6分鐘步行試驗(yàn)指南(ATS 2002 )內(nèi)容目的和范圍背景適應(yīng)證禁忌癥安全問(wèn)題技術(shù)問(wèn)題必要的設(shè)備病人的準(zhǔn)備測(cè)試過(guò)程質(zhì)量控制結(jié)果說(shuō)明參考文獻(xiàn)目的和范圍本指南指導(dǎo)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT )的臨床應(yīng)用。 它總結(jié)了影響適應(yīng)證、結(jié)果的各種因素，給出了具體的操作方案和安全試驗(yàn)方法，說(shuō)明了患者的正確準(zhǔn)備步驟，并給出了試驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋。 這些建議不限制其他方案在研究中的應(yīng)用，也不討論臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的話題。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)關(guān)于肺功能測(cè)試的各種指南是共識(shí)會(huì)議的結(jié)果。 草稿由P.L.E .和R.J.Z .兩位委員準(zhǔn)備，參考了1970年至2001年Medline綜合檢索文獻(xiàn)的結(jié)果，增加了其他委員的建議。 草案對(duì)工作組提出的問(wèn)題作了適當(dāng)?shù)男拚?準(zhǔn)則采用了盡可能早發(fā)表的方法，為各自的具體建議提供了理論依據(jù)。 最終的建議是委員會(huì)的意見。 委員會(huì)建議該準(zhǔn)則應(yīng)考察5年，同時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)一步深入研究有爭(zhēng)議的地方。背景對(duì)功能代償能力的客觀評(píng)價(jià)有幾種不同形式。 對(duì)操作過(guò)程相關(guān)的所有系統(tǒng)都提供了非常完整的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(技術(shù)含量高)和僅提供了基本信息，有些技術(shù)含量低但易于操作。 具體形式的選擇基于臨床需要解決的問(wèn)題和可獲得的資源。 最流行的臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是按復(fù)雜度從低到高的順序爬樓，6MWT，往復(fù)步行試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)性哮喘檢查，心臟負(fù)荷試驗(yàn)(Bruce方案等)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(1，2 )。 其他專業(yè)組織已經(jīng)發(fā)表了心臟負(fù)荷試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(3、4 )。功能代償能力的評(píng)估通常只是問(wèn)患者“可以上幾層樓，走幾個(gè)街區(qū)？”，但患者記憶力的差異可能會(huì)過(guò)大或過(guò)低地評(píng)估他們的實(shí)際功能代償能力。 客觀測(cè)量通常優(yōu)于自我報(bào)告。 20世紀(jì)60年代初，Balke提出了簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)功能代償能力的方法。 也就是說(shuō)，測(cè)定規(guī)定時(shí)間內(nèi)的步行距離(5)。 并且開發(fā)了測(cè)量健康人體能量的12分鐘場(chǎng)所步行試驗(yàn)(6)。 步行試驗(yàn)也適用于評(píng)價(jià)慢性支氣管炎患者的功能障礙(7)。 能容納呼吸道疾病患者步行12分鐘操作困難，6分鐘步行與12分鐘步行同樣有效(8)。 最近的功能性步行試驗(yàn)綜述結(jié)論為“與其他步行試驗(yàn)相比，6MWT更容易管理，耐性更好，能夠反映日?；顒?dòng)能力”(9)。6MWT很簡(jiǎn)單，只有100英尺的走廊不需要運(yùn)動(dòng)器械和技術(shù)人員的高級(jí)訓(xùn)練。 步行是重病患者以外的所有人進(jìn)行的活動(dòng)。 該試驗(yàn)測(cè)量了患者6分鐘內(nèi)在平坦堅(jiān)硬的地面上快速行走的距離。 評(píng)價(jià)了所有系統(tǒng)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的完全反應(yīng)。 包括肺、心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝。 像最大量的心肺功能運(yùn)動(dòng)測(cè)試一樣，不能提供與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的不同器官和系統(tǒng)功能的詳細(xì)信息和運(yùn)動(dòng)限制機(jī)制。 定制速度的6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)了以下大量的功能代償能力水平。 多數(shù)患者在6分鐘的步行試驗(yàn)中達(dá)不到最大運(yùn)動(dòng)量，他們選擇了自己的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，允許在試驗(yàn)中停止步行和休息。 但是，由于在日常生活中很多活動(dòng)需要在以下的大運(yùn)動(dòng)量水平上完成，所以6分鐘的步行試驗(yàn)最好能反映出能夠完成日常體力活動(dòng)的功能代償能力水平。適應(yīng)證和限制6MWT主要適用于從中測(cè)量重度心臟和肺病患者對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于評(píng)估患者的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率(表1為適應(yīng)癥清單)。 實(shí)際使用6MWT后，研究人員認(rèn)為這些疾病患者的功能代償能力測(cè)定和介入后功能代償能力變化的臨床作用(或最佳試驗(yàn))尚未完全證實(shí)。 6MWT需要進(jìn)一步探討其在各種臨床情況下的用途。表1.6分鐘步行試驗(yàn)的適應(yīng)證治療前和治療后的比較肺移植(9，10 )肺切除(11 )肺減容術(shù)(12，13 )肺的恢復(fù)(14，15 )COPD(16-18 )肺循環(huán)高壓心力衰竭(19，20 )評(píng)價(jià)功能狀態(tài)(單一測(cè)量)COPD (21，22 )肺囊性纖維化(23，24 )心力衰竭(25-27 )周圍血管疾病(28，29 )纖維肌痛(30 )老年患者(31 )預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率心力衰竭(32，33 )COPD (34，35 )特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(10，36 )正式的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以測(cè)量對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)、客觀測(cè)量功能的代償能力和損傷情況、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)所需的適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，量化限制運(yùn)動(dòng)的因素，定義基本的病理生理機(jī)制，例如在不同器官系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中的作用。 6MWT未測(cè)峰耗氧量，活動(dòng)后呼吸困難的原因及活動(dòng)限制的原因及機(jī)制不明(1、2 )。 6MWT提供的信息不能代替心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的補(bǔ)充。 這兩個(gè)功能試驗(yàn)有很多不同，但報(bào)告有很好的關(guān)聯(lián)性。 例如肺疾病晚期患者6MWD與峰值耗氧量顯著相關(guān)(r=0.73)(36 )。在一些臨床情況下，6MWT比峰值耗氧量更好地評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。 例如，6MWD與正式生活質(zhì)量測(cè)試更有關(guān)(37 )，介入治療后6MWT的變化與患者呼吸困難的改善有關(guān)(38.39 )。 COPD患者6MWT (變異系數(shù)約8% )比FEV1.0重現(xiàn)性好(8，8，39-42 )。 功能狀態(tài)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果與6MWT相比，在短時(shí)間內(nèi)變異較大(22-33%)(37 )。往返步行試驗(yàn)與6MWT相似，但是用錄音帶的聲音信號(hào)調(diào)節(jié)患者往返10米路程的速度(43-45 )。 步行速度每分鐘提高，患者在希望時(shí)間內(nèi)無(wú)法到達(dá)折返地點(diǎn)時(shí)試驗(yàn)結(jié)束。 該運(yùn)動(dòng)過(guò)程類似于癥狀限制的最大遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。 往復(fù)步行試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是，與6MWT相比，與峰值耗氧量的相關(guān)性較高(46、47 )。 其缺點(diǎn)有效性差，應(yīng)用范圍小，更具潛在的心血管問(wèn)題。禁忌癥6MWT的絕對(duì)禁忌癥在1月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗塞。 相對(duì)禁忌癥安靜狀態(tài)心率超過(guò)120次/分，收縮壓超過(guò)180mmHg，舒張壓超過(guò)100mmHg。有這種狀況的患者，應(yīng)該讓申請(qǐng)或指導(dǎo)檢查的醫(yī)生決定是否進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)和檢查。 六個(gè)月內(nèi)的心電圖結(jié)果也應(yīng)該在檢查前回顧。 穩(wěn)定的勞動(dòng)性心絞痛不是6MWT的絕對(duì)禁忌癥，但患者應(yīng)在使用心絞痛治療藥物后進(jìn)行試驗(yàn)，準(zhǔn)備好急救用硝酸酯類藥物。理論根據(jù)具有上述危險(xiǎn)因素的患者在試驗(yàn)中發(fā)生心律失常和心血管疾病的危險(xiǎn)增加。 但試驗(yàn)時(shí)患者可根據(jù)自己的情況決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，且已有數(shù)千名老年人(31，48 )、心力衰竭或心肌病患者(32，49，50 )在無(wú)心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行此試驗(yàn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良情況。 上述禁忌癥是根據(jù)研究人員對(duì)6MWT安全性的一般看法和慎重態(tài)度制定的。 因?yàn)闆]有人知道這些患者進(jìn)行6MWT時(shí)是否會(huì)發(fā)生不良情況，所以被認(rèn)為是相對(duì)禁忌癥。安全問(wèn)題考試應(yīng)該在能夠妥善處理急救情況的地方進(jìn)行，選擇合適的地方放置救護(hù)車。1 .準(zhǔn)備氧、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇(定量吸入器或噴霧器)。 我需要一個(gè)電話或其他尋求幫助的方法。2 .技術(shù)人員應(yīng)具備進(jìn)行初級(jí)生命支援的心肺復(fù)蘇資格，高級(jí)生命支援資格也是必要的。 相關(guān)醫(yī)療的健康方面的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)(注冊(cè)護(hù)士、注冊(cè)呼吸治療師、肺功能技師等)也是必要的。 有適當(dāng)素質(zhì)的人，必須在必要時(shí)趕到。3 .并非所有考試都需要醫(yī)生監(jiān)護(hù)。 申請(qǐng)這個(gè)考試的醫(yī)生和接受監(jiān)查的實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師會(huì)決定特殊考試時(shí)醫(yī)生是否需要參加。4 .在對(duì)接受持續(xù)氧療的患者進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，需要接受平時(shí)水平的氧療法，或者遵從醫(yī)生和計(jì)劃的指導(dǎo)。需要立即停止6MWT的是： (1)胸痛，(2)無(wú)法忍受的呼吸困難，(3)下肢痙攣，(4)步行搖晃，(5)發(fā)汗(6)顏色蒼白，灰色技術(shù)人員必須接受培訓(xùn)，以確定并正確處理這些情況。 試驗(yàn)因上述任何原因停止時(shí)，患者應(yīng)根據(jù)具體情況、嚴(yán)重程度、暈厥風(fēng)險(xiǎn)的大小坐臥或平臥，技術(shù)人員應(yīng)測(cè)量血壓、脈率、氧飽和度，醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)需要進(jìn)行氧治療。技術(shù)問(wèn)題試驗(yàn)條件6MWT應(yīng)該在室內(nèi)進(jìn)行，沿著封閉的、長(zhǎng)而直的平坦的走廊進(jìn)行，需要硬質(zhì)的地面。 如果天氣好，考試可以在室外進(jìn)行。 走路線長(zhǎng)30米，需要100英尺的走廊。 走廊每隔三米有個(gè)記號(hào)。 翻折部需要錐形標(biāo)記(如橙色交通錐形標(biāo)記)。 出發(fā)線是起點(diǎn)和每隔60米的終點(diǎn)，必須用明亮的色帶著地。理論根據(jù)如果患者在短走廊轉(zhuǎn)身的次數(shù)多，則6分鐘的步行距離減少(6MWD )。 許多研究采用30米的走廊(51 )，也采用20米或50米的走廊(52、53 )。 最近的多中心研究顯示，步行道長(zhǎng)度為50到164英尺的結(jié)果無(wú)顯著差異，但連續(xù)(橢圓形)道路上(平均92英尺)的患者走得更遠(yuǎn)(54 )。自行車進(jìn)行6MWT需要速度和全過(guò)程監(jiān)測(cè)，不建議使用。 病人上車時(shí)無(wú)法自己控制速度。 重癥肺疾病研究表明，6分鐘內(nèi)自行車步行的平均距離(患者自身調(diào)節(jié)速度)在100英尺走廊比標(biāo)準(zhǔn)6MWT平均縮短14 % (55 )。 這個(gè)差距波動(dòng)范圍很廣，走廊1200英尺的患者可以騎自行車走400-1300英尺。 因此，乘車考試的結(jié)果和走廊考試的結(jié)果不通用。必要的設(shè)備1 .計(jì)時(shí)器(或秒表)2 .卷數(shù)計(jì)數(shù)器3 .兩個(gè)小錐體為了標(biāo)志轉(zhuǎn)身回到點(diǎn)4 .可沿人行道靈活移動(dòng)的椅子5 .放在剪貼板上的工作表6 .氧7 .血壓計(jì)8 .電話9 .除顫器病人的準(zhǔn)備1 .舒適的服裝2 .穿適合走路的鞋3 .患者的試驗(yàn)必須使用通常步行時(shí)使用的輔助物(拐杖、步行輔助器等)4 .病人平時(shí)的治療方案必須繼續(xù)下去。5 .考試前的飲食要清淡。6 .考試前兩小時(shí)內(nèi)患者應(yīng)避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。測(cè)量過(guò)程為了避免白天的差異，反復(fù)考試每天必須在幾乎同一時(shí)間進(jìn)行。 考試前不需要熱身。 2、患者在試驗(yàn)開始位置附近坐在椅子上至少要休息10分鐘。 在此期間，檢查有無(wú)禁忌癥，測(cè)量脈搏、血壓，確認(rèn)衣服和鞋子適合試驗(yàn)。 填寫工作表的第一部分(請(qǐng)參閱附件)。 3 .可根據(jù)患者情況選擇是否需要脈氧計(jì)。 使用脈氧計(jì)測(cè)量并記錄基線的心率和氧飽和度，按照說(shuō)明書使信號(hào)最大同步時(shí)，使運(yùn)動(dòng)偽影最小化(56 )，確認(rèn)讀取值穩(wěn)定。 注意脈搏是否規(guī)律和脈氧計(jì)的信號(hào)質(zhì)量是否滿足。氧飽和度測(cè)定的理論依據(jù)：步行距離是初步測(cè)定結(jié)果，但連續(xù)監(jiān)測(cè)可能能明確患者病情的改善。 包括增加距離和減輕同一距離的癥狀(38 )。 血氧飽和度不必在運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)。 技術(shù)人員為了觀察血液中氧飽和度，不需要和患者一起走路。 如果步行時(shí)需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可使用輕量脈氧計(jì)(2磅以下)，使用電池，便于攜帶(放入錢包)，患者手持或穩(wěn)定，不必影響步幅。 許多脈氧計(jì)運(yùn)動(dòng)偽影相當(dāng)大，步行時(shí)不能得到正確的讀數(shù)(57 )。1 .患者站立用Borg量表評(píng)價(jià)患者基線呼吸困難和疲勞狀況(表2為Borg量表和使用說(shuō)明58 )。表2. BORG比例0正常0.5非常輕微1非常輕微2輕微(輕度)3中等程度4有點(diǎn)嚴(yán)重五重(重度)67非常嚴(yán)重8910非常嚴(yán)重(最大)注：6MWT開始前請(qǐng)患者閱讀尺度表，并詢問(wèn)患者“請(qǐng)參照這個(gè)尺度表告訴我呼吸困難水平”。 “請(qǐng)按照這個(gè)尺度告訴我疲勞的程度”。 運(yùn)動(dòng)后應(yīng)重新評(píng)估呼吸困難和疲勞水平，注意患者運(yùn)動(dòng)前選擇的水平。2 .將圈數(shù)計(jì)數(shù)器設(shè)為零，定時(shí)器設(shè)為6分鐘。 準(zhǔn)備好所有必要的設(shè)備(圈數(shù)計(jì)數(shù)器、計(jì)時(shí)器、剪貼板、Borg刻度、工作表)，放在出發(fā)點(diǎn)。3 .指導(dǎo)病人如下：“這個(gè)實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)是在6分鐘內(nèi)盡可能遠(yuǎn)地走。 請(qǐng)沿著這條走廊走。 因?yàn)?分鐘的時(shí)間很長(zhǎng)，所以走的時(shí)候請(qǐng)盡全力做。 你可能會(huì)感到喘不過(guò)氣來(lái)或者疲勞，但是如果需要的話可以放慢速度、停下來(lái)或者休息。 你可以在墻上休息，但請(qǐng)盡快繼續(xù)考試。 他說(shuō)“繞著錐體走，繞著錐體時(shí)不要猶豫。 現(xiàn)在，我們來(lái)演示一下。 注意不要回頭猶豫不決。 他說(shuō)“自己繞一圈走，走和繞漏斗時(shí)要輕快”“準(zhǔn)備好了嗎？我在柜臺(tái)上記下你走路的次數(shù)。 每繞過(guò)出發(fā)線，都能聽到我推它的聲音。 我記得6分鐘之內(nèi)盡量遠(yuǎn)走是目的，但是不能跑和跳”“現(xiàn)在開始或準(zhǔn)備好了就開始。 他說(shuō)使患者站在出發(fā)線上。 考試中也不能站在出發(fā)線附近，跟著患者走。 病人一走起路來(lái)就開始計(jì)時(shí)。2 .走路的時(shí)候不要和任何人說(shuō)話。 用平穩(wěn)的語(yǔ)調(diào)、聲音和普通話鼓勵(lì)患者。 注意觀察病人，小心不要忘記計(jì)數(shù)。 患者每次回到出發(fā)線時(shí)按一次圈數(shù)計(jì)數(shù)器(或者在桌子上顯示圈數(shù))，給患者看。 計(jì)數(shù)時(shí)身體動(dòng)作夸張，就像比賽時(shí)使用秒表一樣。第一分鐘后，用平穩(wěn)的語(yǔ)調(diào)對(duì)患者：說(shuō)：“干得很好。 還有5分鐘”。剩下4分鐘，告訴患者“再加油，還有4分鐘”。剩下3分鐘后，告訴患者：“好吧，已經(jīng)是一半了。”其馀的2分鐘告訴患者“加油，只剩下2分鐘了”。只剩下一分鐘的時(shí)候，“干得很好。 再過(guò)一分鐘就結(jié)束了?！辈灰褂闷渌膭?lì)性語(yǔ)言(或肢體語(yǔ)言)。如果患者在考試中需要停下來(lái)休息的話，就說(shuō)“靠在墻上，如果認(rèn)為可以去的話請(qǐng)繼續(xù)走下去”。 請(qǐng)不要停止計(jì)時(shí)器。 患者6分鐘前停止，如果判斷不應(yīng)繼續(xù)，在工作表上記錄步行距離、停止時(shí)間、過(guò)早的停止原