犬傷暴露后疫苗注射及犬傷門診規(guī)范化建設(shè),1,狂犬病,幾乎100死亡只要嚴格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當(dāng)?shù)闹委?2,狂犬病病毒的理化特性,對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)563060分鐘或1002分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力,3,4,兒童易受狂犬的攻擊，且頭面部咬傷居多?？袢』颊咧械湫腿郑诛L(fēng)、恐水、恐光）病癥占6040%為不典型癥狀。,4,5,2.狂犬病致病機理,通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進入大腦細胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動,通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制,被動物咬傷而感染病毒,5,6,野生動物與家畜是狂犬病的主要傳染源。,n=175,3.狂犬病的傳染源,6,7,狂犬病毒屬負鏈RNA病毒。對肥皂水、新潔爾滅、84消毒水等去污劑以及碘酒、丙酮等脂溶劑敏感。狂犬病毒可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性的抗體。,4.狂犬病毒的特性,7,8,子彈狀的狂犬病毒,8,9,病毒感染細胞后形成嗜酸性或嗜堿性包涵體,狂犬病毒感染后在腦細胞的胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性圓形或橢圓形的包涵體，可供輔助診斷。,9,人狂犬病預(yù)防原則,人狂犬病預(yù)防：暴露前免疫暴露后處置（預(yù)防性治療）暴露的定義：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。,10,一、暴露前免疫,定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種疫苗為細胞培養(yǎng)或雞培純化疫苗。且符合2005年國家藥典（2.5IU/ml）適用人群：具有暴露于狂犬病風(fēng)險的人群：與犬貓等動物接觸較多的人員；狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護理病人的醫(yī)務(wù)人員；前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童。,11,暴露前免疫程序,基礎(chǔ)免疫0、7、21（或28）天各接種1劑加強免疫持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護水平。who建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強。,12,疫苗接種禁忌癥,對該種狂犬病疫苗過敏者禁用嚴重免疫缺陷的病人禁用妊娠婦女、發(fā)熱及各種疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。,13,二、暴露后處置,規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗,14,什么情況下暴露以后要處理？,鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應(yīng)開展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病的可能性可疑動物：溫血動物，野生動物，嚙齒動物犬，貓，蝙蝠是重點,15,暴露分級釋義,WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔,16,暴露分級釋義,II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級,17,暴露分級釋義,III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損3.粘膜被動物體液污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染,18,分級處置原則,I級暴露：確認病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險，則不需要進行處置,19,分級處置原則,II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗級暴露者免疫功能低下，或級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議按III級暴露處置,20,分級處置原則,III級暴露立即處理傷口注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗,21,傷口處理,人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理,22,傷口處理,傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理1.水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量2.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)險,23,傷口處理,無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理：徹底沖徹底洗反復(fù)交替至少15分鐘,24,傷口處理,使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染,25,傷口處理,消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進行消毒處理雙氧水應(yīng)用,26,傷口處理,如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉不適合應(yīng)用濃碘酒部位可用碘伏替代,27,傷口處理,傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字,28,沖洗和消毒后傷口處理,傷口是否縫合?只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大,29,沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時其它,30,沖洗和消毒后傷口處理,如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流,31,沖洗和消毒后傷口處理,當(dāng)傷口較深污染嚴重者：應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水,32,傷口縫合順序,先沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗,33,淺表抓傷撓傷處理,無菌紗布覆蓋傷口清洗傷口周圍皮膚清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需應(yīng)用其他藥物,34,頭部傷口的清創(chuàng),頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血,35,面部傷口的清創(chuàng),面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合,36,頸部傷口的清創(chuàng),要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)。在麻醉、應(yīng)用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經(jīng),37,四肢傷口的處理,相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)注意保護神經(jīng)、血管、肌腱,38,肩背部傷口的處理,肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制氣胸,39,眼內(nèi)傷口處理,不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應(yīng)用,40,口腔、外生殖器粘膜處理,大量清水沖洗，注意沖洗時應(yīng)方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑,41,為何使用被動免疫制劑？,狂犬病潛伏期710天才能產(chǎn)生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)被動免疫制劑的半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生,42,被動免疫制劑,適用人群級暴露者免疫功能低下者的級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者,43,被動免疫制劑,被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病免疫球蛋白；從ERIG制成的高純化F（ab）2產(chǎn)品,44,人源狂犬病免疫球蛋白,優(yōu)點：異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右,45,人源狂犬病免疫球蛋白,缺點：理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題,46,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg,47,注射方法和要求,1.應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）2.開始疫苗接種后7天內(nèi)注射免疫球蛋白仍有效3.盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗免疫球蛋白,48,注射方法和要求,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進傷口所有傷口均需覆蓋,49,注射具體方法,在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射,50,注射注意事項,避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),51,52,53,注射注意事項,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,54,注射注意事項,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可,55,注射注意事項,剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,56,注射注意事項,傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進行浸潤注射,57,注射注意事項,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用被動免疫制劑屬于抗體性質(zhì)，而疫苗屬于抗原性質(zhì)，兩者混用會發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，從而導(dǎo)致疫苗和被動制劑效價均受到極大影響,58,注射注意事項,對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi),59,不同部位注射方法和要求,頭顱先清創(chuàng)，距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白，深度達顱骨,盡量將全量免疫球蛋白在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口，以利于止血需要,60,不同部位注射方法和要求,眼:傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側(cè)斜方肌注射耳:行傷口清創(chuàng)，傷口侵潤注射免疫球蛋白，防止損傷顳淺動脈鼻:行傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口,61,不同部位注射方法和要求,頸部傷口處理后，距傷口0.51cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白防止損傷頸部大血管，神經(jīng),62,不同部位注射方法和要求,胸部咬傷距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白防止氣胸腹部咬傷距傷口0.51cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射,63,不同部位注射方法和要求,四肢咬傷距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血,64,疫苗及免疫球蛋白其他反應(yīng),局部注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結(jié)不能輕率診斷感染,65,疫苗及免疫球蛋白其他反應(yīng),系統(tǒng)輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn)頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉皮疹，尋麻疹,66,疫苗及免疫球蛋白其他反應(yīng)的處理,1.對癥:消炎止痛，局部止癢劑2.抗過敏藥物:苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3.鈣劑:10葡萄糖酸鈣1020ml,67,三、再次暴露后處置,68,再次暴露后處置,再次暴露后的傷口處理無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應(yīng)首先及時徹底地進行傷口處理。再次暴露后的疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程接種，不需加大劑量。,69,再次暴露后處置,全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張再次免疫，可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強免疫措施；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在13年內(nèi)再次暴露者，且在前次暴露后已進行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。,70,再次暴露后處置,再次暴露后的被動免疫制劑注射再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種后7天內(nèi)，上次暴露未注射被動免疫制劑，應(yīng)對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。上次暴露已注射被動免疫制劑，應(yīng)不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種7天以后至3年內(nèi)，不需再次注射被動免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種3年后，應(yīng)按照首次暴露處置。,71,三、犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),72,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（一）資質(zhì)要求：1、醫(yī)療機構(gòu):具備醫(yī)療機構(gòu)管理條例規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明、疫苗流通和預(yù)防接種管理條例規(guī)定的預(yù)防接種單位資質(zhì)證明；以上資質(zhì)均經(jīng)過縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門驗收合格、備案并向社會公布。2、門診傷口處置人員符合外科醫(yī)師資質(zhì)條件，并通過狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)培訓(xùn)考核，持證上崗。3、狂犬病疫苗預(yù)防接種人員必須符合預(yù)防接種從業(yè)人員的資質(zhì)條件。,73,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（二）門診布局及環(huán)境要求：1、門診應(yīng)分登記區(qū)、傷口處置區(qū)、疫苗接種區(qū)、留觀區(qū)，達到“分區(qū)設(shè)置、布局合理”；（2）各區(qū)標示清楚；（3）傷口處置區(qū)和疫苗接種區(qū)總面積不小于15m2，且相對隔離，避免交叉感染。2、地面硬化，瓷磚或油漆墻裙不低于1.5米，環(huán)境整潔、光線明亮、空氣流通。夏季有降溫設(shè)施，冬季有采暖設(shè)施。,74,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（三）傷口處理設(shè)備與器材:熱水器安裝并能使用，出水口加壓（將出水口改成不大于0.5cm的小口徑），沖洗池應(yīng)有高低兩個，用于不同部位的沖洗；應(yīng)有屏風(fēng)、簾子等遮擋物，同時應(yīng)有掛鐘、高腳椅（凳）；應(yīng)放置有肥皂、肥皂液、肥皂凍、棉簽、污物桶、垃圾桶、消毒桶等，應(yīng)有紫外線消毒燈、酒精或碘酒、1%新潔爾滅、一次性注射器。,75,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),(四)預(yù)防接種設(shè)施與器材：紫外消毒燈、操作臺、操作椅（凳）、冷藏包、體重稱、注射器、截針器、棉簽、皮膚消毒液、碘酒或75%酒精、垃圾桶。,76,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（五）冷鏈設(shè)備：冰箱（冷凍室及冷藏室分別配備溫度計），并進行常規(guī)溫度監(jiān)測登記。,77,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（六）搶救器械與藥品：鹽酸腎上腺素1ml5支、鹽酸異丙嗪50mgx5支、地塞米松5mg5支、西地蘭0.4mg5支、重酒石酸間羥胺Iml5支、洛貝林3mg5支、尼可剎米0.375g5支、葡萄糖注射液20ml5支、葡萄糖酸鈣注射液lOml5支、5%葡萄糖250ml3瓶，及聽診器和血壓計1套、輸液器、體溫計、壓舌板等若干。,78,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),（七）相關(guān)制度：1、防止院內(nèi)感染的規(guī)范:(1)對被污染源(傷口血液及分泌物)污染的物體表面,地面及其他物品及時進行消毒;(2)醫(yī)務(wù)人員及家屬不能無防護措施接觸傳染源;(3)盡量避免沖洗液濺出污染其他任何物;(4)處理傷口后的廢棄物做醫(yī)療廢棄物處理。2、犬傷處置流程。,79,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),80,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),宣傳板畫：門診按不同功能區(qū)，分別在門診墻面設(shè)置包括狂犬病防制相關(guān)知識。,81,三、狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè),登記資料管理：1、狂犬病暴露人群門診登記表；2、犬傷暴露人群門診預(yù)防接種登記表;3、生物制品出入庫登記帳冊;4、體溫檢測登記本;5、知情同意書.,82,圖1大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射（注意進針角度）,83,VI.疫苗接種注意事項,（1）禁忌癥