第七章牙周病的主要癥狀和臨床病理,PERIODONTALCardinalSymptom&Pathology漆明教授,目錄,1.牙齦的炎癥和出血2.牙周袋的形成3.牙槽骨吸收4.牙齒松動(dòng)和移位5.牙周病的活動(dòng)性,牙齦炎-牙周炎的發(fā)展過(guò)程菌斑牙齦炎牙周炎,細(xì)菌毒素,機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng),組織破壞,牙槽骨吸收,牙周袋形成,牙周病的主要癥狀,1.牙齦的炎癥和出血2.牙周袋的形成3.牙槽骨吸收4.牙齒松動(dòng)和移位,一、臨床病理根據(jù)牙周疾病進(jìn)展的最新知識(shí)：初期病損（initiallesion）早期病損（earlylesion）確立期病損（establishedlesion）晚期病損（advancedlesion）,第一節(jié)牙齦的炎癥和出血,晚期以上病損加重,視為牙周病早期,特點(diǎn):結(jié)合上皮根方移位,牙糟嵴有輕度吸收,淺牙周袋形成,附著水平和探診深度變化,正常齦,初期齦炎病損,早期齦炎病損,確立期齦炎病損,牙周炎,二、臨床表現(xiàn)（一）牙齦出血齦溝液量的增多和齦溝探診出血。,牙齦的炎癥和出血,早期：牙齦表面無(wú)明顯改變，齦溝探診30后出血。,二、臨床表現(xiàn)（二）牙齦顏色呈鮮紅或暗紅色，也可變淺或蒼白。（三）牙齦外形齦緣變厚，牙乳頭圓鈍，不再緊貼，點(diǎn)彩消失，表面光亮。炎癥和滲出為主.，纖維增殖為主.。（四）牙齦質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性。慢性炎癥：牙齦堅(jiān)硬肥厚，探診仍有出血。,牙齦的炎癥和出血,正常牙齦：粉紅色；菲薄、點(diǎn)彩；致密堅(jiān)韌。,炎癥牙齦：鮮紅或暗紅色；牙齦松軟肥大；松軟脆弱，缺乏彈性。,牙齦纖維性增生：牙齦堅(jiān)韌肥大，因?yàn)榇耐鈧?cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變,牙齦增生GingivalEnlargement,炎性增生,藥物性增生,牙齦的炎癥和出血,二、臨床表現(xiàn)（五）齦溝液齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一（六）探診深度及附著水平探診深度(pocketdeep)：牙周探針探測(cè)齦溝或牙周袋的深度。附著水平(attachmentlevel)：結(jié)合上皮附著于牙面的位置，健康牙齦附著水平位于釉牙骨質(zhì)界處。如果附著水平向根方移位，稱(chēng)為附著喪失(attachmentloss)。,牙齦的炎癥和出血,二、臨床表現(xiàn)（六）探診深度及附著水平附著水平是否變化是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的關(guān)鍵標(biāo)志之一。牙齦炎：齦溝探診深度可超過(guò)3mm，附著水平?jīng)]有發(fā)生變化，稱(chēng)齦袋或假性牙周袋。牙周炎：探診深度超過(guò)3mm，袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方，附著水平向根方移位，稱(chēng)牙周袋。,牙齦的炎癥和出血,探診深度和附著水平（1）牙齦有退縮，探診深度為4.5mm，附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）為6mm（2）探診深度為9mm，附著喪失為6mm,Samepocketdeep,differentattachmentlevel探診深度相同，附著水平不同,牙齦的炎癥和出血,附著水平相同，牙周袋深度不同,牙齦的炎癥和出血,炎癥期，臨床探診深度大于組織學(xué)深度,牙齦的炎癥和出血,第二節(jié)牙周袋的形成（PeriodontalPocket）,牙周袋：是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要的病理改變之一。牙齦炎時(shí)，牙齦的腫脹或增生使齦緣位置向牙冠方向移動(dòng)，結(jié)合上皮位置未向根方遷移，此為假性牙周袋，或稱(chēng)齦袋。牙周炎時(shí)，結(jié)合上皮向根方增殖，其冠方部分與牙面分離形成牙周袋，這是真性牙周袋。,一、牙周袋形成的機(jī)制,（一）軟組織壁:Softtissueofpocket袋內(nèi)細(xì)菌通過(guò)袋上皮進(jìn)入CT，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，牙周袋結(jié)合上皮長(zhǎng)度變短，袋內(nèi)壁上皮增生,釘突網(wǎng)狀增生伸入CT內(nèi)并向根方延伸，上皮潰瘍。袋內(nèi)壁有化膿性炎癥。牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變p107表7-1,二、牙周袋病理,表7-1牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變,臨床表現(xiàn)組織病理學(xué),牙齦呈暗紅色慢性炎癥期局部血循環(huán)阻滯2.牙齦質(zhì)地松軟結(jié)締組織和血管周?chē)哪z原破壞3.牙齦表面光亮，點(diǎn)彩消失牙齦表面上皮萎縮,組織水腫4.有時(shí)齦色粉紅，且致密袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變5.探診后出血及有時(shí)疼痛袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍上皮下方毛細(xì)血管增生、充血。探痛是由于袋壁有潰瘍6有時(shí)袋內(nèi)溢膿袋內(nèi)壁有化膿性炎癥,牙周袋，EA結(jié)合上皮，A的放大，可見(jiàn)結(jié)合上皮沿著吸收的根面可見(jiàn)袋內(nèi)壁潰瘍；根方移位，上皮內(nèi)可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞,袋壁上皮釘突網(wǎng)狀增生伸入CT，圖A：牙周炎內(nèi)壁可見(jiàn)致密的炎細(xì)胞和上皮增生，圖B：可見(jiàn)萎縮的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎細(xì)胞聚集（i）；可見(jiàn)殘存的CT纖維（c）。,A,B,AB,TEM牙周袋內(nèi)壁上皮，可見(jiàn)細(xì)胞間隙間的細(xì)菌；B細(xì)菌，IS細(xì)胞間隙；L白細(xì)胞將要吞噬細(xì)菌；,牙周袋斷面（SEM）：嚴(yán)重牙周炎牙周袋斷面可見(jiàn)細(xì)菌穿過(guò)上皮和結(jié)締組織；A，牙周袋內(nèi)壁，B上皮斷層。C結(jié)締組織斷層；彎箭頭為細(xì)菌正在穿過(guò)上皮；白箭頭為細(xì)菌正通過(guò)破壞的不連續(xù)的基底膜進(jìn)入CT，CF結(jié)締組織纖維；D聚集的細(xì)菌（桿，球，絲等菌）；*為球桿菌在CT中；,（二）根面壁根面壁是指暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面。1結(jié)構(gòu)改變（1）牙骨質(zhì)表面脫礦：Sharpey纖維破壞，導(dǎo)致牙骨質(zhì)脫礦、軟化，易發(fā)生根面齲。（2）牙骨質(zhì)高度礦化：牙根暴露于口腔時(shí)，脫礦的牙根面可發(fā)生唾液源的再礦化。2化學(xué)改變袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)脫礦，鈣、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面則鈣、磷、鎂、氟等均可增多。,牙周袋病理,3細(xì)胞毒性改變細(xì)菌及內(nèi)毒素均可進(jìn)入牙骨質(zhì)深達(dá)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界。牙周袋底可見(jiàn)五個(gè)區(qū)域：（1）牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。（2）附著菌斑覆蓋牙石。（3）非附著菌斑圍繞附著菌斑向根方延伸。（4）結(jié)合上皮附著區(qū)（5）結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)。,牙周袋病理,（三）袋內(nèi)容物牙周袋內(nèi)含有菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等，白細(xì)胞壞死分解后形成膿液。袋壁軟組織經(jīng)常受根面齦下牙石的機(jī)械刺激，引起袋內(nèi)出血。袋內(nèi)容物具有較大的毒性。,三、牙周袋的類(lèi)型1.根據(jù)牙周袋的形態(tài)、袋底位置與相鄰組織的關(guān)系，分為：假性牙周袋或齦袋（GingivalPocket）牙周袋（PeriodontalPocket）2.根據(jù)牙周袋底位于牙槽嵴頂?shù)奈恢茫譃椋汗巧洗捍孜挥谘啦坩枕數(shù)墓诜?，骨水平吸收。骨下袋：袋底位于牙槽嵴頂?shù)母剑谴怪蔽铡?齦袋骨上袋骨下袋,A.SimplepocketB.CompoundpocketC.Complexpocket,單面袋復(fù)合袋復(fù)雜袋,3.按牙周袋累及牙面的情況：,第三節(jié)牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收的機(jī)制,菌斑LPS等細(xì)菌產(chǎn)物巨噬細(xì)胞,宿主細(xì)胞,免疫細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,成骨細(xì)胞等TNFIL-1PGE2IL-6激活膠原酶,破壞I型膠原誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞增殖分化破骨細(xì)胞形成,抑制骨形成牙槽骨吸收,二、牙槽骨吸收的病理（一）炎癥慢性炎癥向深部牙周組織擴(kuò)展達(dá)到牙槽骨附近時(shí)，骨表面和骨髓腔內(nèi)分化出破骨細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞，發(fā)生陷窩狀骨吸收，或使骨小梁吸收變細(xì)，骨髓腔增大。破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞是與骨吸收有關(guān)的兩種細(xì)胞。破骨細(xì)胞主要去除骨的礦物部分，單核細(xì)胞在降解有機(jī)基質(zhì)方面起作用。,炎癥向牙周支持組織擴(kuò)散的途徑Pathwaysofinflamationfromthegingivaintothesupportingperiodontaltissuesinperiodontitis,牙槽骨吸收的病理,炎性浸潤(rùn)破壞膠原纖維向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的病理,（一）炎癥在距炎癥中心較遠(yuǎn)處，可有骨的修復(fù)性再生。在被吸收的骨小梁的另一側(cè)，也可見(jiàn)到有類(lèi)骨質(zhì)及新骨的沉積。在牙周炎過(guò)程中，骨吸收和修復(fù)性再生常在不同時(shí)期、不同部位出現(xiàn)。新骨的形成可緩解牙槽骨的喪失速度，也是牙周治療后骨質(zhì)修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。,牙槽骨吸收的病理,牙周炎時(shí)骨吸收與生成,Ca-calculus，R-steoclasticresorption，P-imflamationN-newbone，F(xiàn)-fibrosis，B-lamellatedbone,牙槽骨吸收的病理,（二）創(chuàng)傷在受壓迫側(cè)的牙槽骨發(fā)生吸收；在受牽引側(cè)則發(fā)生骨質(zhì)新生。一般認(rèn)為合創(chuàng)傷引起的常為牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎癥則多引起水平吸收。垂直性骨吸收也可發(fā)生于無(wú)創(chuàng)傷卻有菌斑及慢性牙周炎的牙齒。垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎癥所致，只是垂直性骨吸收發(fā)生在兩個(gè)鄰牙的牙槽骨間隔較寬處。,牙槽骨吸收的病理,(A,下頜前磨牙),(B)受拉側(cè)牙周膜緊張,新骨形成,(C)受壓側(cè)骨吸收,同時(shí)有扶壁骨產(chǎn)生,骨邊緣唇樣變,對(duì)側(cè)向力的反應(yīng),三、牙槽骨破壞的形式（一）水平型吸收（Horizontalresorption）最常見(jiàn)，牙槽嵴頂呈水平吸收-骨上袋（二）垂直型吸收（VerticalorAngularresorption）角形吸收，牙槽嵴頂呈垂直或斜行吸收骨下袋,（二）垂直型吸收骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞剩余的骨壁數(shù)分為：一骨壁袋：牙周袋破壞嚴(yán)重，僅剩下一側(cè)骨壁。二骨壁袋：骨袋僅剩下兩個(gè)骨壁。三骨壁袋：袋的一個(gè)壁是牙根面，其他三面都是骨質(zhì)。四骨壁袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨壁與牙根不貼合?；旌媳诖捍怪蔽崭鱾€(gè)骨壁高度不同。,牙槽骨破壞的形式,骨壁袋,一骨壁袋,二骨壁袋,三骨壁袋,四骨壁袋,混合壁袋,上頜不同程度垂直性骨吸收磨牙間可見(jiàn)水平吸收,垂直吸收,波及根分叉,左上側(cè)切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋,一壁袋,骨上袋和骨下袋的區(qū)別骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴頂?shù)墓诜窖啦坩枕數(shù)母?，骨與軟組織相鄰骨破壞方式水平式垂直型（角形）鄰面越隔纖維水平排列在相鄰兩牙斜形排列。從袋底的牙骨質(zhì)袋底根方的牙槽骨嵴沿著骨面斜形越過(guò)嵴頂，附頂著到鄰牙的牙骨質(zhì)頰舌面纖維從袋底根方的牙根面從袋底的牙骨質(zhì)沿骨斜面走向著牙槽嵴頂走行向冠方，越過(guò)嵴頂與骨外膜會(huì)合,（三）凹坑狀吸收osseouscrater指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央與齦谷相應(yīng)的部分破壞迅速，而頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損,正常牙槽嵴凹坑狀吸收,（四）其他形式的骨變化由于各部位牙槽骨吸收不均勻，使原來(lái)整齊而呈薄刃狀的骨緣成為參差不齊。,反波浪形吸收,槽狀吸收,反波浪形骨吸收,扶壁骨唇形變,外生骨疣,扶壁骨,其他形式的骨變化,四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收的方式和程度，通過(guò)X線(xiàn)片觀(guān)察，但X線(xiàn)顯示的是近遠(yuǎn)中骨質(zhì)情況，頰舌側(cè)骨板因牙與骨質(zhì)重疊而顯示不清。牙周炎的骨吸收最初表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑Щ蜥枕斈：Ｑ啦酃窃缙诘拇怪蔽?，可造成與牙根之間楔形影像。,牙槽骨吸收通常分為三度：度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以?xún)?nèi)。度：牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)13，但在根長(zhǎng)23以?xún)?nèi)。度：牙槽骨吸收占根長(zhǎng)23以上。,X線(xiàn)片上難以確定是幾壁骨袋，只有在手術(shù)翻開(kāi)牙齦后才能確定。,不以全口曲面斷層片代替牙片,一、牙松動(dòng)原因：1.牙槽嵴吸收；2.合創(chuàng)傷；3.牙周膜急性炎癥；4.牙周翻瓣手術(shù)后；5.女性激素水平變化。二、牙病理性移動(dòng)原因：牙周支持組織破壞合力的改變,第四節(jié)牙松動(dòng)和移位PathologicToothMigration,牙的病理性移動(dòng),第五節(jié)牙周病的活動(dòng)性（periodontaldiseaseactivity）牙周炎病變呈靜止期（quiescence）和加重期（exacerbation）交替呈現(xiàn)。靜止期：炎癥輕，沒(méi)有或少有骨和結(jié)締組織的附著喪失?；顒?dòng)期:間隔2-3個(gè)月,牙周附著喪失大于2mm活動(dòng)