標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.4-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第4部分：檢查檢驗記錄》是中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，該標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范電子病歷中關(guān)于患者檢查和檢驗信息的記錄方式。它為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一個框架，以確保這些關(guān)鍵醫(yī)療信息能夠被準(zhǔn)確、完整地收集、存儲及交換。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，檢查檢驗記錄應(yīng)包含但不限于以下幾方面內(nèi)容：

  • 基本信息：包括患者的唯一標(biāo)識符（如身份證號）、姓名、性別等個人基本信息；
  • 檢查檢驗項目信息：詳細(xì)列出進(jìn)行的所有檢查或檢驗項目名稱及其代碼；
  • 樣本信息：如果適用的話，需要記錄用于檢測的樣本類型（如血液、尿液）及相關(guān)采集時間；
  • 結(jié)果信息：對于每個檢查或檢驗項目，都需要明確記載其結(jié)果值以及單位；此外還應(yīng)該標(biāo)明參考范圍；
  • 執(zhí)行機(jī)構(gòu)與人員信息：指明負(fù)責(zé)執(zhí)行特定檢查或檢驗工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及具體操作者身份；
  • 報告相關(guān)信息：包括報告生成日期、報告編號等；
  • 備注說明：可以用來添加任何額外的重要注釋或解釋。


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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
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文檔簡介

ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS44542014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第4部分 檢查檢驗記錄 : Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part4 Examinationandlaborator testrecord : y2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 發(fā) 布 WS44542014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術(shù)語和定義 3 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 1 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 檢查記錄子集 5.2.1 3 檢驗記錄子集 5.2.2 7 數(shù)據(jù)元值域代碼表 5.3 11 索引 13 WS44542014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評估與計劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 4 。 本部分主要起草單位 廣東省中醫(yī)院 中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所 中國人民解 : 、 、放軍總醫(yī)院 。 本部分主 要 起 草 人 程 蘭 易 傳 亮 王 偉 榮 傅 昊 陽 徐 勇 勇 劉 丹 紅 王 霞 楊 喆 梁 英 劉 麗 華 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、郭宗濤 蘇明亮 、 。 WS44542014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第4部分 檢查檢驗記錄 :1 范圍 的本部分規(guī)定了檢查檢驗記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 。 本部分適用于指導(dǎo)檢查檢驗記錄基本信息的采集 存儲 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 計劃與干預(yù) WS364.122011 12 : 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國際疾病分類 第 版 臨床修訂 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術(shù)語和定義 和 中界定的術(shù)語和定義適用于本文件 WS3702012 WS445.12013 。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 依據(jù) 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表 WS3702012, 1。 表 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項 元數(shù)據(jù)值 數(shù)據(jù)集名稱 檢查檢驗記錄基本數(shù)據(jù)集 數(shù)據(jù)集標(biāo)識符 HDSD00.05_V1.0 數(shù)據(jù)集發(fā)布方 單位名稱 國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會 標(biāo)識信息

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