控制性降壓,控制性降壓：采用各種方法和藥物使血管擴(kuò)張主動降低手術(shù)區(qū)血管內(nèi)壓，以使手術(shù)出血減少。,理想的控制性降壓藥物的要求：給藥方便、藥效確切、起效與恢復(fù)快、無毒性作用或快速耐受性、無反射性心動過速或高血壓反跳。目前所有采用的藥物均不能完全達(dá)到上述要求。因此，近年來控制性降壓采用復(fù)合的方法，采用不同的方式與藥物配合使用，揚(yáng)長避短，使臨床控制性降壓更方便，靈活而且安全。,控制性降壓雖有不少優(yōu)點(diǎn)，但這種方法違背生理原則，阻礙機(jī)體內(nèi)在反饋調(diào)節(jié)的一面，因此，除要具備熟練的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論知識，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,控制性降壓的理論基礎(chǔ),維持血壓的主要因素是心排血量，周圍血管總阻力，循環(huán)血容量，血管彈性和血液粘度等。,正常時，人體總血容量的20%在動脈系，10%分布于微循環(huán)，70%分布于靜脈系，靜脈系可稱作容量血管系統(tǒng)，靜脈系統(tǒng)貯存血液增多心排血量減少動脈壓因此而降低。因此，調(diào)節(jié)靜脈回心血量是控制性降壓的主要輔助措施。但心排血量與心率有關(guān)，心率增快，心排量增加，血壓難控制，另外血壓下降反射性地引起心跳增快，所以控制心率也成為控制性降壓的主要措施。,控制性降壓對各種主要器官影響,1、腦腦組織代謝率高，血流量占心排血量的13%；腦組織的耗氧量高，占全身耗氧量15%-20%；神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的敏感性極高。因此，控制降壓最大顧慮之一是腦血供不足和腦缺氧所造成的危害。降壓時腦血流灌注是否適當(dāng)，臨床上可依據(jù)病人的意識水平，頸內(nèi)靜脈血氧分壓或血氧飽和度，腦電圖以及術(shù)前腦機(jī)能等方面的變化來判斷。對于顱內(nèi)占位性病變，腦發(fā)生區(qū)域性血流改變以及腦外傷時，均可引起顱內(nèi)壓升高，此類病人一旦血壓下降，腦缺氧更嚴(yán)重，應(yīng)先采用降低顱內(nèi)壓措施，再行控制性降壓。paco2是腦血流自動調(diào)節(jié)最主要的因素，在施行控制性降壓時，應(yīng)盡量保持paco2接近正常。,2、心臟控制性降壓對心臟的影響不及腦顯著，動脈壓降低，冠狀動脈有自動調(diào)節(jié)能力，另一方面血壓下降，降低心肌氧耗。但心肌代謝是個有氧代謝的過程，所以為維持心肌血流，應(yīng)避免低碳酸血癥。注意：血壓下降反射性引起心率過速，氧供減少，氧耗增加，對冠狀動脈有病變的病人容易發(fā)生意外?？刂菩越祲簳r會出現(xiàn)各種心電圖變化，一般與血壓下降過速有關(guān)，與降壓程度或所用藥物關(guān)系較小，但均是可逆的。,（三）肝腦血流量減少，但對肝功能基本正常的肝病病人，只要降壓控制得當(dāng)不致引起嚴(yán)重的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害。,（四）腎降壓時，腎血流有相當(dāng)程度的自動調(diào)節(jié)性。收縮壓在80mmhg以上對腎血流無影響，70mmhg以下時，腎小球?yàn)V過率均不能維持，泌尿功能可能暫停，但尚無腎損害。但對于腎病病人應(yīng)謹(jǐn)慎。,（五）肺降壓過程中因肺血管擴(kuò)張，肺動脈壓降低，引起肺內(nèi)的血液重新分布，可出現(xiàn)肺泡通氣與血流比例失調(diào)。應(yīng)選用對肺血管張力反應(yīng)輕微的藥物；并盡量減少該藥物的用量，同時，適當(dāng)增加病人的潮氣量和吸入氧濃度，以保持血氧飽和度和血液ph無顯著改變。,控制性降壓的適應(yīng)證與禁忌證,（一）適應(yīng)證1、心血管手術(shù)如主動脈瘤和動脈導(dǎo)管未閉等手術(shù)，降壓可使主動脈張力降低，便于手術(shù)操作，增加安全性。2、神經(jīng)外科手術(shù)如顱內(nèi)血管瘤、動脈瘤、腦血管畸形、腦膜血管瘤以及顱后窩、垂體、下丘腦等深部顱內(nèi)手術(shù)，降壓可使手術(shù)區(qū)出血減少。3、血供豐富組織和器管的手術(shù)，止血有困難的區(qū)域，降壓有助于手術(shù)中控制出血量。4、精細(xì)的中耳手術(shù)或顯微外科手術(shù)，降壓可提供清晰的手術(shù)野。5、大量輸血有困難，病人不愿或須限制輸血量。6、控制麻醉期間的血壓過度升高，以及由此而引起的急性左心功能不全和肺水腫。,（二）禁忌癥1、器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重高血壓、動脈硬化、腦血管病變、嚴(yán)重肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人。2、全身情況：顯著貧血、體克、低血容量或嚴(yán)重呼吸功能不全的病人。3、技術(shù)方向：麻醉醫(yī)師不熟悉控制性降壓基本理論和技術(shù)。,控制性降壓方法,一、常用控制性降壓藥：,（一）吸入麻醉藥氟烷和安氟醚單獨(dú)使用較長時間會產(chǎn)生心肌抑制作用，故應(yīng)與其它降壓藥并用。異氟醚可擴(kuò)張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，對心肌抑制作用較小，吸入濃度在1.42.3mac時對腦有保護(hù)作用（主要與降低腦組織的氧耗有關(guān)），能更好地維持腦組織氧供需平衡。,（二）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六甲溴銨和樟磺口米芬，后者較常用。,（三）血管擴(kuò)張藥：是目前常用的降壓藥。1、硝普鈉：硝普鈉直接擴(kuò)張動脈血管引起動脈壓迅速下降，是目前作用最強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑。其作用機(jī)制是通過釋放一氧化氮（no）自由基，通過一些中介酶，直接作用于血管平滑肌，引起血管舒張。硝普鈉起效快，靜脈輸入30s就開始產(chǎn)生作用；作用時間短，血管內(nèi)生物半衰期2min，可控性好，且不降低心排出量，常用于控制性降壓。,臨床作用特點(diǎn)：（1）總外周血管阻力降低，使平均動脈壓力下降；（2）心排出量保持基本不變；（3）心肌耗氧量降低；（4）肺內(nèi)分流增加，通氣血流比例失調(diào)；（5）降壓初期，顱內(nèi)血管舒張，顱內(nèi)壓增高，1020分鐘后顱內(nèi)壓恢復(fù)正?；蚪档?。,（6）對血管外平滑肌無作用；（7）起效快，作用時間短，血管內(nèi)生物半衰期2min，可控性好。（8）過量使用易導(dǎo)致氰化物中毒，臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒；（9）會導(dǎo)致出血時間延長，用量越大，抑制血小板聚集越明顯。,應(yīng)用注意事項(xiàng)：硝普鈉必須在使用前臨時配制，配制好的溶液避光保存，保留或使用5h以上需更換重新配制使用。如由淺棕色變成暗棕色或藍(lán)色時不宜使用。靜脈滴注硝普鈉必須單獨(dú)使用一條通道；控制性降壓中硝普鈉的實(shí)際用量在病人之間有較大的個體差異，年輕體壯的病人對藥物有較大的耐受性，需要較大的劑量；年老虛弱的病人對硝普鈉十分敏感，僅用很小的量進(jìn)行控制性降壓。高血壓病人也特別敏感，常出現(xiàn)快速、嚴(yán)重的低血壓；,過量的處理硝普鈉中毒癥狀：肌顫，肌抽動；呼吸費(fèi)力，困難，呼出氣有苦杏仁味；肌肉發(fā)僵；嘔吐；驚厥，嚴(yán)重可致命。中毒處理：停用硝普鈉，減淺麻醉；同時吸入純氧，加快輸液；及時糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒；因毒性的產(chǎn)生很大程度上決定于是否可獲得硫的供體，在血漿中硫化硫酸鹽是硫的供體，與游離氰化合物結(jié)合后形成硫氰化合物從腎臟排除，所以使用硫代硫酸鈉中和解毒是有效手段，治療用量150mg/kg。,應(yīng)用方法:靜脈滴注0.01%溶液，開始時按0.58ug/kgmin（平均3ug/kgmin速度滴注，經(jīng)23分鐘血壓慢慢下降，降壓速度與滴注速度成正比，調(diào)整滴速一般于46分鐘使血壓降到預(yù)期水平。維持量不超過8ug/kgmin,3小時內(nèi)用量不超過1.0kg。停藥后110分鐘血壓即回升。反跳性血壓升高對于腦動脈瘤術(shù)中降壓有一定危險性。,2、硝酸甘油：亞硝酸類藥物直接松弛血管平滑肌，減輕心臟前負(fù)荷，不產(chǎn)生明顯的毒性產(chǎn)物，無反跳性高血壓是優(yōu)于硝普鈉之處。但降壓效果個體差異太大，對部分病人降壓效果不理想。,臨床作用特點(diǎn)：直接擴(kuò)張動脈阻力血管及靜脈容量血管，以擴(kuò)張靜脈容量血管為主，使回心血量下降，平均動脈壓降低；血壓下降的同時引起反射性心動過速；心絞痛、心肌梗死病人及心功能不全病人，用藥后心功能增強(qiáng)，心排出量增加，但平均動脈壓的下降有使心肌灌注下降的危險；,作用迅速短暫，靜脈給藥3min起效，血漿半衰期2min，停藥后5-10min血壓復(fù)原；低血壓初始顱內(nèi)血管擴(kuò)張可造成顱內(nèi)壓升高，血壓下降后顱內(nèi)壓又恢復(fù)至正常或略低；可能產(chǎn)生耐藥性；會導(dǎo)致出血時間延長，硝酸甘油造成出血時間延長的原因是使靜脈擴(kuò)張、血管斷端缺乏收縮所致。,應(yīng)用方法:0.01%藥液滴注。開始速率1ug/kgmin，調(diào)節(jié)滴速達(dá)ug/kgmin就能使血壓降壓到預(yù)期水平，停藥后血壓回升較硝普鈉慢，平均需分鐘（分鐘）。,、受體阻斷藥及鈣拮抗藥更多地作為控制性低血壓的輔助藥。受體阻滯藥：普萘洛爾：腎上腺素受體阻斷藥，一般應(yīng)在心動過速發(fā)生前使用，一般最大劑量ug/kg.艾司洛爾：1受體阻選擇性阻斷藥，起效快，作用時間短，具有高選擇性，半衰期為分鐘。負(fù)荷量為750ug/kg.維持50-100ug/kgmin,最大劑量可達(dá)300ug/kgmin。,鈣拮抗藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼卡地平等。鈣拮抗藥的特點(diǎn)：降低體循環(huán)血管阻力，同時使心排血量增加；使冠脈擴(kuò)張、心肌供氧改善，降低心臟后負(fù)荷；不降低腎功能；擴(kuò)張腦血管，使icp增高。,二、控制性降壓的操作與管理,（一）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用藥，術(shù)前了解病人各器官功能；了解術(shù)前血壓水平。,（二）降壓方法選擇及麻醉要求：多采用氣管內(nèi)全麻或硬膜外阻滯下并用血管擴(kuò)張藥或神經(jīng)阻滯劑的方法?？刂菩越祲嚎赏ㄟ^降低心排出量達(dá)到，也可通過全身血管擴(kuò)張來進(jìn)行，維持足夠的心排出量保證滿意的組織血流灌注是關(guān)鍵，所以應(yīng)采用血管擴(kuò)張的方法，避免抑制心肌功能和心排出量降低。維持穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，全身麻醉要求達(dá)到一定深度；硬膜外阻滯必須完善，并有適當(dāng)?shù)淖铚秶?（三）失血量：要盡量精確估計，及時作適量補(bǔ)充，嚴(yán)禁在控制性降壓時發(fā)生低血容量。監(jiān)測尿量。,（四）降壓程度：不能單純以血壓下降的數(shù)值或手術(shù)野不出血作為控制性降壓的目標(biāo)，應(yīng)按照病員的具體情況，結(jié)合手術(shù)的具體要求，并參考心電圖、心率、脈壓，動脈血氧飽和度和中心靜脈壓等指標(biāo)作全面恒量。一般應(yīng)以血壓降低不超過原水平的30%40%，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低10mmhg范圍之內(nèi)。在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平，并注意防止降壓速度過快，以使機(jī)體有一個調(diào)節(jié)適應(yīng)過程。,（五）調(diào)節(jié)體位體位改變或抬高肢體時，較心臟水平垂直升高1.3cm，則升高部位的血壓將降低1mmhg。在控制性降壓時應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其它部位，但顱后窩手術(shù)如果采取坐位，降壓必須謹(jǐn)慎提防同體位導(dǎo)致腦缺血意外。,（六）通氣與氧合供氧必須充分，確保潮氣量和分鐘通氣量略大于正常，保持paco2在正常范圍。,（七）降壓誘導(dǎo)及復(fù)壓（1）降壓的誘導(dǎo)：緩慢誘導(dǎo)，使腦，冠脈及腎血管有一定的適應(yīng)過程，達(dá)到一定舒張，以維持足夠血液灌流，控制性低血壓的很多并發(fā)癥都與降壓太快有關(guān)。一般認(rèn)為動脈壓降低的速率應(yīng)10mmg/min。（2）復(fù)壓：一旦主要手術(shù)步驟結(jié)束，即應(yīng)停止降壓，緩慢恢復(fù)血壓，使血壓在1020分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)至原水平。并徹底止血后再縫合切口，以避免術(shù)后繼發(fā)出血。,（八）監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳、血?dú)?，脈搏氧飽和度、尿量、中心靜脈壓、血電解質(zhì)、血細(xì)胞比容。呼氣末二氧化碳與paco2對照（tco2和paco2）,應(yīng)用硝酸普鈉及硝酸甘油都會導(dǎo)致出血時間延長。,（九）術(shù)后護(hù)理：搬動病人要輕，持續(xù)監(jiān)測至各生命體征穩(wěn)定，保持呼吸道通暢、吸氧。,（十）控制性降壓與血液稀釋聯(lián)合作用控制性降壓與血液稀釋均是減少手術(shù)出血的有效方法，兩技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可取長補(bǔ)短?？刂菩缘脱獕簳r，血管擴(kuò)張，血流量不變的情況下，血流速度會減慢，增加微血管栓塞的機(jī)會；而血液稀釋可改善血流動力學(xué)，使血流粘滯度減少，血流速度增快，微循環(huán)得到改善。另一方面，血流稀釋使血漿膠體滲透壓降低，有組織間液增多的傾向；而控制性降低血壓可使血管內(nèi)壓降低，起著平衡組織液生成濾過的作用，克服單純血液稀釋時組織間液增多的特點(diǎn)。,臨床上已證實(shí)控制性降壓與血液稀釋聯(lián)合應(yīng)用比應(yīng)用單一技術(shù)更減少出血量。單純使用控制性降壓，可使血液丟失降低50%，當(dāng)兩技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時血液丟失可減少80%。二者合用安全性降低，h應(yīng)大于l,hct不應(yīng)低于,控制性降壓的并發(fā)癥,降壓超越生理代償限度，降壓藥逾量。腦栓塞和腦缺氧。冠狀動脈供血不足，栓塞，心力衰竭，心跳驟停。腎功能不全，少尿、無尿。血管栓塞。呼吸功能障礙。反應(yīng)性出血。持續(xù)性低血壓和蘇醒延遲等。,控制性降壓并發(fā)癥的預(yù)防和處理,1、術(shù)前仔細(xì)檢查病人，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2、控制性降壓期間組織灌注壓降低，血流減緩，血栓形成的機(jī)會增加，容易引起不同器官組織的并發(fā)癥，控制性降壓前應(yīng)用小劑量肝素，術(shù)中注意補(bǔ)液輸血比例，可降低血栓形成的可能。3、必須使用全面的監(jiān)測，保持靜脈輸液通暢，精確估計失血量，防