.,1,血氣分析與酸堿失衡的判斷,.,2,一、血氣分析的指標(biāo)二、酸堿平衡的概念三、酸堿失衡的判斷,.,3,血氣分析的指標(biāo),.,4,血氣分析的作用,判斷呼吸功能型呼吸衰竭PaO260mmHg型呼吸衰竭PaO260mmHg,PaCO250mmHg判斷酸堿失衡單純性、混合性、三重性,.,5,動脈血氧分壓（PaO2）定義：血漿中物理溶解的O2分子產(chǎn)生的張力參考值：80-100mmHg意義：1）判斷肺組織呼吸功能PaO260mmHg輕度呼吸衰竭50mmHg中度呼吸衰竭45mmHg(6.0kPa)2HC03-代償性升高，24mmol/L但HC03-不超過代償極限30mmol/L3pH45mmHg(60kPa)2HCO3-代償性升高，24mmol/L，其預(yù)計代償公式為HCO3-=0.35PaCO2(mmHg)土5.58但HCO3-不超過代償極限45mmol/L3pH7.40，表明堿中毒存在PaCO22040，應(yīng)考慮為呼堿呼堿時HCO3-代償性降低，其預(yù)計代償值(按慢性呼堿)為HCO3-0.49PCO21.72=0.49(40-20)1.72=9.81.72預(yù)計HCO3-24-9.81.72=12.48-15.92實測HCO3-14mmol/L，在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿。因pH7.47已高于正常值上限7.45，故為失代償性呼堿,例：支氣管哮喘急性發(fā)作3天多，血氣：pH7.47、PaCO220、HCO3-14mmoLL,判定結(jié)果：呼吸性堿中毒(失代償),.,40,3.代謝性酸中毒,代酸根據(jù)陰離子間隙或血清氯分類為兩大類AG增高（正常血氯性）代酸AG正常（高血氯性）代酸AG=Na+-Cl-+HCO3-正常8-16mmol/L,.,41,病因及發(fā)病機(jī)制(一)HCO3-從腸與腎丟失過多(二)HCO3-被緩沖丟失1乳酸酸中毒2酮癥酸中度3腎功能衰竭(三)腎HCO3-重吸收減少1近端腎小管性酸中毒(型腎小管性酸中毒)2遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(型腎小管酸中毒)(四)高血鉀,.,42,血氣分析特點1HCO3-原發(fā)性降低，16mmol/L(Cl-正常)或AG正常(Cl-升高),.,43,例：血氣：PH7.34、PaCO228.5、HCO3-15mmol/L分析：pH7.3440mmHg，其預(yù)計代償公式PCO2=0.9HCO3-5但不超過代償極限55mmHg3.PH7.40,.,46,例：血氣：PH7.45、PaCO248、HCO3-32mmol/L。分析：pH7.437.40，應(yīng)注意有無堿中毒存在HCO3-3227mmolL應(yīng)考慮為代堿代堿時PaCO2代償性增高，其預(yù)計代償值為PaCO20.9HCO3-57.25，預(yù)計PaCO2=40+7.25=52.2-42.2，實測PaCO248在代償變化范圍內(nèi)，故為單純代堿因pH7.45在正常范圍內(nèi)，故為代償性代堿判定結(jié)果：代謝性堿中毒(代償性),.,47,復(fù)合性酸堿失衡5種,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,.,48,1.呼酸合并代酸,在呼酸的基礎(chǔ)上，由于以下原因而合并代酸：嚴(yán)重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增加腎功能障礙：腎小管泌H+和保留HCO3-能力下降以及大量酸性代謝產(chǎn)物聚而致代酸,.,49,血氣分析表現(xiàn)(一)呼酸+代酸(以呼酸為主)血氣改變?yōu)?PaCO245，提示呼酸2HCO3-1.5HCO3-8+2(代酸代償上限）或PaCO240，提示合并呼酸3pH明顯降低，常在7.20左右4AG值常升高,.,50,例：血氣：pH7.21、PaCO264.5、HCO3-25mmol/L分析：pH7.2145，應(yīng)考慮為呼酸呼酸時HCO3-代償性增高，其預(yù)計代償值(按呼酸)為HCO3-24+0.35PaCO25.5829-40.2實測HCO3-2545mmHg，提示呼酸HCO3-30mmol/L(急性呼酸代償極限)提示合并代堿pH可降低或升高，亦可正常，取決于兩種酸堿失衡的相對嚴(yán)重程度,.,53,（二）慢性呼酸合并代堿的血氣分析有以下兩種情況(1)呼酸+代堿(以呼酸為主)血氣改變?yōu)镻aCO245mmHg，提示呼酸HCO3-24+0.35PaCO2+5.58(呼酸代償上限)或HCO3-45mmol/L，提示合并代堿pH27mmoLL，提示代堿PaCO240+0.9HCO3-5(代堿代償上限)或PaCO255mmHg,提示合并呼酸pH7.40,.,54,例：肺心病血氣：pH7.37、PaCO275mmHg，HCO3-42mmol/L分析：pH7.3745應(yīng)考慮為呼酸呼酸時HCO3-代償性增高，其預(yù)計代償值(按慢性呼酸)HCO3-=0.35PaCO2土5.58=12.25土5.58預(yù)計HCO3-=24+12.25土5.58=30.67-41.83實測HCO3-4241.83，故考慮合并代堿判定結(jié)果：呼酸+代堿,.,55,3.呼堿合并代堿,病因及發(fā)病機(jī)制1通氣過度，呼酸患者HCO3-已代償性增高，若通氣過度使CO2排出過快過多，而腎臟對HCO3-的排出相對較慢，常需48-72小時以上才能排出，致使HCO3-/PaCO2比值增大，pH上升，若此時PaCO2正?；蛏愿?，可診斷為代堿；若PaCO2低于正常，則為呼堿合并代堿2機(jī)械通氣并用利尿劑或激素治療不當(dāng)，前者可導(dǎo)致呼堿，后者可導(dǎo)致代鉀、低氯性代堿，因而發(fā)生呼堿合并代堿3I型呼吸衰竭患者在原有缺氧伴呼吸性堿中毒基礎(chǔ)上，因不適當(dāng)使用利尿劑、皮質(zhì)激素、堿性藥物，而合并代堿,.,56,血氣分析特點（一）急性呼堿合并代堿的血氣分析特點為：PaCO224-（0.2PaCO2-2.5）(急性呼堿代償上限)或HCO3-24mmoLL，提示合并代堿pH升高,.,57,（二）慢性呼堿合并代堿的血氣分析有以下情況:(1)呼堿+代堿(以呼堿為主)血氣改變?yōu)镻aCO224-（0.49PaCO2-1.72）(呼堿代償上限)或HCO3-24mmoL/L，提示合并代堿pH明顯升高(2)代堿+呼堿(以代堿為主)血氣改變?yōu)镠CO3-27mmolL，提示代堿PaCO240+（0.9HCO3-5）(代堿代償下限)或PaCO27.45，表明堿中毒存在PaCO220.216.02，故考慮合并代堿判定結(jié)果：呼堿+代堿,.,59,4.呼堿合并代酸,病因與發(fā)病機(jī)制糖尿病、腎功能衰竭、感染性休克等疾病常發(fā)生代謝性酸中毒，若患者呼吸深快，或使用呼吸興奮劑，使CO2排出過多，則可合并呼吸性堿中毒此外，水楊酸鹽中毒時，一方面引起代酸，同時可刺激呼吸中樞引起過度通氣，而導(dǎo)致代酸合并呼堿,.,60,血氣分析表現(xiàn)(一)代酸+呼堿(以代酸為主)血氣改變?yōu)?.HCO3-7.40,.,61,例：血氣：pH7.36、PaCO227、HCO3-15mmol/L分析：pH7.367.40，應(yīng)注意有無酸中毒存在HCO3-1527mmol/L,提示代堿3.PaCO2和PH可正常、降低、升高，取決于兩種酸堿失衡的相對嚴(yán)重程度,.,64,例：幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者，血氣：pH7.41、PaCO240、HCO3-25mmol/L，電解質(zhì)Na+138、K+3.0、Cl-90(mmol/L)分析：pH、PaCO2、HCO3-均在正常范圍，似無酸堿失衡由于Cl-降低，故應(yīng)計算AG=Na+(Cl-HCO3-)=23mmol/L，因AG2316mmol/L，故提示高AG代酸高AG代酸時，HCO3-和pH應(yīng)降低，而本例二者均略高于正常均值，故應(yīng)計算潛在HCO3-實測HCO3-+AG25+(2316)32mmol/L，因潛在HCO3-3227mmol/L，故考慮合并代堿判定結(jié)果：高AG代酸+代堿,.,65,三重酸堿失衡(TABD),一種呼吸性酸堿失衡(呼酸或呼堿)+代酸+代堿稱為TABD。此種病人pH和HCO3-可接近正常，但PaCO2異常，AG升高，PaO2降低，以及電解質(zhì)紊亂（常有低氯，低鉀）較為明顯1、呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿)2、呼堿型TABD(呼堿+代酸+代堿),.,66,呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿),病因及發(fā)病機(jī)制多見于嚴(yán)重肺心病或呼吸衰竭患者，可在原有呼酸合并代堿的基礎(chǔ)上，因組織嚴(yán)重缺氧或腎功能障礙又合并代酸；或在原有呼酸合并代酸的基礎(chǔ)上，因低氯、低鉀又合并代堿,.,67,血氣分析特點1PaCO245mmHg，提示呼酸2AG16mmolL，提示高AG代酸3應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿如無代堿，則潛在HCO3-應(yīng)在呼酸代償范圍內(nèi)如潛在HCO3-24+0.35PaCO2+5.58（呼酸代償上限）提示代堿4pH16mmol/L，故提示高AG代酸為了解有無代堿并存，應(yīng)計算呼酸預(yù)計代償范圍預(yù)計HCO3-=24+0.35PaCO25.58=27.14-38.3潛在HCO3-=實測HCO3-+AG=36+13=4938.3,表明代堿存在,判定結(jié)果：呼酸十高AC代酸+代堿,.,69,呼堿型TABD(呼堿+代酸+代堿),病因及發(fā)病機(jī)制可見于呼堿合并代堿的基礎(chǔ)上，由于組織嚴(yán)重缺氧而再合并高AG代酸,.,70,血氣分析表現(xiàn)1PaCO216mmol/L，提示高AG代酸3應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿（潛在HCO3-實測HCO3-+AG）如無代堿，則潛在HCO3-應(yīng)在呼堿代償范圍內(nèi)如潛在HCO3-24+0.49PaCO2+1.72（呼堿代償上限），提示代堿4Ph7.40因呼堿和代堿均使pH增高，僅代酸使pH降低，故pH常偏高,.,71,例：血氣：pH7.48、PaCO228、HCO3-20mmol/L電解質(zhì)：Na+140、K+4.0、C1-96(mmol/L)分析：pH7.487.45，表明堿中毒存在PaCO22816mmol/L，故提示高AG代酸為了解有無