急性胸痛的鑒別診斷及 冠心病診斷的常見誤區(qū) 山東大學齊魯醫(yī)院 陳玉國 2010. 01. 22 前 言 急性胸痛的病因繁多 ， 臨床表現(xiàn)各異 ，危險性也存在著較大區(qū)別 ， 如急性冠脈綜合征 、 主動脈夾層 、 急性肺栓塞 、 張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性 ，即診斷越早治療越及時預后越好 ， 反之則帶來災難性后果 胸痛中心 急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性 目前 胸痛中心 加強院前教育（ 10在發(fā)病 1小時到達） 強化診斷治療措施（標準化診斷程序、評估、分層），應該貫徹 “ 早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治 ” 十六字方針 機構設置（獨立診室、護士站、觀察室和搶救室） 人員組成（急診科醫(yī)師和心內科醫(yī)師） 急性胸痛的鑒別診斷 常見胸痛原因 胸腔內結構疾病 胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病 功能性胸痛 胸腔內結構疾病 心源性胸痛 最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛 ， 尤其是急性冠脈綜合征 ， 該類胸痛占急性胸痛患者的大部分 ， 并且在逐年增加 另一種常見胸痛是急性心包炎 。 各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛 ， 其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈 急性冠脈綜合征 對于懷疑 應該在患者到達急診室 10分鐘內完成初步評價 ， 20分鐘確立診斷 。 首先獲取病史 、 體格檢查 、 12導聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測 ， 綜合這些結果 ， 判斷患者是否確定 心臟結構引起的胸痛 胸腔內除心臟外的其他器官結構包括肺臟 、 氣管 、 大血管 、 縱隔 、 食管等 ， 在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛 主動脈病變 最嚴重的是主動脈夾層 ， 可表現(xiàn)為劇烈的胸痛 主動脈夾層 多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉移或游走特點 常有高血壓病史 心臟超聲可助診斷 主動脈強化 主動脈夾層可并發(fā) 注意鑒別 肺部疾病 肺組織 、 氣管 、 支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛 ， 如急性肺栓塞 、 張力性氣胸 、大葉性肺炎 、 肺癌和嚴重的肺動脈高壓等 肺栓塞 突發(fā)胸痛 、 憋悶 ， 尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排 ， 易與 病史中應該注意有無致栓的危險因素 （ 術后 、產(chǎn)后 、 長途旅行 、 深靜脈血栓 /靜脈炎 、 慢性心衰及長期臥床等 ） ， 結合 心電圖 、心臟彩超及心肌酶學加以區(qū)別 食管疾病 常見的有返流性食管炎 、 食管賁門失弛緩癥 、食管下段粘膜撕裂 （ 等 其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在 ， 而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?， 因此 ， 這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆 胸膜疾病 急性胸膜炎 、 胸膜間皮瘤 、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛 膈肌病變 食管破裂引起的縱隔氣腫 、 縱隔內占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛 胸壁組織的疾病 構成胸廓的皮膚 、 肌肉 、 肋骨 、 肋軟骨 ， 以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥 、 損傷或感染時 ，都可以引起胸痛 ， 如肋軟骨炎 、 帶狀皰疹等 由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點 ，即病變局部常有明顯壓痛 對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應該首先考慮胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病 膈下臟器中 ， 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃 、 十二指腸 、 胰腺 、 肝臟 、 膽囊等 這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛 ， 罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛 ， 此時容易造成誤診 另外 ， 結腸脾曲過長時 ， 某些情況下也可以引起左側胸痛 ， 臨床上稱為結腸脾曲綜合征 功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中 ， 功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?， 常見心臟神經(jīng)官能征 、過度通氣綜合征等 小 結 急診科 胸痛診斷思路 病史、體格檢查、輔助檢查（ 片、心肌生化標記物、床旁超聲等） 鑒別胸痛系心源性或非心源性 危險分層 冠心病診斷的常見誤區(qū) 診斷冠心病的主要依據(jù) 病史采集 體格檢查 心電圖 心臟超聲 冠脈 冠狀動脈造影 冠脈血管內超聲 放射性核素檢查 誤區(qū)一 未能詳細全面詢問病史 對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診 只知道冠脈造影是診斷冠心病的 “ 金標準 ” 而忽略仔細詢問病史，造成誤診或漏診 關于胸痛和心絞痛 臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？ 少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛 老年人 心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰 糖尿患者 ： 伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺 牙髓炎：左頰疼痛 頸椎病：以頭暈、肢體發(fā)麻為主 詳細正確的病史采集 即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50% 少數(shù)心絞痛發(fā)作時 ， 可無異常心電圖 ， 對這些患者應作進一步的相應檢查 誤區(qū)二 依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點 病史診斷心絞痛中，最重要的是什么 痛的部位 痛的性質 痛的時程 痛的誘發(fā)因素 痛的緩解因素 有無放射痛 有無伴隨癥狀 （ 大汗 、 瀕死感 ） 病史診斷心絞痛中，最重要的是什么 病史診斷心絞痛中， 胸痛的時程和誘發(fā)因素 最重要 若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達 90%以上，女性患者診斷的特異性可能為 80% 誤區(qū)三 對輔助檢查認識、分析不足 未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為 心電圖 心病 常見情況： 1. 非特異性 視動態(tài)變化 2. 早期復極綜合征： 點抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷 “ 心肌缺血 ” ， 應觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖 冠狀動脈器質性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變 ，并非心肌缺血 、 損傷或壞死所特有 可見于其他器質性心臟病 可見于電解質紊亂 可見于藥物影響 可見于其他系統(tǒng)疾病 （ 膽道 、 腦 ） 可見于正常人 誤區(qū)四 心電圖沒有 癥狀典型，應高度懷疑冠心病 一過性 “ 假正?；?” 在 特別是下壁 /正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時 ， 波延遲出現(xiàn) ， 而心電圖可表現(xiàn)為 “ 大致正常 ” 可能造成漏診 ， 臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的 12 偽 ” 改善 在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖 和 偽 ” 改善），而忽略心肌缺血的診斷 誤區(qū)五 過分夸大 危險因素 在冠心病診斷中的作用 危險因素在冠心病診斷中的地位 癥狀 、 心電圖異常等 ， 增加冠心病診斷的可靠性 存在冠心病危險因素 ， 應結合癥狀 、 心電圖異常診斷冠心病 沒有冠心病危險因素不能排除冠心病 ， 冠心病診斷的確切性與癥狀 、 心電圖異常等最相關 誤區(qū)六 對“類似” 心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診 心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效 消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難 誤區(qū)七 對特殊疾病認識不足 ， 造成誤診 常見疾病 肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀， 肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型 片、肺通氣灌注等有助于鑒別 誤區(qū)八 冠脈造影“太隨意” 必須認識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法 應重視基礎無創(chuàng)檢查 心電圖 動態(tài)心電圖 運動試驗 超聲心動圖 放射性核素檢查 冠脈 誤區(qū)九 冠脈造影陰性就排除冠心病 對冠造的局限性認識不足 冠脈造影的局限性（ 1） 冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在 20世紀 60年代，就有人對冠脈造影的準確性及可重復性提出了質疑 定量化冠脈造影 (即以參考血管段的血管內徑為正常標準來評價病變血管的狹窄程度 )固然可改善測量的可重復性 冠脈造影的局限性（ 2） 冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正?！钡膮⒖佳芏慰赡懿⒎鞘钦藴?，這時冠脈造影就會低估病變程度 在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張 (正性重構 )，此時，冠脈造影也可能低估病變程度 對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估 冠脈造影的局限性（ 3） 介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊內或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?血管內超聲 (像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變 冠脈造影正常者的 與 塊組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑