兒科常見出凝血問題臨床診治,綱要,出凝血指標的判讀凝血五項血栓彈力圖兒童出血性疾病兒童血栓各種血制品/凝血因子的治療策略纖維蛋白原、冷沉淀、FFP、F、F、raF、血小板病例分析血友病鼠藥中毒血小板無力癥新生兒出血癥稀釋性凝血因子缺乏癥兒童血栓病,兒童常用出凝血實驗指標的判讀,凝血酶原時間：PT活化部分凝血活酶時間：APTT凝血酶時間：TT纖維蛋白原：FibD-二聚體：D-Dimer抗凝血酶：AT-,PT-凝血酶原時間,測定外源性凝血途徑及共同途徑反映FactorI,II,V,VII,andX當FII、V、X低于40-50%,FIB低于65mg/dl出現(xiàn)PT延長延長的PT可見于如下情況（APTT大致正常）oralanticoagulanttherapy(i.e.warfarin)DeficiencyoffactorVII,PT-凝血酶原時間,INR-InternationalNormalizedRatioINR=INR應用調(diào)整口服抗凝劑的指標2.0-3.0(治療及預防深靜脈血栓、肺栓塞、急性心梗等)2.5-4.0(反復系統(tǒng)性血栓等)肝衰竭與INR肝臟是合成各種凝血因子的主要場所，嚴重肝功能損害的患兒，可出現(xiàn)不同凝血指標異常急性肝衰竭：早期：1.52.6,APPT-活化部分凝血活酶時間,測定內(nèi)源性及共同凝血途徑反映FactorXII,Prekallikrein,HMWK,XI,IX,VIII,X,V,II,I內(nèi)源性凝血途徑因子:factorXI,IX,VIII,共同途徑凝血因子:factorX,V,II,I,接觸系統(tǒng)凝血因子:factorXII,Prekallikrein,HMWK當因子濃度低于30-40%，可出現(xiàn)APTT延長,APPT-活化部分凝血活酶時間,延長的APTT見于如下情況（PT基本正常）分析前問題(Pre-analyticalerrors)肝素污染（APTToften200S)與取血管不適宜的血標本比例由于未充分混合導致標本有凝塊標本送達/處理延遲(4h)標本離心不充分肝素治療因子缺陷（存在出血風險或無出血風險）特異性凝血因子抗體（如凝血因子VIII抗體）非特異性凝血因子抗體（如LA）,ProlongedAPTTEvaluation,PT和APTT,Fib-纖維蛋白原,纖維蛋白原減低先天性:先天低/無纖維蛋白原血癥獲得性:肝臟疾病，藥物（抗淋巴細胞球蛋白、皮質(zhì)激素、蛇毒血凝酶），DIC纖維蛋白原增高手術(shù)后，炎癥，自身免疫性疾病，嚴重創(chuàng)傷，高凝狀態(tài)等參考范圍正常：200-400mg/dl引起出血的臨界水平為0.6g/L低纖維蛋白原血癥患者的Fib常為0.5-0.8g/L，無纖維蛋白原血癥患者的Fib常為0-0.4g/L。,TT-凝血酶時間,測定凝血酶與纖維蛋白原之間的相互作用TT延長見于無/低纖維蛋白原血癥:Fib3S,做1:1糾正試驗可以糾正:低纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥不能糾正:肝素或其他抗凝血酶物質(zhì)存在(FDP,etc.),AT-:抗凝血酶-,AT-有抗凝血酶作用,抑制活化的FII,IX,X,XIandXII當AT-與肝素結(jié)合后,它的抗凝血酶作用可以提高1,000倍,當AT-的活性24小時，應考慮監(jiān)測PG或經(jīng)驗性輸注FFP(10-20ml/kg)以保證溶栓有效性。,治療-溶栓治療,股動脈溶栓治療,全身溶栓治療,導管溶栓治療,UK=urokinase;SK=streptokinase;TPA=tissueplasminogenactivator,治療-溶栓治療,建議兒童病人的溶栓治療在PICU進行，溶栓開始后注意避免動脈穿刺、置管、肌注、理療、伸拉等操作、避免服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥。溶栓48h開始檢測常規(guī)指標，應該出現(xiàn)纖維蛋白原下降和D二聚體上升表現(xiàn)，并需要保持血小板數(shù)目50 x109/L。兒童溶栓的出血并發(fā)癥在溶栓中有10-30%出血情況發(fā)生嚴重的主要位于腹膜后和顱內(nèi)或操作部位。立即停用rtPA、UFH治療微小出血可以給于局部按壓，局部使用凝血酶制劑。中度出血輸注FFP或冷沉淀1袋/5kg中和rtPA作用，輸魚精蛋白中和UFH作用。危及生命的出血應用Amicar（氨基己酸），治療需要維持Fib100mg/dl。嚴重出血可以應用rhF,治療-抗血小板治療,抗血小板藥物阿司匹林、雙嘧達莫、氯吡格雷、噻氯匹定、膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。阿司匹林1-5mg/kg/日，放置心臟瓣膜病人6-20mg/kg/日，川崎病的急性期(180秒，F(xiàn)IB2.5g/L,D-二聚體0.41，AT-III98%；生化正常。初步診斷PT、APTT延長原因待查,病例2,進一步檢查血漿凝血因子測定：F8%、F4%、F155%、F2%、F131%、F5%、F110%；毒物篩查：血液及尿液標本中可查出“溴敵隆”，血液中濃度為165ng/ml，尿液中濃度為69ng/ml。診斷“溴鼠靈中毒”治療給予PCC、FFP、維生素K1靜點入院次日，患兒鼻衄停止，復查凝血PT、APTT恢復正常。繼續(xù)每日補充維生素K1，患兒左小腿軟組織出血吸收。出院后繼續(xù)口服維生素K1，定期監(jiān)測凝血像，逐漸減停維生素K1。關(guān)于“溴敵隆”屬香豆素類第二代廣譜高毒抗凝血殺鼠劑，其結(jié)構(gòu)中的羥基香豆素與維生素K相似,干擾維生素K作用，導致凝血障礙。其體內(nèi)代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮可以損傷毛細血管壁，使其通透性增強，血液更易滲出。,病例3,女，3歲7月患兒主因“扁桃體外傷后出血12天”入院。患兒于12天前吃糖葫蘆后咽部出血不止，當?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)扁桃體出血，于全麻下行局部電凝壓迫止血、后鼻孔填塞術(shù)。術(shù)后拔除鼻咽部填塞物，咽后壁反復出血不止，故就診于我院?；純荷蠓磸推つw出血點，間斷鼻衄。查體：精神弱，面色欠紅潤，全身皮膚可見陳舊性瘀斑。咽后壁可見填塞物，無活動性出血，扁桃體處可見陳舊血痂附著。心、肺、腹查體未見陽性體征。入院后多次查血小板數(shù)值均在正常范圍，凝血像大致正常，F(xiàn)/FX/F/F/F均正常范圍。初步診斷出血原因待查,病例3,進一步檢查血小板聚集試驗：花生四烯酸誘導聚集率10.7%，腎上腺素誘導聚集率2.4%，膠原誘導聚集率2.7%，ADP誘導聚集率1.9%，均減低。診斷“血小板無力癥”治療拔除鼻腔填塞物：因外院反復鼻腔填塞已10余天，考慮局部粘膜糜爛，但長期填塞加重糜爛，甚至組織壞死。耳鼻喉科醫(yī)師于全麻加插管下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔、鼻咽部填塞物撤出術(shù)及鼻咽、咽部探查術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)前：預防性輸注機采血小板1單位，rF靜推術(shù)后：患兒麻醉蘇醒后較煩躁，繼而再次出現(xiàn)咽后壁持續(xù)滲血。在ICU給予患兒持續(xù)藥眠鎮(zhèn)靜，并間斷輸注血小板、rF、紅細胞，患兒咽后壁創(chuàng)面逐漸結(jié)痂、愈合，未再出血。,病例4,男，9歲主因“皮疹10天，發(fā)熱9天，血尿、面色蒼黃7天”入院。入院前10天，患兒皮膚出現(xiàn)網(wǎng)格狀、花紋狀紅色皮疹，無不適。入院前9天，皮疹增多，并出現(xiàn)發(fā)熱，39.0，伴有嘔吐，就診當?shù)蒯t(yī)院，查Hb85g/l，予頭孢克肟、退熱藥口服。入院前7天，患兒出現(xiàn)淺醬油色尿，面色蒼黃，就診當?shù)蒯t(yī)院，查白細胞13.43109/L，血色素50g/L，血小板199109/L，直接抗人球蛋白試驗示4+，診斷溶血性貧血，予輸注免疫球蛋白、強的松口服免疫調(diào)節(jié)，懸浮紅細胞糾正貧血以及抗感染治療。查患兒EB-DNA：2.05104拷貝/ml，肺炎支原體抗體1：320，予阿奇霉素、更昔洛韋靜點治療。經(jīng)上述治療，患兒皮疹有所好轉(zhuǎn)，但尿色變?yōu)轷r紅色及暗紅色，入院前1天，患兒輸注紅細胞過程中再次出現(xiàn)全身紅色網(wǎng)格狀皮疹，無癢感，四肢為著，就診我院。查體：神志清，精神反應弱，面色蒼黃，全身皮膚散在網(wǎng)狀皮疹，壓之不退色，四肢為著，皮膚、鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音稍粗，心音有力，律齊。肝肋下3cm，脾肋下及邊。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。四肢末端暖，CRT小于2秒。,病例4,診斷溶血性貧血：根據(jù)患兒存在貧血、黃疸、血紅蛋白尿，膽紅素升高，以間膽升高為主，網(wǎng)織紅細胞增高，骨髓紅系增生明顯活躍，粒紅比倒置，診斷溶血性貧血明確。自身免疫性溶血性貧血-冷凝集?。焊鶕?jù)患兒表現(xiàn)配血困難，血管內(nèi)溶血，Coomb試驗陽性，抗體鑒定：冷自身抗體(+)，病程中有全身皮膚網(wǎng)格狀皮疹，寒冷環(huán)境中明顯加重，診斷自身免疫性溶血性貧血-冷凝集病。治療經(jīng)過IVIG、大劑量甲強免疫抑制；患兒配血困難，溶血繼續(xù)進展，Hb29g/L；中心血站反復配血，有1份37.0預溫血配型成功，于預溫37恒溫箱保溫下輸洗滌紅細胞糾正貧血。經(jīng)治療，患兒一般情況改善，尿色轉(zhuǎn)清。,病例4,入院第4天家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)肢體偏癱，伴失語、二便失禁。查體：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力正常，腹壁、提睪反射右側(cè)消失，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱跟腱反射未引出，右側(cè)病理征（+）。頭顱核磁：左側(cè)大腦半球及基底節(jié)大面積腦梗塞。頭顱MRA右側(cè)大腦前動脈A1段及左側(cè)大腦中動脈M1段管腔較細，顯示欠連續(xù)，頭顱MRV未見異常。診斷小兒急性偏癱（左側(cè)大腦前、中動脈栓塞）治療予尿激酶靜點溶栓，低分子肝素抗栓治療，低分子右旋糖酐降低血液粘稠度，甘露醇降顱壓，F(xiàn)FP補充凝血因子。3天后，停用尿激酶，繼續(xù)低分子肝