.,南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院MD.PHD.劉定立,Emerginginfectiousdiseases,EID,新發(fā)感染病,.,一、人類疾病的流行病學(xué)轉(zhuǎn)變,Omran三階段理論：瘟疫(pestilences)與饑餓時期傳染病大流行的消退時期退行性和人造疾病再發(fā)/新發(fā)感染病re-emerginginfectiousdiseasesandemerginginfectiousdiseases,.,EID定義,人群中新出現(xiàn)的感染，或過去存在但在發(fā)病率或地理分布上正在增加的感染病人類從未發(fā)生或發(fā)現(xiàn)過的感染新發(fā)感染、再發(fā)感染、故意新發(fā)（deliberatelyemerging),.,EID歷史事件,十四世紀(jì)的黑死病（鼠疫）19181920年的西班牙流感1981年以來的艾滋病,.,年份病原疾病1976Ebola病毒埃博拉出血熱隱孢子蟲隱孢子蟲病1977漢坦病毒腎綜合征出血熱1980人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒-I(HTLV-I)成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤1981人類免疫缺陷病毒（HIV）艾滋?。ˋIDS）1982伯氏包柔螺旋體萊姆病1983大腸桿菌O157:H7出血性腸炎溶血尿毒綜合征1983幽門螺桿菌胃炎胃出血胃癌1988人類皰疹病毒-6(HHV-6)幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）1989丙型肝炎病毒腸道外傳播非甲非乙型肝炎戊型肝炎病毒腸道傳播非甲非乙型肝炎1992霍亂弧菌O139:H7新類型霍亂巴爾通體貓抓病細(xì)菌性血管瘤1993Sinnombre病毒漢坦病毒肺綜合征1993庚型肝炎病毒非A-E肝炎1994Hendra病毒嚴(yán)重致死性呼吸系統(tǒng)癥狀1996阮粒（阮毒體）新型變異克魯茲非德得-雅柯病1997A型禽流感病毒（H5N1）人禽流感Nipah病毒腦炎癥狀1999西尼羅河樣病毒西尼羅河熱或西尼羅河腦炎2003SARS病毒SARS2009新型流感病毒H1N1人豬流感2013禽流感病毒（H7N9）人禽流感,近四十年來新發(fā)現(xiàn)病原體,.,生物學(xué)因素目前仍不十分清楚動物在新傳染病的發(fā)生上起巨大作用HIV-1和HIV-2與猿免疫缺陷病毒（SIV）具有高同源性禽流感病毒存在于雞、豬、馬等動物不同流感病毒在豬等動物體內(nèi)進(jìn)行重組，再以新的病毒感染人類果子貍中分離的SARS病毒基因序列與人SARS病毒同源性達(dá)99.8,新傳染病不斷涌現(xiàn)的生物學(xué)因素,.,動物源性或媒介感染病的盲端傳播來自環(huán)境的病原體古老病原體導(dǎo)致的新疾病微生物病原體和慢性疾病再發(fā)感染病感染的地域性播散細(xì)菌耐藥新發(fā)動物源性和媒介感染病人為新發(fā)感染,新傳染病不斷涌現(xiàn)的生物學(xué)因素,.,人類亂捕亂殺野生動物動物攜帶病毒，大多為隱性感染。人類捕殺動物，導(dǎo)致個別病毒有機(jī)會感染人類造成巨大威脅新開農(nóng)田草地改成玉米地，帶病毒的節(jié)肢動物增多，攜帶病毒傳染人類,新發(fā)感染性疾病發(fā)生及傳播的社會因素,.,便捷交通利于傳染病播散便捷的交通淡化了傳染病地區(qū)性，西尼羅河病毒早在中東、非洲出現(xiàn)，1999年8月在美國暴發(fā)，2003年美國和加拿大發(fā)病數(shù)千例世界的都市化人口集中在城市，城市基礎(chǔ)設(shè)施落后造成貧困居民居住環(huán)境低劣、擁擠和骯臟給傳染病傳播提供條件,新發(fā)感染性疾病發(fā)生及傳播的社會因素,.,氣候變暖氣候變化造成新的降雨格局，空氣潮濕的改變，微生物的微觀生態(tài)學(xué)改變，誘導(dǎo)新病原的出現(xiàn)。再造森林鹿是萊姆病病原的主要宿主，森林面積增加導(dǎo)致鹿數(shù)量增長，導(dǎo)致了美國和歐洲萊姆病的流行。自然災(zāi)害,新發(fā)感染性疾病發(fā)生及傳播的社會因素,.,新發(fā)感染病的病原體統(tǒng)戰(zhàn),各國政府、社會各界、民眾之間的廣泛合作，控制病原體全球公共健康產(chǎn)品（globalpublicgoodsforhealth，GPGH）概念。水平策略：各國或聯(lián)邦各州之間的合作垂直策略：強(qiáng)調(diào)國、州內(nèi)社會各界的合作病原體統(tǒng)戰(zhàn)的相關(guān)組織：國際健康調(diào)節(jié)部（IHR）世界貿(mào)易組織（WTO）TRIPS協(xié)議的多哈宣言,.,手足口病,腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個別重癥患兒病情發(fā)展快,導(dǎo)致死亡,.,2008年5月1日零時至5月31日24時，全國共報告手足口病176321例，死亡40例，報告發(fā)病數(shù)居前五位的省份是廣東、浙江、河北、山東和湖南,.,人感染高致病性禽流感,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1H16)和9個N亞型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9禽流感病毒。,.,1997年，香港出現(xiàn)禽流感流行，共18人發(fā)病，6人死亡。2003年，在港粵的一個家庭再度發(fā)生禽流感流行，至少4人發(fā)病，2人死亡。,H5N1,.,.,.,2013人感染H7N9禽流感,截至2013年5月29日10時，全國已確診131人，37人死亡，76人痊愈。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、河南、臺灣、福建等地。,.,禽流感臨床早期類似普通流感。以發(fā)熱為主，達(dá)39C以上，熱程17天。重癥者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、ARDS、肺出血、敗血癥、休克、多器官衰竭等，病死率較高。,.,禽流感的診斷有賴于病原學(xué)檢查：PCR檢測，病毒分離。,大部分病人發(fā)病前都有禽鳥的接觸史。,.,新型甲型H1N1流感,2009年3月底至4月中旬，墨西哥、美國等地接連暴發(fā)甲型H1N1流感病毒疫情，隨后全球蔓延2009年冬季迎來全球發(fā)病最高峰：世界衛(wèi)生組織09年12月13日發(fā)布的疫情通報顯示，全球有206個國家和地區(qū)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病例，至少造成6250人死亡,.,甲流H1N1病毒,正粘病毒科，甲流病毒屬，單股RNA球型病毒顆粒，80-90nm，有囊膜囊膜上有紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2對常用消毒劑敏感，對熱敏感,.,較易成為重癥病例的高危人群,妊娠婦女伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫抑制者肥胖者（體重指數(shù)40）年齡5歲年齡65歲,.,重癥病例,持續(xù)高熱超過3天劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發(fā)紺神志改變嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)影象學(xué)有肺炎征象CK、CK-MB等心肌酶迅速增高原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,.,危重病例,呼吸衰竭感染中毒性休克多臟器功能不全出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況,.,耐藥菌的歷史,1920年，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌1960年，MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時出現(xiàn)1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)2000年，出現(xiàn)綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；肺炎克雷伯氏菌，對西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%2010年,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個特殊基因的數(shù)種細(xì)菌具有超級抗藥性，可使細(xì)菌獲得超級抗藥性的基因名為NDM1。同年10月巴西大規(guī)模爆發(fā)KPC超級病菌導(dǎo)致多名感染者喪生,.,耐藥菌概念,多重耐藥菌MDRO泛耐藥菌XDRO全耐藥菌PDRO超級細(xì)菌superbug,.,超級細(xì)菌superbug,此詞最早是2005年針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時出現(xiàn)的。2010年，針對在腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的新德里型金屬內(nèi)酰胺酶(NDM-)的出現(xiàn)而備受關(guān)注。超級細(xì)菌不是針對某一具體細(xì)菌而言的，它實(shí)質(zhì)上講就是泛指嚴(yán)重的多重耐藥，包括MDR、XDR和PDR細(xì)菌。,.,2010年巴西官方宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所中發(fā)現(xiàn)了新的超級細(xì)菌抗藥性細(xì)菌“碳氰霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，簡稱KPC。雖然與發(fā)源于印度的超級細(xì)菌“NDM-1”名字不同，但同樣耐藥性極強(qiáng)，也是一種“百藥不侵”的超級耐藥菌。所有抗生素都不起作用,.,耐藥菌名錄,耐甲氧西林葡萄球菌，MRSA，MRSCN耐萬古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐萬古霉素腸球菌，VRE耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP或PISP多重耐藥結(jié)核分枝桿菌,.,耐藥菌名錄,產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬，產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，,.,必須認(rèn)識到抗生素具兩面性,大量使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌不斷積累耐藥性必須認(rèn)識到抗生素具有兩面性，一定要合理使用抗生素,.,嚴(yán)重急性呼吸道癥候群,.,2003年春夏之交，SARS在我國流行爆發(fā)，部分城市出現(xiàn)了學(xué)校停課、工廠停產(chǎn)、商場停業(yè)的現(xiàn)象，很多與SARS患者共同工作和生活的人被隔離在家。,.,2002年首發(fā)于中國廣東省2003年7月WHO宣布流行終止,僅約4個月,共計有29個國家和地區(qū)發(fā)生8422例感染,其中908人死亡。動物來源近距離空氣及密切接觸傳播,流行病學(xué),.,首例起源于廣東省佛山市（2002-11-16）首次報告于河源（2003-01-02）首先在廣州暴發(fā)（2003-2月）全球29個國家地區(qū)相繼出現(xiàn)，WHO預(yù)警總病例8422，死亡908例，死亡率10.8%造成世界性的恐慌中國全國動員，衛(wèi)生部部長解職中國軍隊出動，組建北京小湯山SARS醫(yī)院全球陸續(xù)于2003-7月解除預(yù)警，歷時半年余2003年底2004年初：實(shí)驗(yàn)室感染和散在發(fā)病病例,SARS概況2003,.,.,.,急性發(fā)病期患者前驅(qū)期？潛伏末期攜帶？隱性感染者？攜帶者？（無癥狀攜帶，恢復(fù)期攜帶）動物？,SARS流行病學(xué)傳染源,.,無證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳染少數(shù)病例被認(rèn)為在前驅(qū)期已具有傳染性（加拿大，廣州）病情嚴(yán)重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，被認(rèn)為最具傳染性無證據(jù)表明退熱10天后能傳染,SARS傳染期,.,飛沫傳播：人對人直接，近距離，封閉空間，為傳播的最主要的傳播方式。氣溶膠：人對人直接或間接，距離可近可稍遠(yuǎn)，封閉空間或特殊傳播條件，被高度懷疑的傳播方式。密切接觸：泛指經(jīng)手接觸分泌物，或接觸污染的物品傳播。被高度懷疑的傳播方式，但難以證實(shí)進(jìn)入人體的途徑。腸道：有懷疑的線索，但尚未證實(shí)其它途徑：經(jīng)性、血液、昆蟲叮咬傳播均未證實(shí)。,SARS傳播途徑,.,周某，男，44歲，經(jīng)營水產(chǎn)批發(fā)，2003-1-24感頭痛、畏寒、全身酸痛，輕度咳嗽及少量白粘痰，1月30日癥狀加重收住廣州A院，T38.7C，咳痰偶帶血絲，胸悶、氣促，血象正常，胸片示大片狀模糊影。2月1日轉(zhuǎn)廣州B院，2月8日轉(zhuǎn)廣州C院。2月10日體溫恢復(fù)正常，2月16日病情穩(wěn)定。3月21日出院。直接傳播81人，其中家屬/親戚/朋友22人，醫(yī)務(wù)人員59人，三、四代傳播涉及50人。,超級傳播事件,.,指示病例經(jīng)常到廣州某院呼吸科（同時收治SARS）看護(hù)患支氣管腫瘤的父親2003-2-20日上午陪父親做完支氣管鏡，下午略感不適，但未發(fā)熱，與同事9人在約10平米通風(fēng)不良餐廳屋內(nèi)關(guān)門打牌約3小時2月21日下午首例病例發(fā)病，其他8人相繼發(fā)病,公共場所傳播事件,.,易感人群人群對SARS無免疫力，普遍易感病后免疫持續(xù)？,SARS流行病學(xué),.,SARS病原學(xué),.,流感樣病毒/禽流感？病毒新突變體/亞型？動物源性的新病毒,細(xì)菌衣原體病毒,肺炎衣原體？,軍團(tuán)菌、鼠疫、肺炭疽,病原學(xué),.,衣原體,.,Parmyxoviridae副粘病毒科Paramyxovirus副粘病毒,談?wù)作耄ㄗ螅┱故靖闭骋海ぃ┎《倦娮訄D片,.,副黏液（膜）病毒是九十年代初世界各地陸續(xù)出現(xiàn)許多新興的傳染性病毒之一多感染動物或禽類麻疹流行性腮腺炎病毒/RSV也屬此類病毒,.,.,Culturecoronavirusintissuefromtwooffouraffectedpatients.TheviruswasfoundinlungtissueandsecretionsaswellasthekidneybyPCR.SequencingpiecesofthevirusDNAnotidenticaltothecoronavirusesseeninthepast.(NEWVIRUS)Serologicaltestproved.,CDCreport,.,要判定一種病原，必須同時滿足四個條件必須在所有病人身上發(fā)現(xiàn)病原體必須從病人身上分離并培養(yǎng)出病原體病原體接種給動物，動物應(yīng)該出現(xiàn)與病人相同的表現(xiàn)從接種動物體內(nèi)也能夠分離培養(yǎng)出同一病原體,科赫原則,.,SARSCoronavirusHolmesetal.Science300(2003)1377,.,MolecularevolutionoftheSARS-coronavirusduringthecourseoftheSARSepidemicinChina.Science2004:303(5664):1666-1669.,.,SARS病理學(xué),.,肺水腫透明膜形成肺活檢上皮脫落透明膜形成纖維增生,.,肺透明膜機(jī)化、肺泡閉塞脾白髓萎縮淋巴濾泡萎縮紅髓充血淋巴竇擴(kuò)張,白髓萎縮,.,肺組織滲出性實(shí)變，有出血肺透明膜形成淋巴細(xì)胞中有病毒顆粒免疫組織（淋巴結(jié)、脾）病損（免疫系統(tǒng)摧毀性打擊）,SARS病理改變特點(diǎn),.,發(fā)熱；咳嗽；乏力；頭痛、肌肉痛腹瀉呼吸困難、衰竭肺部體征；與胸片改變有分離現(xiàn)象外周血WBC計數(shù)一般不升高，或降低,SARS：臨床要點(diǎn),.,1、前驅(qū)期：疲乏、胸部不適、食欲低下；上呼吸道癥狀；腹瀉2、發(fā)熱期：接近100%；超過38；一般在7天內(nèi)，超過12天者重；咳嗽、頭痛、乏力3、進(jìn)展期：表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)、加重的呼吸困難甚至呼吸衰竭；雙肺、多肺葉的實(shí)性變，甚至表現(xiàn)為“白肺”4、恢復(fù)期：熱退、癥狀逐步改善；仍會有干咳，疲勞等癥狀，恢復(fù)緩慢；肺部病變吸收較慢，大多需要2-3周,臨床分期,.,輕型：發(fā)熱1-3天；無呼吸困難，動脈血?dú)庹?；影像示?雙側(cè)小范圍滲出性病灶。典型（85%）：發(fā)熱4-12天；可出現(xiàn)輕微/短暫的呼吸困難，給氧可以改善，動脈血?dú)庹?；影像提示?雙側(cè)滲出性病灶，治療后仍有進(jìn)展，恢復(fù)超過2周。重型（10%）：發(fā)熱超過12天，淋巴細(xì)胞明顯減少；出現(xiàn)呼吸困難，需呼吸機(jī)支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）；肺部病變進(jìn)展快速，類似于ARDS表現(xiàn)，病死率高。,臨床分型,.,不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。疑似SARS者（suspectedcase)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。臨床診斷者（probablecase)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。確定診斷者（diagnosedcase)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。,分診類別及相應(yīng)處理方式,.,周圍血象外周血WBC計數(shù)一般不升高，或降低。極期時WBC多有輕中度升高血液生化ALTASTCKLDH升高（40-60%）BUN升高（10%）,SARS實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),.,肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變少數(shù)病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影常為雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢大部分病人肺部陰影與癥狀體征不一致,SARS胸片改變,.,王某，女SARS北京小湯山醫(yī)院二部17病區(qū),.,張某，女，重型SARS北京小湯山醫(yī)院二部17病區(qū),.,張某，女，重型SARS北京小湯山醫(yī)院二部17病區(qū),.,.,王某，男，重型SARS恢復(fù)期北京小湯山醫(yī)院二部17病區(qū),.,抗原,酶或同位素,抗體,血清學(xué)檢查,檢測病原特異抗原或抗體抗體滴度：雙份血清，4倍升高,.,1.1有密切接觸史或有明確傳染他人的證據(jù)1.2發(fā)病前10天內(nèi)流行區(qū)生活或旅行2.發(fā)熱/咳嗽癥狀3.肺部有不同程度片狀、斑片狀或網(wǎng)狀變4.除外可以解釋的疾病,1.1+21.2+2+3疑似病例1.1+2+31.2+2+3+4臨床診斷,SARS：臨床診斷（WH）,.,1.1有密切接觸史或或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，有明確傳染他人的證據(jù)1.2發(fā)病前2周內(nèi)曾到過疫區(qū)2癥狀和體征3外周血WBC計數(shù)一般不升高，或降低4肺部有不同程度改變5抗菌藥物治療無明顯效果,1.1+2+31.2+2+42+3+4疑似病例1.1+2+41.2+2+4+51.2+2+3+4臨床診斷1.2+2+3醫(yī)學(xué)觀察,SARS：臨床診斷（衛(wèi)生部）,.,一般性治療：休息，適當(dāng)補(bǔ)充液體及維生素密切觀察病情變化（病后14天內(nèi)屬于進(jìn)展期）。定期復(fù)查胸片（間隔不超過3