運動掌內(nèi)固有小肌指深屈肌疼痛放射途徑頸部-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩部-前胸壁肩部-上臂內(nèi)側(cè)-前臂內(nèi)側(cè),80,脊髓型頸椎病,占頸椎病的1015致病原因：向后突出的髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶、鈣化的后縱韌帶好發(fā)于頸4/5或頸5/6,81,脊髓型頸椎病cervicalspondyloticmyelopathy由于頸椎管的前后經(jīng)較橫徑窄，而且頸髓在此膨大。如發(fā)生頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚等即可壓迫頸脊髓，而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。如患者有發(fā)育性椎管狹窄，更易發(fā)生此癥。好發(fā)于4060歲。,82,(1)手足無力，下肢發(fā)緊，行走不便。手握力差，持物易墜落，四肢發(fā)麻，腳落地似有踩棉花感。(2)四肢腱反射亢進，肌張力增高。(3)Hoffmann征和Babinski征陽性；嚴重時出現(xiàn)四肢感覺減退；肌力下降。(4)線平片顯示椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生，特別是椎體后緣增生明顯。脊髓造影可見脊髓受壓。CT及MRI明確診斷。,83,椎動脈型頸椎病,橫突孔狹窄、上下關(guān)節(jié)突明顯增大壓迫刺激椎動脈、頸椎不穩(wěn)刺激椎動脈眩暈頭部活動時加重頭痛視物障礙猝倒,84,交感神經(jīng)型頸椎病,具體機制不明，診斷困難交感神經(jīng)興奮的癥狀頭痛、頭暈、嘔吐，轉(zhuǎn)頭時明顯視物模糊，視力下降，瞳孔變大血壓升高、心律不齊、心前區(qū)痛出汗異常交感神經(jīng)抑制的表現(xiàn)頭暈、眼花、流淚、心動過緩、血壓下降及胃腸脹氣等,85,四、輔助檢查,X線片示：生理前凸消失、椎間隙狹窄、椎體前緣和后緣骨質(zhì)增生、構(gòu)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄CT和MRI：椎間盤突出、椎管和神經(jīng)根管狹窄、脊神經(jīng)受壓,86,五、診斷和鑒別診斷,87,1.神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷,肩周炎和腕管綜合征正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木胸廓出口綜合征缺血涼白營養(yǎng)不良頸神經(jīng)根腫瘤,腕管綜合征,胸廓出口綜合征,88,2.脊髓型頸椎病的鑒別診斷,骨折、脫位、腫瘤、結(jié)核等引起的脊髓壓迫后縱韌帶骨化癥(OPLL)肌萎縮型側(cè)索硬化,對稱性發(fā)病、感覺正常、無神經(jīng)根性疼痛,89,3.椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷,能引起眩暈的疾病美尼爾氏綜合征征：與情緒有關(guān)、前庭功能減退、發(fā)作時由水平性眼震、神經(jīng)系統(tǒng)無異常氨基糖甙類抗生素所致的前庭功能損害眼源性眩暈神經(jīng)官能癥冠狀動脈供血不足鎖骨下動脈缺血綜合癥,90,六、治療,91,1.非手術(shù)治療,牽引頸托和圍領(lǐng)理療推拿和按摩藥物治療、臭氧注射治療自我保健,92,治療,枕頜帶牽引適用于脊髓型以外的各型頸椎病。主要作用是制動、減除頸肌痙攣、增大椎間隙、緩減頸椎間盤內(nèi)部壓力，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫和對椎動脈的刺激。頸托和頸圍主要用以限制頸椎過度活動，而病人行動不受影響。適用于各型頸椎病。,93,2.手術(shù)治療,手術(shù)指征：