2020 2 23 1 全科醫(yī)師基本技能操作 北京宣武醫(yī)院內(nèi)科蔡素筠 2020 2 23 2 第一章一般檢查 1 體溫 正常體溫 37 腋下 生理情況下可略升高 如運(yùn)動(dòng) 飯后 排卵期 妊娠期病理情況下體溫升高稱為發(fā)熱發(fā)熱分 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱 2020 2 23 3 2 脈搏 正常 60 100次 分 脈律整齊增快見于 發(fā)熱 心臟疾病 休克等減慢見于 心臟傳導(dǎo)阻滯 毛地黃中毒 顱內(nèi)壓增高等脈率不齊見于 各種心律失常波形 水沖脈 交替脈 奇脈 2020 2 23 4 3 呼吸 正常頻率 16 24次 分呼吸快見于 各種原因引起的呼吸困難呼吸慢見于 顱內(nèi)壓增高呼吸節(jié)律不整見于 庫氏呼吸 代謝性酸中毒潮氏呼吸 中樞性疾病畢氏呼吸 臨危病人呼吸氣味 爛蘋果味 糖尿病酸中毒氨味 尿毒癥 2020 2 23 5 4 血壓 測(cè)量時(shí)要注意以下問題 測(cè)量前病人要安靜休息5 10分鐘上肢位置 一般右上肢 血壓計(jì)置于右心房水平位 即坐位時(shí)相當(dāng)?shù)?肋軟骨水平 臥位相當(dāng)腋中線水平 手臂外展約45度 袖帶位置 肘上2cm 氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈 松緊度適中先觸肱動(dòng)脈 再放上聽診器 不得與袖帶接觸 更不能塞在袖帶下充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失 再向上充氣20 30mmHg 開始放氣 放氣速度為2mmHg S左右舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)測(cè)量2 3次 取低值正確關(guān)閉血壓計(jì) 2020 2 23 6 5 發(fā)育 通常以年齡 智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷正常 胸圍等于身高的一半 兩上肢展開的長(zhǎng)度等于身高 坐高等于下肢長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)體重 身高 105 10 Kg臨床上把正常情況體型分成三型瘦長(zhǎng)型 超力型 均恒型 2020 2 23 7 6 營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)以下特征綜合判斷 良 中 差皮膚毛發(fā)皮下脂肪肌肉發(fā)育情況 2020 2 23 8 7 神志 凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病都能引起不同程度的意識(shí)改變稱為意識(shí)障礙常見的意識(shí)障礙 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡和昏迷 2020 2 23 9 嗜睡 最輕的意識(shí)障礙 可被任何刺激所喚醒 醒后可以神志清楚但也可意識(shí)模糊 刺激停止后又陷入睡眠中昏睡 深睡難以喚醒 對(duì)疼痛刺激和大聲呼喚可有反應(yīng) 在反復(fù)和持續(xù)刺激下可簡(jiǎn)單回答問題 但往往所答非所問 當(dāng)刺激停止后又恢復(fù)原狀淺昏迷 意識(shí)完全喪失 對(duì)任何刺激均無反應(yīng) 但反射存在深昏迷 是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的最高抑制 意識(shí) 感覺 自發(fā)動(dòng)作完全喪失 肌肉松弛 反射消失 呼吸及循環(huán)功能保留 2020 2 23 10 8 面容表情 某些疾病有特殊的面容與表情 二尖瓣面容貧血面容肢端肥大癥面容傷寒面容 表情淡漠 2020 2 23 11 9 體位 指休息狀態(tài)下身體所處的位置 對(duì)某些疾病的診斷有一定意義自動(dòng)體位 活動(dòng)自如被動(dòng)體位 不能調(diào)整或改變自己的體位 見于極度衰弱或昏迷的病人強(qiáng)迫體位 為了減輕痛苦被迫采取某種體位如心衰被迫坐位 法魯氏四聯(lián)征采取蹲位 2020 2 23 12 10 姿勢(shì)及步態(tài) 姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)步態(tài) 走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)常見異常步態(tài)有 蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài) 2020 2 23 13 第二章皮膚 皮膚檢查要注意以下問題 顏色 蒼白 貧血 休克發(fā)紅 發(fā)熱 飲酒 阿托品中毒紫紺 心肺功能不全黃染 肝膽疾病及溶血性貧血色素沉著 腎上腺皮質(zhì)功能不全色素丟失 白化癥 2020 2 23 14 濕度 多汗 休克 甲亢干燥 脫水 硬皮病彈性 與年齡 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 皮下脂肪及組織含水量有關(guān) 彈性減退見全身消耗性疾病 2020 2 23 15 皮疹及出血點(diǎn) 皮疹 傳染病 皮膚病 藥物及其他物質(zhì)過敏出血點(diǎn) 紫癜及淤斑 直徑 2mm 出血點(diǎn)直徑3 5mm 紫癜直徑 5mm 淤斑皮膚黏膜出血見于出血性疾病 2020 2 23 16 蜘蛛痣多見于面部 頸部 前胸及手背常見于慢性肝炎 肝硬化 也可見于健康人水腫 心腎疾病及營(yíng)養(yǎng)不良其他 皮下結(jié)節(jié) 斑痕 毛發(fā) 2020 2 23 17 第三章淋巴結(jié) 檢查要按一定的順序進(jìn)行 耳前 耳后 乳突 枕骨下區(qū) 頜下 頦下 頸前 頸后 鎖骨上窩 腋窩 滑車上 腹股溝等處 檢查內(nèi)容 部位 數(shù)量 大小 硬度 有無壓痛 粘連 斑痕 竇道等 2020 2 23 18 第四章頭頸部檢查 頭顱 大小 外形 活動(dòng)度方顱見于佝僂病巨顱見于腦積水小頭畸形見于大腦發(fā)育不全頭部活動(dòng)受限見于頸椎病 2020 2 23 19 眼部檢查 眉毛脫落見于甲狀腺功能低下眼瞼 水腫 下垂結(jié)膜 充血 出血點(diǎn) 蒼白鞏膜 黃染角膜 潰瘍 白斑 反射眼球 外形與運(yùn)動(dòng)瞳孔 大小 對(duì)稱 對(duì)光反射 調(diào)節(jié)反射和幅輳反射視力 視野 眼底 眼壓 2020 2 23 20 耳部檢查 耳廓 畸形 血腫 結(jié)節(jié)外耳道 分泌物 紅腫 出血鼓膜 內(nèi)陷 穿孔乳突 壓痛聽力 2020 2 23 21 鼻部檢查 外形鼻翼煽動(dòng)鼻中隔黏膜分泌物副鼻竇壓痛 2020 2 23 22 口咽部檢查 口唇顏色皰疹氣味口腔黏膜 顏色 出血點(diǎn) 潰瘍 克氏班 早期麻疹的表現(xiàn) 牙齒 牙齦 舌頭咽部 充血 扁桃體腮腺 腫大 壓痛 2020 2 23 23 頸部檢查 軟硬度 活動(dòng)度頸部血管 頸靜脈怒張見于右心功能不全 心包積液頸動(dòng)脈搏動(dòng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲亢頸部血管雜音 大動(dòng)脈炎頸部姿勢(shì) 有無斜頸 有無抬頭不起 頸部皮膚有無腫塊 氣管是否居中 2020 2 23 24 甲狀腺 腫大程度 硬度 對(duì)稱性 震顫及血管雜音 度 看不見但能觸到 度 能看見也能觸到 在胸鎖乳突肌之內(nèi) 度 能看到也能觸到 在胸鎖乳突肌之外 2020 2 23 25 第五章胸部檢查 胸部的體表標(biāo)志 胸骨柄 胸骨角 鎖骨上窩 胸骨下角 胸骨劍突 肋間隙 脊柱棘突 脊肋角 前正中線 鎖骨中線 腋前線 腋中線 腋后線 肩甲下角線 后正中線等胸廓 桶狀胸見于肺氣腫 扁平胸見于慢性消耗性疾病 雞胸見于佝僂病乳房 是否對(duì)稱 注意有無腫塊及泌乳現(xiàn)象 皮膚有無破潰及色素班痕 2020 2 23 26 胸壁的檢查 有無靜脈曲張有無皮下氣腫有無壓痛 2020 2 23 27 肺部檢查 望診 呼吸運(yùn)動(dòng)類型 呼吸頻率 呼吸節(jié)律 觸診 語顫 胸膜磨擦感 呼吸運(yùn)動(dòng)叩診 比較叩診 正常叩診音為清音 異常叩診音有濁音 實(shí)音 過清音 鼓音肺界 肺上界 肺下界 肺下界移動(dòng)度 聽診 正常呼吸音有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 病理情況下出現(xiàn)呼吸音增強(qiáng)或減弱 羅音 捻發(fā)音 聽覺語音 胸膜摩擦音 2020 2 23 28 肺部檢查要注意 自上而下由內(nèi)到外左右對(duì)稱避開心臟及肩胛骨前后都要查 2020 2 23 29 心臟檢查 望診 心尖搏動(dòng)的位置 心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五間鎖骨中線內(nèi)1公分左右 當(dāng)左心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位 右心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)向左移位 心前區(qū)有無隆起及凹陷 有無異常搏動(dòng)觸診 有無震顫 如有震顫應(yīng)描寫部位 時(shí)期 收縮期 舒張期 觸到震顫一般是病理性的 代表瓣膜口的狹窄 另外有無摩擦感 同時(shí)要觸心尖搏動(dòng) 2020 2 23 30 心臟叩診 輕叩診先左后右 左界由心尖部開始 右界自肝濁音界上一肋間開始 自下而上由外到內(nèi)平行于肋間或垂直于肋間心界測(cè)量最后必須測(cè)量鎖骨中線距前正中線的距離 以MCL表示 2020 2 23 31 心臟濁音界是以相對(duì)濁音界表示的 通常以表格表示 鎖骨中線距前正中線的距離9cm 2020 2 23 32 心臟聽診 聽診的順序 由二尖瓣區(qū) 心尖部 開始 依次為主動(dòng)脈瓣區(qū) 第二主動(dòng)脈瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)聽診的內(nèi)容 心率 節(jié)律 心音 附加心音 雜音及心包磨擦音 凡聽到雜音應(yīng)注意描寫雜音出現(xiàn)的部位 時(shí)間 收縮期 舒張期 性質(zhì) 強(qiáng)度 傳導(dǎo) 2020 2 23 33 第六章腹部檢查 體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣 劍突 臍 髂前上棘 腹直肌外緣 腹中線腹部分9區(qū) 上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線 下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線 兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn) 四線相交將腹部分成9區(qū) 2020 2 23 34 腹部檢查 望診 外形有無膨隆與凹陷 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈有無曲張 腸型及胃腸蠕動(dòng)波 腹壁其他情況 疝 紫紋 斑痕 皮疹 有無上腹部搏動(dòng) 觸診 病人的姿勢(shì)和醫(yī)生的位置 自左下開始 逆時(shí)針方向 9個(gè)區(qū)都要觸到 內(nèi)容 腹壁緊張度 有無壓疼 反跳疼 膽囊壓痛點(diǎn) 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 腹部包塊 大小硬度 形狀 活動(dòng)度 壓疼 搏動(dòng) 肝 膽 脾 腎 膀胱等腎的壓痛點(diǎn) 季肋點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn) 中輸尿管點(diǎn) 肋脊點(diǎn) 肋腰點(diǎn) 液波震顫叩診 肝上下界 肝區(qū)叩痛 移動(dòng)性濁音 胃泡叩診區(qū) 脊肋角叩痛聽診 腸鳴音 血管雜音 振水音 摩擦音腹圍 有腹水和腹部包塊時(shí) 要測(cè)腹圍 2020 2 23 35 肝觸診 一般采用單手觸診法 在右鎖骨中線上及前正中線上 分別觸診肝緣并測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離 以cm表示 觸及肝時(shí)要注意描寫大小 質(zhì)地 表面搏動(dòng)狀態(tài)和邊緣 壓痛等 2020 2 23 36 脾觸診 正常情況下不能觸及 明顯腫大而位置又比較表淺時(shí) 用右手單手觸診輕用力即可查到 如果位置較深 應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查 見圖在脾輕度腫大而仰臥不易觸及時(shí) 可囑患者右側(cè)臥位 用雙手容易觸到 巨脾需要測(cè)量3條線 2020 2 23 37 脾觸診 2020 2 23 38 膽囊觸診 正常時(shí)觸不到膽囊腫大時(shí)可在右肋下腹直肌外緣觸到觸診不能查到膽囊 但可探測(cè)到膽觸痛 因劇烈疼痛而終止吸氣稱Murphy征陽性 2020 2 23 39 腎觸診 雙手觸診法當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí) 可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn) 即季肋點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn) 中輸尿管點(diǎn) 肋脊點(diǎn) 肋腰點(diǎn) 如圖示 2020 2 23 40 第七章脊柱四肢檢查 脊柱 正常人有兩個(gè)生理彎曲 注意有無畸形 脊柱后突見于脊椎結(jié)核 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 老年骨質(zhì)退行性變 脊柱側(cè)突見于椎間盤突出 其他要檢查活動(dòng)度及有無壓疼和叩擊痛 四肢 注意有無畸形 肢端肥大 肌肉萎縮 關(guān)節(jié)有無畸形 紅腫 壓疼 活動(dòng)有無障礙有無杵狀指 勺狀指 2020 2 23 41 第八章神經(jīng)系統(tǒng)檢查 顱神經(jīng) 嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 聽神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng) 重點(diǎn)講解以下顱神經(jīng) 2020 2 23 42 顱神經(jīng) 眼動(dòng)神經(jīng) 動(dòng)眼 滑車 外展 眼外觀 運(yùn)動(dòng) 瞳孔 光反射 輻輳調(diào)節(jié)反射 上瞼下垂 眼球內(nèi) 上 下方活動(dòng)受限 提示動(dòng)眼神經(jīng)損害眼球向外下活動(dòng)減弱 提示滑車神經(jīng)損害眼球外展不能 提示外展神經(jīng)損害 2020 2 23 43 顱神經(jīng) 三叉神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)功能 張口動(dòng)作及咀嚼動(dòng)作感覺功能 檢查觸覺用棉簽自內(nèi)向外輕觸前額 鼻部?jī)蓚?cè) 下頜 兩側(cè)對(duì)比 檢查痛覺用針頭輕刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚 角膜反射 下頜反射 2020 2 23 44 顱神經(jīng) 面神經(jīng) 運(yùn)動(dòng) 皺眉 閉眼 露齒 鼓鰓 吹氣動(dòng)作 味覺 用糖 醋 鹽涂舌前一側(cè) 舌下神經(jīng) 伸舌觀察有無偏斜 舌緣兩側(cè)厚薄不等 有無顫動(dòng)等 2020 2 23 45 前庭蝸神經(jīng) 主要檢查聽力和有無眩暈 嘔吐 眼球震顫和平衡失調(diào) 舌咽迷走神經(jīng) 發(fā)音 飲水是否嗆咳 有無吞咽困難 舌后味覺 咽反射是否存在 副神經(jīng) 檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部的功能 2020 2 23 46 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 肌力檢查 按各關(guān)節(jié)的屈伸 外展內(nèi)收來檢查肌力減弱或消失為癱瘓 肌力分6級(jí)0級(jí) 完全癱瘓 肌力消失1級(jí) 肌肉輕微收縮 但無肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí) 肢體可在平面移動(dòng) 但不能抬起 即不能克服地球引力3級(jí) 肢體能抬離床面 但不能克服阻力4級(jí) 肢體能抬離床面 也能克服阻力 但較正常肌力差5級(jí) 正常肌力 2020 2 23 47 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 肌張力不隨意運(yùn)動(dòng) 震顫 舞蹈樣動(dòng)作 手足徐動(dòng) 摸空癥共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn)驗(yàn) 指指試驗(yàn) 輪替動(dòng)作 跟膝脛試驗(yàn) Romberg征肌容積 有無肌萎縮和肌肥大 2020 2 23 48 感覺系統(tǒng)的檢查 淺感覺 痛覺 溫度覺 觸覺深感覺 關(guān)節(jié)覺 音叉振動(dòng)覺復(fù)合感覺 皮膚定位覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體辨別覺體表圖形覺 2020 2 23 4