瓣膜病,定義：心臟瓣膜病(Valvularheartdisease)是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)異常，導致瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全。最常受累為二尖瓣，次為主動脈瓣。,心臟瓣膜病,瓣膜病,二尖瓣狹窄(Mitralstenosis),瓣膜病,一、風濕熱最常見的病因，中青年，2/3為女性風濕熱首發(fā)狹窄，需二年以上二、二尖瓣環(huán)及瓣環(huán)下區(qū)鈣化在西方國家多見，多發(fā)于老年人。由于瓣環(huán)或環(huán)下區(qū)有鈣化粥樣瘤隆起，造成瓣口狹窄三、其他：先天性畸形、SLE等,病因,瓣膜病,病理,風濕性二尖瓣狹窄的病理改變1瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化；2交界處或瓣葉游離緣粘連融合；3腱索或乳頭肌融合、增厚和縮短。以上病變以不同程度損害和不同組合形式存在病理類型：隔膜型、漏斗型,瓣膜病,舒張期血液由左心房流入左心室受阻-左心房壓力,病理生理,瓣膜病,病理生理,肺靜脈、肺毛細血管壓增高,瓣膜病,病理生理分期,左房代償期左房失代償期右室受累期,瓣膜病,癥狀輕度“二窄”可無癥狀，中度以上出現(xiàn)下列癥狀：呼吸困難：為最常見的早期癥狀咳嗽：多為干咳，勞累后或平臥位加重咯血：痰中帶血絲，大咯血，粉紅色泡沫痰4聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)引起5體循環(huán)淤血癥狀：上腹脹痛感，下肢浮腫等,臨床表現(xiàn),瓣膜病,體征：1心臟體征：視診：心尖搏動可在正常位置或略向左移觸診：心尖部舒張期震顫叩診：心濁音區(qū)呈梨形聽診：心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、第二心音的肺動脈瓣成分亢進，GrahamSteell雜音，三尖瓣相對性全收縮期雜音,臨床表現(xiàn),瓣膜病,臨床表現(xiàn),體征：1心臟體征：2全身體征：二尖瓣面容右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈返流征陽性下肢浮腫。,瓣膜病,瓣膜病,一、超聲心動圖檢查M型可見二尖瓣回聲增粗，雙峰消失呈城墻樣，前后葉同向運動，左房、右室大；二維可見二尖瓣增厚、開放受限；多普勒可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計算出瓣口面積；還可檢出左房血栓，經(jīng)食管超聲心動圖檢出血栓率更高。,實驗室與器械檢查,瓣膜病,二、X線檢查：典型表現(xiàn)左心房增大：后前位右心緣有雙房影，左前斜位見左房使左主支氣管上抬，右前斜位見食道下段后移。此外尚可見肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如kerleyB線)等表現(xiàn)。,實驗室與器械檢查,瓣膜病,三、心電圖重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切跡，PV1終未負向電量增大；肺高壓時可有右室肥厚。,實驗室與器械檢查,V1,II,瓣膜病,一、診斷要點：1.心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音2左心房擴大(X線或心電圖)3超聲心動圖可確診,診斷與鑒別診斷,瓣膜病,二、鑒別診斷：與其他可引起心尖區(qū)舒張期雜音疾病相鑒別：血流加速二尖瓣相對性狹窄：如：重度二漏、室缺、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血2主動脈瓣關(guān)閉不全時的Austin-Flint雜音；3左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。,診斷與鑒別診斷,瓣膜病,風濕活動的指標,心臟炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎舞蹈癥環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié),發(fā)熱關(guān)節(jié)痛短PR間期炎癥表現(xiàn)：ESR、CRP鏈球菌感染,瓣膜病,風濕活動的指標,雜音改變心臟進行性擴大或心功能減退心力衰竭難以控制新出現(xiàn)的心律失常血沉改變：心衰正常，心衰改善后加快發(fā)熱、多汗、乏力近期上呼吸道鏈球菌感染，心臟癥狀出現(xiàn)/加重抗風濕治療后病情好轉(zhuǎn),瓣膜病,并發(fā)癥,一、心房纖顫：相對早出現(xiàn)二、急性肺水腫：重度二窄時三、血栓栓塞：腦動脈栓塞多見四、右心衰竭：晚期常見五、感染性心內(nèi)膜炎：少見六、肺部感染：常見,瓣膜病,診斷,病因診斷：風濕性心臟病（風濕靜止期）病理診斷：二尖瓣狹窄，心臟擴大病理生理：心房顫動，頻發(fā)室性早搏心功能診斷合并癥,瓣膜病,1原則：對于風心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風濕活動及預防感染性心膜炎2具體措施：30歲以下每月應(yīng)肌注長效青霉素120萬。30歲以上者，有明顯慢性扁桃體炎并時有急性發(fā)作者，仍宜注射長效青霉素預防之。避免劇烈體力活動，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時輔以利尿劑,治療(一)一般治療,瓣膜病,咯血處理：a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴張劑(如硝酸甘油等)。c.適當應(yīng)用止血劑，但不宜應(yīng)用垂體后葉素。,瓣膜病,同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：相同點：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴張劑及氨茶堿等。不同點：a.避免用擴張小動脈為主的擴血管藥；b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當心房顫動伴快心室率時注西地蘭以降低心室率。,急性肺水腫處理：,瓣膜病,心房顫動的處理,原則：控制心室率，爭取恢復竇性心律，預防血栓栓塞。具體措施：a可復律者(Af病程1年，左房直徑60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復律或藥物轉(zhuǎn)復(如奎尼丁、胺碘酮)。b不宜復律者：1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、受體阻滯劑；2).長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,瓣膜病,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù),單純二尖瓣狹窄的首選方法,瓣膜病,二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV直視二尖瓣分離術(shù)：指征與PBMV相似，但條件可適當放松：如心功能級，心房內(nèi)有血栓者仍可行此術(shù)人工瓣膜置換術(shù)：指征：a.嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；b.二關(guān)瓣狹窄合并嚴重二尖瓣關(guān)閉不全者,瓣膜病,二尖瓣關(guān)閉不全(Mitralincompetence),瓣膜病,可以呈急性或慢性經(jīng)過，病因有：風心病二尖瓣脫垂瓣膜穿孔腱索斷裂乳頭肌功能紊亂瓣環(huán)擴張：左心室擴大所致,病因,瓣膜病,二尖瓣關(guān)閉不全收縮期左室血反流至左房左房負荷增大舒張期左房大量血流向左室左室負荷增大,病理生理,瓣膜病,病理生理,急性左房和左室容量負荷左室急性擴張能力有限左室舒張末壓急速增高左房壓急劇增高肺淤血甚至急性肺水腫,瓣膜病,病理生理,慢性左房和左室容量負荷增大左室離心性代償肥厚左室搏量增加：維持心搏量(代償期)持續(xù)嚴重左室過度負荷增大左室舒張末壓(左室衰竭)左房壓增大肺淤血肺動脈高壓右心衰竭,瓣膜病,一、癥狀：急性：輕度：勞力性呼吸困難重度：很快速發(fā)生急性左心衰慢性：輕度：可無癥狀重度：疲乏、勞力性呼吸困難促、最終左心衰,臨床表現(xiàn),瓣膜病,臨床表現(xiàn),二、體征：視診：心尖搏動向左下移位觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音區(qū)向左下擴大聽診：1心音：S1減弱2雜音：心尖區(qū)吹風樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導，后葉異常時向胸骨左緣和心底部傳導,瓣膜病,實驗室檢查,一、X線檢查：輕度二漏時可以正常中、重度可見有左房、左室大及肺淤血三、心電圖檢查：可有左房、左室肥大,瓣膜病,三、超聲心動圖檢查1幫助作出病因診斷：2測定返流程度：根據(jù)左房內(nèi)最大射流面積8cm2重度返流四、左心室造影,實驗室檢查,瓣膜病,有風濕性、瓣膜脫垂、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)病史輕者無癥狀，較重者出現(xiàn)勞力性氣促，急性二漏可有肺水腫表現(xiàn)左室、左房增大心臟雜音：二尖瓣區(qū)粗糙收縮期雜音超聲心動圖可助確診。,診斷,瓣膜病,與二尖瓣狹窄的并發(fā)癥相似一、心房纖顫二、急性肺水腫三、血栓栓塞-少見四、右室衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎多見六、肺部感染,并發(fā)癥,瓣膜病,一、急性治療目的是改善心功能，控制肺水腫，為手療作準備或創(chuàng)造條件外科治療為根本措施(瓣膜置換術(shù)或修補術(shù)),治療,瓣膜病,二、慢性1內(nèi)科治療：無癥狀者：a.預防感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱和呼吸道感染b.注意勞逸結(jié)合，定期隨訪有癥狀者：對癥治療：應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑治療心衰，改善心功能，控制心律失常對有手術(shù)指征者做好術(shù)前準備工作。,治療,瓣膜病,二、慢性2外科治療：二尖瓣換瓣術(shù)或修補術(shù)無論是急性或慢性二漏，心功能處于級以上，或二漏并二窄，以二漏為主的病人,治療,瓣膜病,主動脈瓣狹窄(Aorticstenosis),瓣膜病,一、先天性：二葉瓣畸形二、風心?。憾喟橛嘘P(guān)閉不全三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動四、其他少見原因(SLE),病因,瓣膜病,病理生理,主窄,收縮期左室射血受阻,心排血量,左室收縮期負荷增大,左室向心性肥厚,早期代償無癥狀,晚期左心衰呼吸困難,冠脈供血不足+氧耗量增加,腦供血不足,頭暈、乏力暈厥,心絞痛,瓣膜病,一、癥狀(出現(xiàn)晚)主窄三聯(lián)征：1呼吸困難(肺淤血)2心絞痛(心肌缺血)3暈厥或暈厥先兆(腦缺血),臨床表現(xiàn),瓣膜病,二、體征1心臟體征：視診：心尖搏動向左下移位觸診：主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴大聽診：S1正常、S2，主動脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導。2收縮壓低，脈壓小,臨床表現(xiàn),瓣膜病,一、超聲心動圖：為確定和定量主動脈瓣狹窄的重要方法二、X線檢查：心影正?；蜉p度增大三、心電圖：左室肥厚及心律失常四、心導管術(shù)：當UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換術(shù)時，應(yīng)作此項檢查。,實驗室檢查,瓣膜病,一、診斷要點1輕者無癥狀，中及重度者有呼吸困難、頭暈、暈厥、心絞痛和心律失常，甚至猝死2收縮壓低，低脈壓小3心臟典型雜音：主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導4超聲心動圖可確診,診斷與鑒別診斷,瓣膜病,二、鑒別診斷：主要需與下列疾病鑒別：心尖區(qū)收縮期雜音疾病：二漏、三漏、室間隔缺損等；胸骨左緣其他收縮期噴射性雜音疾?。喝绶握?；與其他左心室流出道梗阻疾病鑒別。,診斷與鑒別診斷,瓣膜病,一、心律失常：如房顫、室性心律失常、AVB二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎，少見四、體循環(huán)栓塞，少見五、心力衰竭：主要左心衰,并發(fā)癥,瓣膜病,一、內(nèi)科治療：1無癥狀者：預防感染性心內(nèi)膜炎和風心病預防風濕熱。定期復查：輕度狹窄2年復查1次，中、重度狹窄612個月復查1次。2有癥狀者：在上述處理基礎(chǔ)上，對癥治療，選擇合理手術(shù)時間?？剐穆墒С.抗心絞痛c.抗心力衰竭：避免使用擴小動脈擴血管藥，以防血壓過低，利尿不宜過度,治療,瓣膜病,二、外科治療：人工瓣膜置換術(shù)指征：重度狹窄(瓣口面積6.7kpa)伴心絞痛、暈厥或心力衰竭2.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)：效果不及經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),治療,瓣膜病,主動脈瓣關(guān)閉不全(Aorticincompetence),瓣膜病,病因,一、慢性：瓣葉病變及主動脈根部擴張1瓣葉病變：風濕性：占多數(shù)；瓣膜粘液樣變性:引起脫垂：感染性心膜炎；先天性畸形：二葉主動脈瓣常見；強直性脊柱炎,瓣膜病,病因,一、慢性：瓣葉病變及主動脈根部擴張2主動脈根部擴張：梅毒性主動脈炎；Marfan綜合征：a.四肢細長；b.晶體脫位；c.升主動脈呈梭形瘤樣擴張；特發(fā)性升主動脈擴張；嚴重高血壓或動脈粥樣硬化；強直性脊柱炎,瓣膜病,二、急性：1感染性心內(nèi)膜炎2創(chuàng)傷3主動脈夾層分離4人工瓣膜破裂,病因,瓣膜病,病理生理,急性,舒張期血流從主動脈返流入左心室,主漏,肺淤血、肺水腫,左室容量負荷增加,左室急性擴張受限,左室舒張壓增高,左房壓增高,慢性,左室容量負荷增加,左室代償離心性肥厚,早期代償無癥狀,晚期失代償左心功能不全,心絞痛,瓣膜病,一、癥狀1急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰2慢性：早期可無癥狀中度以上有心悸、頭頸部搏動感心絞痛晚期出現(xiàn)左室衰竭。,臨床表現(xiàn),瓣膜病,二、體征：1.外周血管征：水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈有槍擊者等2心臟體征：視診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性叩診：心濁音區(qū)向左下擴大，呈“靴形心”聽診：S1、S2胸骨左緣第3肋間-嘆氣樣舒張早期雜音重度主漏，心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，(AustinFlint雜音),臨床表現(xiàn),瓣膜病,一、X線：急性：心影大小正常，肺淤血慢性：左心室擴大，可有肺淤血二、超聲心動圖多譜勒：確定主動脈瓣反流二維：顯示形態(tài)有助于病因確定三、心電圖：左室肥厚四、主動脈造影：可半定量反流程度,實驗室檢查,瓣膜病,一、感染性心膜炎：多見二、左心衰竭：急性者出現(xiàn)早慢性者晚期始出現(xiàn)三、室性心律失常，常見,并發(fā)癥,瓣膜病,一、診斷要點：輕者無癥狀，中度以上可有心悸、胸痛等，后期有心功能不全表現(xiàn)心臟主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征超聲心動圖可助確診和鑒別病因二、鑒別診斷需與下列疾病相鑒別：1.肺動脈瓣關(guān)閉不全；2.二尖瓣狹窄,診斷與鑒別診斷,瓣膜病,一、急性：1.積極內(nèi)科治療，降低肺靜脈