.,心力衰竭,大連醫(yī)科大學附一院心內科,CardiacFailure,.,心力衰竭:講授目的和要求,1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法,.,心力衰竭:講授主要內容,定義病因和發(fā)病機制臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療,.,心力衰竭:定義,1、指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈或（和）射血能力受損引起的一組綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現。2、心力衰竭與心功能不全區(qū)別,.,心力衰竭:基本病因,所有類型心血管疾病均可引起心力衰竭泵功能障礙,原發(fā)性心肌損害心臟容量或壓力負荷過重,心力衰竭,.,心力衰竭:基本病因,原發(fā)性心肌損害:缺血性心肌損害-冠心病心肌炎、心肌病-病毒性心肌代謝性障礙-糖尿病心肌病,.,心力衰竭:基本病因,2.心臟負荷過重:A.后負荷（壓力負荷）過重:高血壓主動脈瓣狹窄肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄,左室后負荷,右室后負荷,結構和功能改變,.,心力衰竭:基本病因,2.心臟負荷過重:B.前負荷（容量負荷）過重:心臟瓣膜關閉不全:MITI動靜脈或心內分流血容量增多,.,1.感染:呼吸道.心內.全身2.心律失常:房顫3.血容量增多:輸液不當4.體力過勞:情緒激動5.藥物治療不當-不恰當停藥6.原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病,心力衰竭:誘發(fā)因素,.,心力衰竭:病理生理,L,改變極為復雜，不斷發(fā)展的疾病。,基礎心臟病心功能改變,代償、失代償,.,.,心力衰竭:病理生理,左室舒張末壓kPa,L,一、代償機制,1、Frank-Starling機制主要針對前負荷增加,左室功能曲線,.,一、代償機制,2.心肌肥厚：舒張期功能不全壓力負荷過重致心肌肥厚,心力衰竭:病理生理,心肌纖維核及線粒體,心肌順應性降低舒張功能降低,.,心力衰竭:病理生理,一、代償機制3.神經體液的代償A、交感神經興奮性增強NE1受體興奮,收縮力增強心室率加快心排量提高,周圍血管收縮后負荷加重耗氧量增加,代償,失代償,心肌毒性作用、重塑心肌應激性增加、心失,.,心力衰竭:病理生理,一、代償機制3.神經體液的代償B、RAS激活心排量降低腎血流量減低RAS激活AII、醛固酮的作用,增加前負荷良性代償,心肌重塑代償過度,.,二、心衰時各種體液因子的改變,1.心鈉肽和腦鈉肽：排鈉，利尿心房、心室肌內對抗水鈉儲留，判斷預后。2.精氨酸加壓素：抗利尿、周圍血管收縮垂體分泌，受心房牽張受體調控3.內皮素：縮血管血管內皮釋放，受活性物質影響；收縮肺血管，肺高壓相關；參與重塑。,心力衰竭:病理生理,.,三、舒張功能不全,1、主動舒張功能障礙心肌能量供應不足鈣離子入胞及出胞障礙2、心室肌的順應性減退、充盈障礙,心力衰竭:病理生理,.,心力衰竭:病理生理,四、心肌損害和心室重塑心室重塑是心力衰竭的基本機制心室重塑：心室擴大、心肌肥厚參與因素：NEAII醛固酮內皮素心肌細胞肥大凋亡細胞外基質增多膠原纖維化,.,心力衰竭:類型,按發(fā)生過程:急性和慢性全心功能不全按癥狀和體征:左、右、全心功能不全按機理:收縮性和舒張性全心功能不全,.,心力衰竭:分級、分期,主觀,客觀,.,慢性心力衰竭ChronicHeartFailure,.,心力衰竭:臨床表現左心功能不全,1.癥狀勞力性呼吸困難最早端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘急性肺水腫最嚴重咳漱、咳痰、乏力、腎功損害,肺淤血和心排血量下降,.,2.體征：肺部濕羅音肺淤血心臟體征原發(fā)病體征心衰體征心臟擴大P2亢進，S3、S4、奔馬律,心力衰竭:臨床表現左心功能不全,.,心力衰竭:臨床表現右心功能不全,1.癥狀納差、惡心、嘔吐腹脹、上腹脹痛、黃疸2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性,體循環(huán)淤血的表現,.,心力衰竭:臨床表現全心功能不全,1、左右心衰臨床表現的綜合2、右心衰表現較左心衰明顯3、左心衰表現如呼吸困難減輕,.,心力衰竭:實驗室檢查,X線：心臟大小、心胸比，胸腔積液，心臟外型肺淤血程度，肺動脈高壓，KerleyB線超聲心動圖收縮功能：射血分數（EF），正常50%舒張功能：E/A，正常1.2放射性核素：血池顯影，EF值心肺吸氧運動試驗有創(chuàng)性血流動力學：PCWP、CI,.,心力衰竭:診斷標準,1、左心衰:原有心臟病體征+肺循環(huán)淤血2、右心衰:原有心臟病體征+體循環(huán)淤血3、診斷全面:病因.病理生理.心功能分級,.,心力衰竭鑒別診斷,急性支氣管哮喘心源性哮喘右心衰心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化,.,生存率死亡率運動耐力生活質量神經激素變化慢性心衰進展癥狀,治療,目的,.,治療,阻斷神經內分泌系統(tǒng)阻斷心肌重塑,原則,.,去除和緩解基本病因消除誘因：抗感染，降低房顫心室率等改善生活方式，降低新的心肌損害的危險減輕心臟負擔的一般治療限鈉、休息,一般治療,.,藥物治療,肯定利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑洋地黃制劑爭議血管擴張劑、其他正性肌力藥物2002年中國慢性收縮性心力衰竭治療建議,.,慢性心力衰竭治療利尿劑,機制-降低心臟前負荷分類-排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓DHCT：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用注意：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）,.,常用制劑：排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）口服2550mg，23次/d；呋塞米（速尿）口服或肌注，20mg，23次/d亦可靜脈注射，屬于強效利尿劑保鉀利尿劑:螺內酯（安體舒通）口服20mg，3次/d,慢性心力衰竭治療利尿劑,.,抑制RAS系統(tǒng)抑制緩激肽的降解擴血管抑制醛固酮抑制交感神經興奮抑制心臟和血管重構卡托普利、苯那普利等,慢性心力衰竭治療-ACEI,.,慢性心力衰竭治療A1拮抗劑,全面阻斷血管緊張素II作用副作用少用于ACEI不能耐受患者纈沙坦，氯沙坦,.,血管緊張素II與心衰,心肌細胞肥大纖維細胞增殖膠原增生,心衰,心搏出量,腎血流量,壓力受體,交感神經,RAS,心臟重塑,AII,.,慢性心力衰竭治療ACEI、AT1,作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷預防和逆轉心血管重構抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選CRF、高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN,.,慢性心力衰竭治療-受體阻滯劑,機制：抑制交感神經過度興奮，阻斷腎上腺能受體通路的過度激活。使用中注意：適用于慢性心功能不全，心功能、級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（、受體阻滯劑）,.,慢性心力衰竭治療-受體阻滯劑,選擇性腎上腺能受體阻滯劑：美托洛爾非選擇性：卡維地洛小劑量開始，逐漸加量禁忌癥：嚴重心衰；血壓過低；嚴重房室傳導阻滯；支氣管哮喘,.,慢性心力衰竭治療-洋地黃,機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加強心興奮迷走神經減慢心率負性傳導適應證-心功能不全，室上性快速性心律失常心臟擴大。心臟擴大伴房顫者最佳。禁忌證-預激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律明顯低鉀血癥肺源性心臟病、擴張型心肌病,.,種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用。,慢性心力衰竭治療-洋地黃,.,常用制劑和用法,1）快速作用類制劑西地蘭，緩慢靜注0.20.4mg/次，24h總量可達11.6mg毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.250.5mg/次2）中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.250.5mg，1次/d,慢性心力衰竭治療-洋地黃,.,毒性反應消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經系統(tǒng)表現：黃視、綠視等。毒性反應的處理早期診斷及時停藥是治療的關鍵。,慢性心力衰竭治療-洋地黃,.,誘因：電解質紊亂低鉀血癥缺血、缺氧其他藥物的影響表現：心律失常房室傳導阻滯、室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交結區(qū)心動過速等消化道惡心、嘔吐神經系統(tǒng)黃綠視處理：停藥、去除誘因、補鉀快：利多卡因、苯妥英鈉，禁電復律慢：阿托品、臨時起搏器,洋地黃中毒,.,非洋地黃類正性肌力藥物,未證實有改善長期預后腎上腺能受體興奮劑多巴胺1、2，多巴酚丁胺1磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農短期應用于頑固性心功能不全，由于可以出現嚴重心律失常現在已基本淘汰。死亡率升高,.,慢性心力衰竭治療擴管劑,機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型-擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類-肺淤血，各型均可擴張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓,.,適應證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應用2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭,慢性心力衰竭治療擴管劑,.,常用藥物,硝普鈉:動靜脈擴張劑，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至產生療效或不良反應硝酸甘油:靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10g/min，可增至50100g/min酚妥拉明:動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持ACEI類,慢性心力衰竭治療擴管劑,.,心臟起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療）心臟移植,慢性心力衰竭治療-,.,慢性心力衰竭治療-舒張性心功不全,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調整心率和心律:終止心動過速，房顫竇性逆轉心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑,.,心力衰竭-急性心功能不全,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰,.,心力衰竭-急性心功能不全,病因急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎上出現快速性心律失常或嚴重緩慢性心律失常。,.,臨床表現肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。心動過速、奔馬律、兩肺底濕羅音。,心力衰竭-急性心功能不全,.,診斷癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP：30mmHg需與支氣管哮喘鑒別,心力衰竭-急性心功能不全