TCT和HPV檢測在宮頸癌診斷中的臨床應(yīng)用,宮頸癌概述,宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌。據(jù)世界范圍統(tǒng)計，每年估計有46.6萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。近幾年來，據(jù)一些國家和地區(qū)報道，宮頸癌的發(fā)病和死亡大致穩(wěn)定，但局部有增長的趨勢，特別是宮頸癌的年輕病例增加，宮頸腺癌的發(fā)病也趨于年輕化。在我國部分地區(qū)近年也出現(xiàn)了宮頸癌病人年紀(jì)年輕化趨勢的報道,宮頸癌的發(fā)病原因,行為危險因素性生活過早、多個性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等生物學(xué)因素細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染,應(yīng)做宮頸癌篩查的人群18歲以上有性行為的女性過早有性生活、早婚多次生育的女性性生活紊亂、頻繁及患有性病的女性有宮頸病變、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌和外陰癌病史者世界衛(wèi)生組織建議，凡是有過性生活的婦女，應(yīng)該每年1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若連續(xù)3次陰性，可延長間隔時間至每2-3年。,宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展,子宮頸不典型性增生（輕-中-重）原位癌早期浸潤癌浸潤癌,病理分型,鱗狀細(xì)胞癌為主，約占95；腺癌僅為5左右；腺鱗癌少見，但惡性度最高，預(yù)后最差。,宮頸癌的細(xì)胞學(xué)分級,宮頸癌臨床診斷及篩選方法,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,正常,ASC-US,ASC-H,LSIL,HSIL,4-6個月復(fù)查,或,HPV檢查,HPV陰性(高危型),HPV陽性(高危型),12個月復(fù)查,陰道鏡,非侵襲性病變,宮頸癌前病變或者宮頸癌,半年或一年重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或者1年重復(fù)HPV檢查,治療,臨床檢測方法,傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片&液基薄層細(xì)胞檢測(TCT）,HPV病毒檢測,熒光原位雜交（FISH）檢測,細(xì)胞形態(tài)學(xué),細(xì)胞內(nèi)存在相對穩(wěn)定的DNA靶；對遺傳學(xué)改變能逐個進(jìn)行細(xì)胞水平的定量分析；在完整細(xì)胞內(nèi)同時分析多種遺傳學(xué)靶；敏感性高，可提高檢測的陽性率；對于需要使用靶向治療藥物的患者來說，F(xiàn)ISH檢測是必需的。,優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn),特異性高，操作簡易，成本低，可用于宮頸癌大規(guī)模初篩,敏感性不高所以會導(dǎo)致較大程度的假陰性，并且不能進(jìn)行細(xì)胞水平的定量分析,靈敏度較高,HPV檢測,FISH,在宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的各個階段都可能為陽性反應(yīng)，無法對宮頸癌的病理類型和病程發(fā)展做出準(zhǔn)確的判斷,相對細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測其成本較高,薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片（TCT）,近年來，一種現(xiàn)代化的宮頸細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)，即液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（英文簡稱TCT）越來越廣泛的應(yīng)用于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查中。TCT檢查采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進(jìn)行國際通行的TBS細(xì)胞學(xué)分類診斷，是目前國際上最先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)。與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比，明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率，TCT檢查對宮頸癌細(xì)胞的檢出率接近100%，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。目前在歐美和我國的大中城市，TCT技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于婦女宮頸癌的篩查。,TCT制片機(jī)及樣本儲存系統(tǒng)，一次處理一個樣本,LCT制片機(jī)及樣本儲存系統(tǒng)，一次處理48個樣本,取材病人準(zhǔn)備：檢查前三天停止性生活，檢查前停止外用藥并清洗外陰。樣本采集：見右圖示樣本保存：常溫一個月報告時間：2個工作日注意事項：毛刷應(yīng)插入宮頸管移行區(qū)，動作輕柔。送檢單和標(biāo)本瓶上要寫清患者年齡姓名并貼上條形碼，并填好其他相關(guān)信息。如須同時檢查HPV，則先取TCT樣本，再取HPV樣本,傳統(tǒng)巴氏涂片,TCT制片,報告內(nèi)容及形式,CAP標(biāo)準(zhǔn)病理實驗室,病理室,組織病理室,病理診斷,細(xì)胞病理室,病理室,病理室多頭鏡會診中心,實行三級閱片診斷制度,HPV病毒檢測,HPV病毒分型,HPV稱為人乳頭瘤狀病毒，是一類病毒的總稱，結(jié)構(gòu)為DNA雙鏈病毒。目前已分出100余種HPVDNA，其中30多種與宮頸感染和病變有關(guān)。根據(jù)其致病力的大小分為高危型和低危型兩種，國際癌癥研究協(xié)會對9個國家11次病例對照研究資料分析低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等12種，主要引起生殖道肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣類病變、扁平濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINI),多呈一過性，可自然逆轉(zhuǎn)高危型HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82等15種，主要導(dǎo)致CINII-III級病變和宮頸癌的發(fā)生,持續(xù)高危型HPV感染的CIN級易進(jìn)展為CIN,臨床證明：9599.7的宮頸癌病例，與高危型HPV病毒感染有關(guān)。1977年科學(xué)家Laverty在電鏡中觀察到，宮頸癌活檢組織中存在HPV病毒顆粒；科學(xué)家ZurHausen提出HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，1995年國際醫(yī)學(xué)專題討論獲得通過；2008年ZurHausen因此獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。,人乳頭狀瘤病毒（HPV）與宮頸癌關(guān)系密切,全球?qū)m頸癌中10種最常見基因型感染率依次是16(54.4%),18(16.5%),58(5.1%),33(4.7%),45(4.4%),31(3.6%),52(3.4%),35(1.9%),39(1.3%)，59(1.3%)，占所有HPV基因型感染的96.6%。,取材病人準(zhǔn)備：宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本采集前三天不要陰道用藥或沖洗；避免經(jīng)期采樣，少量血液不影響檢測結(jié)果；檢查前24小時不宜行性生活；采樣前不要進(jìn)行醋酸或碘液涂抹。樣本采集：使用窺陰器或陰道張開器暴露宮頸，用棉拭子將宮頸口過多的分泌物擦去，將宮頸刷置于宮頸口，旋轉(zhuǎn)4-5周以獲得足量的上皮細(xì)胞樣本，慢慢取出宮頸刷，將其放入裝有細(xì)胞保存液的洗脫管中，在管口處沿刷柄折痕處將宮頸刷柄折斷，放入洗脫管中浸泡，旋緊管蓋，作好標(biāo)記送檢驗室檢測樣本保存：4保存3周，-20保存半年注意事項：送檢單和標(biāo)本瓶上要寫清患者年齡姓名并貼上條形碼，并填好其他相關(guān)信息。如須同時檢查TCT，則先取TCT樣本，再取HPV樣本,HPV病毒的檢測方法,PCR反向點(diǎn)雜交法,HPV病毒23分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，83，MM4低危型：6，11，42，43，44靈敏度：能穩(wěn)定檢出的人乳頭瘤病毒（HPV）最小拷貝數(shù)為103copies/mL；準(zhǔn)確性：達(dá)98以上；特異性：98以上,HPV病毒13分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68,臨床意義1.判斷宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險，實現(xiàn)個體化診治不同HPV基因型致癌能力不同，通過分型檢測，可對患者進(jìn)行個體化評估，確定宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險程度，從而決定篩查的間隔、治療方案的制定等。2.指導(dǎo)宮頸細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果的處理對于未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)和宮頸鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)進(jìn)行有效分流。HPV基因分型檢測能排除可疑低度病變，提高診斷的可信度，降低漏診風(fēng)險。3.宮頸病變治療后追蹤和隨訪通過分型檢測，預(yù)測病變進(jìn)程及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有效指導(dǎo)術(shù)后追蹤及隨訪。治療前后HPV感染是否相同可作為手術(shù)成功與否的一個重要標(biāo)志。4.HPV流行病學(xué)調(diào)查研究必要手段和疫苗研制及使用的重要依據(jù)不同國家、不同人群引起宮頸病變的HPV基因型及感染率均有差異，據(jù)此結(jié)果可指導(dǎo)疫苗研制及使用。,TCT和HPV檢測聯(lián)合應(yīng)用,常見問題解答,如何看待HPV基因分型檢測結(jié)果？HPV分型檢測結(jié)果為陰性，說明此人沒有感染HPV，或者體內(nèi)HPV載量極低，其患宮頸癌變的風(fēng)險極低；HPV分型檢測結(jié)果陽性，則說明此人感染HPV，其患宮頸癌的風(fēng)險明顯增加，需評估HPV感染情況，判斷宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險，實現(xiàn)個體化診治。,如果HPV-DNA檢測結(jié)果是低危型感染，該如何處理？答：如果有臨床上可見的尖銳濕疣等癥狀，可以使用激光、電灼等進(jìn)行切除手術(shù)。如果沒有可見的臨床癥狀，可以不進(jìn)行治療或使用干擾素等抑制病毒和提高免疫力的藥物。如果有低度病變，可采用隨訪或物理治療。,如果HPV-DNA檢測是高危型感染，該如何處理？對于高危型感染者，建議多做一項細(xì)胞學(xué)檢查，如巴氏涂片或液基細(xì)胞學(xué)檢測。如果細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果是陰性，說明宮頸上皮細(xì)胞尚未病變，應(yīng)注意個人衛(wèi)生和身體鍛煉，一年后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查；如果細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果也是陽性，立即做相關(guān)的病理學(xué)檢查，如陰道鏡檢查、活檢或頸管內(nèi)診刮（ECC）；如果病理學(xué)結(jié)果異常，就必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的治療，如激光治療、冷凍、高頻電刀（LEEP）、子宮切除等；如果病理學(xué)結(jié)果正常，則六個月后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查，必要時進(jìn)行陰道鏡檢查。,如何理解高危型HPV的持續(xù)感染？高危型HPV的持續(xù)感染是指高危型HPV感染的婦女在一年后復(fù)查,高危型HPVDNA檢測仍為陽性者且為同一基因型感染；若30歲以后的第一次HPV檢測結(jié)果為陽性，也可以認(rèn)為是持續(xù)的HPV感染。如果多次HPV檢測均為同一高危型持續(xù)感染，其患宮頸癌的風(fēng)險顯著提高，應(yīng)予以高度重視。,為什么ASC-US的病人需要進(jìn)行HPV-DNA檢測?HPVDNA檢測的陰性預(yù)測值高達(dá)99%，如果HPV檢測結(jié)果為陰性，細(xì)胞學(xué)結(jié)果可疑，婦女患高度病變的可能性非常低，這樣把具有潛在患宮頸癌風(fēng)險的婦女從低風(fēng)險的婦女中區(qū)分出來，從而指導(dǎo)陰道鏡的合理使用；相比起細(xì)胞學(xué)復(fù)查，HPVDNA檢測提供了更快捷靈敏的結(jié)果，從而更有信心地把HPV陰性的婦女重新放回常規(guī)篩查的人群中，避免過度治療。,受檢者已有了液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果還需要做HPV-DNA檢測嗎？答：液基細(xì)胞學(xué)屬于細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢測。如果液基細(xì)胞