,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護理,膽囊炎、膽囊結(jié)石,是中老年人的常見病，多發(fā)病。相關(guān)調(diào)查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。,位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。,膽囊,膽囊,膽囊管,胰,胃,膽總管,肝臟,腎,膽囊的解剖,膽囊的解剖,膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。,膽囊的解剖,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。,膽囊的解剖,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,膽囊的解剖,膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。,膽囊的解剖,膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）,膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位,膽囊的解剖,膽囊的功能,(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空,膽囊結(jié)石形成的危險因素,感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石,1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳,與疾病相關(guān)的健康史及生活史,臨床表現(xiàn),30膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能,癥狀突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病,夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管,膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位,因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關(guān)系。,目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么,B超檢查在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法,B超檢查前，護理上怎樣配合,B超檢查：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食,手術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)非手術(shù)治療合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法,治療原則,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的適應(yīng)證,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證,1.疑有膽囊癌；2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；,7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連；11.不易建立人工氣腹。,圍手術(shù)期護理主要內(nèi)容,術(shù)前護理,術(shù)前胃腸道護理,手術(shù)前12小時禁食是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導致吸入性肺炎或窒息，對于全麻腹部手術(shù)尤其重要,術(shù)前心理護理,為消除患者及家屬存在腹腔鏡手術(shù)的危險性及手術(shù)的療效等各種顧慮，對準備實施腹腔鏡手術(shù)的患者要進行術(shù)前教育十分重要。讓患者及家屬了解手術(shù)的方法及優(yōu)點，并對有些患者進行個別指導，同類患者現(xiàn)身說法，聽輕音樂以放松緊張情緒。,怎么教會病人做有效咳嗽,采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來,腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械,視頻設(shè)備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等,術(shù)后護理,患者術(shù)后體位嚴密觀察生命體征的變化促進排氣的方法,術(shù)后一般護理,1.患者術(shù)后體位全麻術(shù)后一般去枕平臥6H后改為半臥位,其目的是為了防止患者未清醒時嘔吐引起吸入性肺炎。但一般經(jīng)麻醉復蘇,患者回病房時大多已清醒,如繼續(xù)采取去枕平臥位,常使患者感到不適,不僅造成患者心理上及全身肌肉緊張,甚至造成肌肉拉傷。目前，我科在腹腔鏡手術(shù)患者清醒后，血壓平穩(wěn)即可墊枕或為半臥位。次日晨即可下床活動。此外有研究表明：床頭低和長時間仰臥位是吸入性細菌性肺炎的危險因素。,2.嚴密觀察生命體征,觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、面色及精神狀況。觀察傷口有無滲血。向病人家屬做好觀察重要數(shù)據(jù)的宣教。,3.若術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹,向病人家屬講解放置引流管目的與作用。防止引流管打折，妥善固定。觀察引流液色、量、性質(zhì)。觀察有無內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常，及時向醫(yī)生匯報。,4.促進排氣的方法,膽囊手術(shù)后為什么要早期活動,增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，防止泌尿道感染。,術(shù)后為什么不宜進食牛奶、豆?jié){,豆?jié){,牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食,喝了之后肚子更脹氣,術(shù)后不適及對策的護理,（一）嘔吐,嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，要向家屬講解這主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔吐現(xiàn)象的患者，護理人員要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時間，同時要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助患者及時清潔口腔，以防造成吸入性肺炎。,（二）疼痛,術(shù)后麻醉作用消失后，患者常感到傷口疼痛，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，向患者講解一般不需應(yīng)用特殊處理，24h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。,（三）肩背部酸痛,術(shù)前患者偶有雙肩及背部酸脹痛，多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引起，一般術(shù)后35天消失，無需特殊處理。情緒緊張的患者應(yīng)予以說明，做好心理護理。,（四）發(fā)熱,術(shù)后患者體溫升高不明顯，一般在1以內(nèi)是要告訴患者是正常的吸收熱，3日內(nèi)逐漸恢復正常。若3日后體溫呈上升趨勢，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。,出院后飲食指導,出院后飲食指導指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，宜進高糖和豐富的維生素，易消化的食物和低脂肪飲食，2周后可過渡到普食，切忌暴飲暴食及刺激性食