中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）解讀,頒布背景,糖尿病防治效果受遺傳背景、生活習(xí)慣、文化差異影響；糖尿病在中國(guó)的現(xiàn)狀迫切需要診療規(guī)范的更新；越來(lái)越多的證據(jù)來(lái)自于中國(guó)人群的糖尿病和相關(guān)疾病的預(yù)測(cè)；,指南發(fā)展歷程,中國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué),以2型糖尿病為主經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)；2型糖尿病患者BMI水平約為25kg/m2男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料；糖尿病合并心腦血管疾病常見(jiàn)；,中國(guó)糖尿病患病類(lèi)型比例,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,2010年的流調(diào)結(jié)果,2013年最新數(shù)據(jù),JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,中國(guó)成人糖尿病及前期最新流調(diào)研究,JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,9.7%,1999WHOcriteriaFPG7.0mMorPPG11.1mMor,15.5%,FPG6.1,7.0mMorPPG7.8,11.1mM,我國(guó)糖尿病流行的可能原因,中國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點(diǎn)介紹,胰島,胰島(pancreaticislets)是胰腺的內(nèi)分泌部分，是許多大小不等和形狀不定的細(xì)胞團(tuán)，散布在胰的各處，胰島產(chǎn)生胰島素，可控制碳水化合物的代謝；如胰島素分泌不足則患糖尿病。,分為細(xì)胞、細(xì)胞、D細(xì)胞及PP細(xì)胞。細(xì)胞約占胰島細(xì)胞的20%，分泌胰高血糖素（glucagon）；細(xì)胞占胰島細(xì)胞的60%-70%，分泌胰島素(insulin)；D細(xì)胞占胰島細(xì)胞的10%，分泌生長(zhǎng)抑素；PP細(xì)胞數(shù)量很少，分泌胰多肽(pancreaticpolyeptide)。,胰島,糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或胰島素作用缺陷或兩者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病可引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性損害、功能減退及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,糖尿病定義,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。,HbA1c診斷糖尿?。?ADA、WHO：HbA1C6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？,本次指南仍不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）,空腹血糖受損(IFG):6.1mmol/LFBG7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L糖耐量減低(IGT):FBG9或空腹血糖11.1mmolL的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療,胰島素起始時(shí)機(jī)：,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%,胰島素起始治療方案,或,或,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射,或,預(yù)混胰島素每日1-2次,胰島素起始治療中基礎(chǔ)胰島素的應(yīng)用,保留原有口服降糖藥，不必停用促泌劑；起始劑量0.2U/kgd，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，35天調(diào)整一次，14U直至達(dá)標(biāo)；3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)，考慮調(diào)整胰島素治療方案；,基礎(chǔ)胰島素中效人胰島素&長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,胰島素起始治療中預(yù)混胰島素的應(yīng)用,可選擇1-2次/日治療方案，當(dāng)使用2次/日時(shí)，應(yīng)停用促泌劑；每日1次預(yù)混：起始劑量0.2U/kgd,35天調(diào)整一次，14U直至達(dá)標(biāo)；每日2次預(yù)混：起始劑量0.20.4U/kgd,按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，35天調(diào)整一次，14U直至達(dá)標(biāo)；1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用每日23次注射；,預(yù)混胰島素預(yù)混人胰島素&預(yù)混胰島素類(lèi)似物,新診斷T2DM短期胰島素強(qiáng)化治療方案,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L,短期胰島素強(qiáng)化治療方案（2W3M）,或,或,新診斷T2DM短期胰島素強(qiáng)化治療方案,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,主要適應(yīng)人群：T1DM計(jì)劃受孕和已孕的婦女需要胰島素治療的GDM需要胰島素強(qiáng)化治療的T2DM,只能使用短效胰島素或速效胰島素,2型糖尿病的減重手術(shù)治療,2型糖尿病的減重手術(shù)方式與選擇,可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）,膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD&BPD-DS）,減重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期性、有效性尚待評(píng)估；深靜脈血栓形成、肺栓塞是手術(shù)引起死亡主要原因；建議設(shè)立手術(shù)的準(zhǔn)入制度，確保有效性和安全性；建議進(jìn)行以并發(fā)癥為終點(diǎn)的，手術(shù)治療與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究；,治療現(xiàn)狀,糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制未完全明了，缺乏針對(duì)病因的有效治療，尚不能根治。目前采取的仍然是以糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療和自我監(jiān)測(cè)為主的綜合治療，是在全世界范圍內(nèi)的臨床實(shí)踐中被證明為行之有效的方法。,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的慢性并發(fā)癥,低血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者2.8mmol/L,接受藥物治療的糖尿病患者3.9mmol/L；可引起低血糖的藥物：胰島素、磺脲類(lèi)/肥磺脲類(lèi)促泌劑；臨床表現(xiàn),低血糖,分類(lèi)嚴(yán)重低血糖癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖,低血糖誘因：胰島素或促泌劑的使用；未按時(shí)進(jìn)食；運(yùn)動(dòng)量增加；酒精攝入；胰島素使用；,低血糖診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷：無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)候按低血糖處理,意識(shí)清楚者,意識(shí)障礙者,口服1520g糖類(lèi)食物（葡萄糖為佳）,給予50%葡萄糖20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注,每15min檢測(cè)血糖1次,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖檢測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)學(xué)堂檢測(cè)；對(duì)患者實(shí)施患者糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。,低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素；注意長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注；意識(shí)恢復(fù)后至少檢測(cè)血糖2448h,糖尿病腎臟病變,腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷,明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等），以下癥狀中任1項(xiàng)異常（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）；無(wú)癥狀者5項(xiàng)檢查2項(xiàng)異常；,2型糖尿病患者的心血管疾病防治,代謝綜合征,一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常、及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的發(fā)生；,代謝綜合征,具備以下的三項(xiàng)或更多：1.腹型肥胖（中心性肥胖）：腰圍男性90cm，女性85cm2.高血糖：空腹血糖6.lmmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖7.8mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者3.高血壓：BP130/85mmHg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.空腹TG1.7mmol/L5.空腹HDL-Cl.04mmol/L,糖尿病的特殊情況,妊娠糖尿病,兒童糖尿病,老年糖尿病,圍手術(shù)期糖尿病,OSAHS,感染與糖尿病,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,糖尿病合并口腔疾病,抑郁,HIV/AIDS,注：1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷,我國(guó)衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中采用了這一妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（75gOGTT）,一步法（有條件或疾病高發(fā)）：直接行75gOGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩步法（資源匱乏地區(qū)）：空腹血糖檢查，若FPG5.1mmol/L，則診斷GDM；若4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L者進(jìn)行第二步75gOGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM,HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新,根據(jù)HAPO研究，國(guó)際妊娠糖尿病研究組IADPSG及ADA，分別在2010，2011年更新了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，診斷界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值，即可診斷GDM。2011ADA也做了相應(yīng)更新:而2012、2013年的ADA指南均繼續(xù)沿用了這一診斷方法。,ADA自2011年開(kāi)始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷的爭(zhēng)議,美國(guó)NIH（2013）發(fā)布報(bào)告：對(duì)采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后，快速增加的GDM的發(fā)病率，及可能過(guò)度診斷帶來(lái)的相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)及資源？NIH表示應(yīng)對(duì)GDM診斷方法進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化尚缺乏足夠證據(jù)支持，IADPSG一步法干預(yù)后對(duì)母兒結(jié)局的獲益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演變NDDG標(biāo)準(zhǔn)）,2014年ADA妊娠糖尿病的診斷,無(wú)糖尿病病史的孕婦于孕2428周時(shí)篩查GDM,與NIH近期發(fā)布的共識(shí)指南一致，相比此前國(guó)際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi),妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl),妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl),WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy,2011版中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,中國(guó)妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),FPG7.0mmol/L,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,GDM診斷成立,75gOGTT試驗(yàn),孕前即患有糖尿病,符合上述條件之一,首次孕期檢查測(cè)FPG,以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),資源缺乏地區(qū),檢查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,標(biāo)準(zhǔn),兒童和青少年糖尿病,ISPAD分類(lèi)1型糖尿病2型糖尿病特殊類(lèi)型糖尿病細(xì)胞功能的單基因缺乏胰島素作用的遺傳性缺陷內(nèi)分泌胰腺疾病內(nèi)分泌軸病變藥物或化學(xué)因素誘導(dǎo)4)妊娠糖尿病,兒童和青少年糖尿病1型糖尿病,注意事項(xiàng)：1血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無(wú)低血糖意識(shí)的兒童患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。2當(dāng)餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時(shí)，則應(yīng)考慮加用餐后血糖值來(lái)評(píng)估。,兒童和青少年糖尿病1型糖尿病,治療方案及原則胰島素治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療心理治療和教育加強(qiáng)血糖的自我管理門(mén)診隨訪,兒童和青少年糖尿病2型糖尿病,健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我血糖監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：定期隨訪：記錄身高、體重、血糖、血壓等指標(biāo)；,老年糖尿病,60歲(65byWHO)的糖尿病患者；老年人患病率為20.4%(2007-20