2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 中國(guó)帕金森病治療指南 （第二版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 中國(guó)指南的歷史背景 中國(guó)指南與 EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 帕金森病及中國(guó)指南歷史 金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元 1156 1228年）所著的 儒門親事 中報(bào)道一例帕金森病患者。 1817年 James Parkinson 報(bào)道 6例并命名為 “ shaking palsy ” -震顫麻痹，距今已經(jīng) 192年 1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出原發(fā)性帕金森病治療建議 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在 2006年制定了首部中國(guó)帕金森病治療指南 帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于 2009年完成修改與補(bǔ)充， 中國(guó)帕金森病治療指南（第二版） 發(fā)表在 2009年 5月的 中華神經(jīng)科雜志 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 中國(guó)指南的歷史背景 中國(guó)指南與 EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 帕金森病的分期（中國(guó) PD指南） 0期 無(wú)癥狀 1期 單側(cè)受累 1.5期單側(cè)軀干受累 2期 雙側(cè)受累，無(wú)平衡障礙 2.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù) 3期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢(shì)不穩(wěn)，獨(dú)立生活 4期 嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立 5期 無(wú)幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床 早期 中期 晚期 Hoehn和 Yahr分期 -平均病程 1期： 3年 2期： 6年 3期： 7年 4期： 9年 5期： 14年 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與 EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 治療原則 綜合治療 綜合治療 藥物治療 手術(shù)治療 康復(fù)治療 心理治療及護(hù)理 主要手段 補(bǔ)充手段 無(wú)論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 深部電刺激（ DBS） 手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。 對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。 但對(duì)軀體性中軸癥狀，如：姿勢(shì)步態(tài)異常、平衡障礙無(wú)明顯療效。 對(duì)患者要求：手術(shù)前患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)、年齡、病程 費(fèi)用較高：手術(shù) 20萬(wàn)，電池 5萬(wàn) /7年 風(fēng)險(xiǎn)性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部 (GPi)、丘腦腹中間核 (VIM)、 丘腦底核 (STN) 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 治療原則 用藥原則 用藥原則 : 目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量 堅(jiān)持劑量滴定，最小劑量、最佳效果 個(gè)體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等） 盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥 撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會(huì)導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥） 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與 EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 藥物治療策略 多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少 神經(jīng)保護(hù)等 外源性補(bǔ)充 內(nèi)源性增多 外源性受體激動(dòng)劑 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 可能的神經(jīng)保護(hù)藥物 多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索 單胺氧化酶 B型抑制劑司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭 大劑量輔酶 Q10 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 帕金森病治療的常用藥物 藥物 /分類 名稱 作用機(jī)制 左旋多巴 美多巴；息寧 轉(zhuǎn)化為多巴胺 多巴胺受體激動(dòng)劑 溴隱亭；協(xié)良行； 泰舒達(dá) ；克瑞帕； 普拉克索（森福羅） ；羅匹尼羅 結(jié)合并激動(dòng)多巴胺受體 兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ COMT-I） 恩他卡朋（ Comtan珂丹） 通過(guò)阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度 單胺氧化酶抑制劑（ MAO-I） 司來(lái)吉蘭 阻止多巴胺的降解 金剛烷胺 金剛烷胺 促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿 抗膽堿能 安坦 阻斷乙酰膽堿的作用 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 抗膽堿能藥 主要有苯海索 用法： 1-2mg， 3次 /天 主要適用于：有震顫的患者，無(wú)震顫的患者一般不用 禁忌癥：尤其老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 金剛烷胺 金剛烷胺 用法： 50-100mg， 2-3次 /天，末次應(yīng)在下午 4時(shí)前服用。 主要適用于：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有效改善作用，對(duì)伴異動(dòng)癥患者可能有幫助。 禁忌癥：腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 復(fù)方多巴胺制劑 美多巴；息寧 美多巴：左旋多巴和芐絲肼 息 寧 ：左旋多巴和卡比多巴的控釋片 初始劑量： 62.5-125mg,2-3次 /天，根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用時(shí)的適宜劑量維持治療，餐前 1小時(shí)或餐后 1.5小時(shí)服藥。 禁忌癥：消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用 缺點(diǎn)： 3-5年蜜月期后易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 對(duì)精神狀態(tài)改變、步態(tài)障礙、姿位不穩(wěn)等療效不佳 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 并發(fā)癥 描述 異動(dòng)癥 異常的、自發(fā)運(yùn)動(dòng)，如：顫搐、點(diǎn)頭、急跳等，被認(rèn)為與紋狀體多巴胺過(guò)多有關(guān) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng) 開(kāi) -關(guān)現(xiàn)象 疾病癥狀無(wú)法得到平穩(wěn)地控制，患者運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)明顯： “開(kāi)”時(shí)，左旋多巴能良好控制帕金森病癥狀 “關(guān)”時(shí)，帕金森病癥狀很難控制，患者可能出現(xiàn)“凍結(jié)”、異常不自主運(yùn)動(dòng)、異動(dòng)等。 劑末現(xiàn)象 一定劑量的左旋多巴療效維持時(shí)間縮短： 服用一定劑量的左旋多巴，患者無(wú)法得到 4個(gè)小時(shí)的良好控制，通常有效期僅為 3小時(shí)或更短。 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 多巴胺受體激動(dòng)劑 目前大多推崇非麥角類 DR激動(dòng)劑為首選藥物，尤其用于年輕患者病和初期。因?yàn)檫@類 長(zhǎng)半衰期制劑 能夠避免對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生脈沖樣刺激，從而減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。 激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。 非麥角類受體激動(dòng)劑： 普拉克索，羅匹尼羅，吡貝地爾，羅替戈汀，阿樸嗎啡 麥角類受體激動(dòng)劑： 溴隱亭，培高利特，二氫麥角隱亭，卡麥角林，麥角乙脲 普拉克索是選擇性多巴胺 D2/D3 受體激動(dòng)劑 與 PD伴發(fā)的抑郁高度相關(guān) 受 體 羅匹尼羅 普拉克索 培高利特 溴隱亭 多巴胺 D1 無(wú) 無(wú) 中低 拮抗 多巴胺 D2 中度 中度 高度 中低 多巴胺 D3 中度 高度 中度 中低 腎上腺素 1 無(wú) 無(wú) 低度 高度 腎上腺素 2 無(wú) 低度 高度 高度 腎上腺素 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 5-HT1 和 5-HT2 無(wú) 無(wú) 中度 中度 多巴胺受體激動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 羅匹尼羅 普拉克索 二氫麥角隱亭 培高利特 溴隱亭 絕對(duì)生物利用度 (%) 55 90 2 65歲 有 智能減退 首選 復(fù)方左旋多巴 加用 DAs 加用 MAO-B COMT抑制劑 目前大多推崇非麥角類 DAs為首選藥物，尤其用于年輕患者病程初期。 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 中期帕金森病患者的治療 癥狀改善 不明顯 DAs MAO-B 金剛烷胺 抗膽堿藥物 添加左旋多巴 低劑量 復(fù)方左旋多巴 癥狀改善 不明顯 增加左旋多巴劑量 添加 DAs 添加 MAO-B 添加金剛烷胺 添加 COMT 早期用藥 中期用藥 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 晚期帕金森病患者的治療 晚期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療困難。 應(yīng)該在治療初期就考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果。 2006EFNS帕金森病指南：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用普拉克索同樣可以 有效控制早期 PD患者的癥狀，且運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率低于左旋多巴 （ A級(jí)證據(jù)） 2006EFNS帕金森病指南：年輕的帕金森病人更容易發(fā)生左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，起始治療推薦單獨(dú)應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑（良好的臨床經(jīng)驗(yàn)） 一方面要力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 非運(yùn)動(dòng)癥狀 運(yùn)動(dòng)癥狀 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 劑末現(xiàn)象和開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 餐前 1h或餐后 1.5h服藥 調(diào)整蛋白飲食 標(biāo)準(zhǔn)片換為控釋片 總量不變，減少單劑量，增加次數(shù) 增加總量，單劑量不變，增加次數(shù) 劑末現(xiàn)象 長(zhǎng)半衰期 DAs（ B級(jí)證據(jù)） 如普拉克索、羅匹尼羅 COMT MAO-B STN-DBS 復(fù)方左旋多巴 開(kāi)關(guān)現(xiàn)象 口服 DAs或微泵持續(xù)輸 DAs 微泵持續(xù)輸注 左旋多巴甲酯（乙酯） 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 異動(dòng)癥 （劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙） 同時(shí)加用 DAs 或 COMT 劑峰異動(dòng)癥 減少左旋多巴劑量 加用金剛烷胺 控釋片改標(biāo)準(zhǔn)片 減少每次 左旋多巴劑量 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 異動(dòng)癥 （劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙） 雙相異動(dòng)癥 長(zhǎng)半衰期的 DAs或 COMT 微泵持續(xù)輸注 DAs 或左旋多巴甲酯（乙酯） 腺苷 A2A受體拮抗劑 控釋片改為標(biāo)準(zhǔn)片 水溶片 (劑初異動(dòng)癥） (劑初和劑末異動(dòng)癥） (異動(dòng)癥、癥狀波動(dòng)） 臨床實(shí)驗(yàn)階段 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 異動(dòng)癥 （劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙） 晨起肌張力障礙： 睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋片 睡前服用 長(zhǎng)效的多巴胺受體激動(dòng)劑 起床前服用左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片 開(kāi)期肌張力障礙治療同劑峰異動(dòng)癥。 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 姿勢(shì)步態(tài)障礙治療 摔跤的最常見(jiàn)原因，易在轉(zhuǎn)換體位時(shí)發(fā)生 缺乏有效措施治療。 物理方法：主動(dòng)調(diào)整重心、踏步行走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)、拍拍子行走、跨越物體行走（真實(shí)或假想的物體）可能有益 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 精神障礙 : 首先考慮依次逐漸減量或依次停藥 認(rèn)知障礙和癡呆 石杉?jí)A甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏 幻覺(jué)和譫妄 氯氮平、喹硫平 抑郁 抗抑郁藥物： SSRI、 SNRI 指南中明確指出： DAs，尤其是普拉克索，既改善運(yùn)動(dòng)癥狀，又改善抑郁 易激惹狀態(tài) 勞拉西泮和地西泮 DAs MAO-B 金剛烷胺 抗膽堿能藥物 左旋多巴 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 自主神經(jīng)功能障礙 便秘：多喝水，高纖維的食物，?？鼓憠A藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番瀉葉 尿急、尿頻、急迫性尿失禁：應(yīng)用外周抗膽堿藥物，奧昔布寧，溴胺丙太林，莨菪堿 尿潴留：清潔導(dǎo)尿。前列腺增生引起，可手術(shù)治療。逼尿肌無(wú)力：膽堿能藥物（可以加重 PD癥狀） 體位性低血壓：增加鹽和水的攝入，睡眠時(shí)抬高頭位，可以穿彈力褲，不要快速?gòu)呐P位起來(lái)； -腎上腺素能激動(dòng)劑米多君 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 睡眠障礙 主要包括失眠 (insomnia)、 不寧腿綜合征 (RLS)、 周期性肢動(dòng)癥 (PLMS) 失眠 夜間的 PD 癥狀 左旋多巴控釋片 DAs COMT 夜間的異動(dòng)癥 睡前抗 PD 藥物減量 司來(lái)吉蘭改為 早、中服用 金剛烷胺改為 下午 4點(diǎn)前服用 服用司來(lái)吉蘭 服用金剛烷胺 RLS/PLMS 入睡前 2小時(shí)服用 DAs 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 主要內(nèi)容 帕金森病及中國(guó)指南的發(fā)展歷史背景 中國(guó)指南與 EFNS指南的差異（疾病分期） PD的治療原則 帕金森病的藥物治療有哪些常用藥物，如何使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治療 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析 2009-10-10 僅做培訓(xùn)使用 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析（一） 指南中指出“以最小劑量達(dá)到滿意效果”，森福羅要用到 0.5mgTid？ （最小劑量原則，可持續(xù)原則） 1、觀念背景： 老一輩專家， 70-80年代，缺醫(yī)少藥的時(shí)代 2、醫(yī)生的真生顧慮