2013抗血小板治療中國專家共識 銅陵市人民醫(yī)院心內(nèi)科 周杰,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,目的：推進我國抗血小板治療的規(guī)范化范圍：現(xiàn)有各類心腦血管疾病治療指南中涉及抗血小板治療內(nèi)容,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,抗血小板藥物分類及作用機理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列環(huán)素,潘生丁,西洛他唑,攝取,血小板活化途徑與抗血小板藥物,沙雷格酯,Vorapaxar,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,慢性穩(wěn)定性心絞痛,臨床推薦：(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍75150mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。,急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI),臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100 mg/d長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月。(3)需用血小板GIPlIb/a受體拮抗劑的情況有：冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；擬行PCI的高危而出血風險較低的患者。(4)計劃行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術。,CURE研究顯示NSTEMI/UA 藥物治療患者顯著的臨床凈獲益,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),臨床推薦：(1)立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75-100mg/d。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎上：接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150mg（年齡75歲）或75mg（年齡75歲），維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg/d，至少12個月；發(fā)病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負荷量，24h后口服300-600mg負荷量，維持量75mg/d，至少12個月；未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),(3)需用血小板GPb/a受體拮抗劑的情況有：冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；高危險或轉運PCI患者。(4)對計劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術。,COMMIT/CCS2研究STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險,死亡相對危險降低7%,死亡/心梗/卒中相對危險降低9%,事件率%,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,安慰劑ASA,氯吡格雷ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰劑更好,n=1752,n=1739,36%Odds Reduction,CLARITY研究: 氯吡格雷300mg/75mg負荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動脈閉塞/死亡/再梗風險,NEJM 2005;352:11791189,冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(PCI),臨床推薦：(1)如無禁忌證，PCI后阿司匹林75-150mg/d長期維持。(2)接受BMS置入的非ACS患者術后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES置入的患者術后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應用氯吡格雷持續(xù)12個月。(3)無出血高危險的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。,400,抗血小板治療用多久？ PCI術后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累積事件率,31% RRRp=0.002,隨機分組后時間（天）,a,b,標準治療,The CURE Investigators. Lancet August 2001,至 12 個月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷 + 標準治療,a：從隨機分組至PCI的時間（中位數(shù) 10 天),b: PCI后 30 天,終點事件：死亡/心梗,冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(CABG),臨床推薦：(1)CABG前抗血小板治療：術前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術前不需停藥；使用血小板GPb/a受體拮抗劑增加出血，應短時間靜脈內(nèi)注射，并術前2-4h停用。(2)CABG后抗血小板治療：術前未服用阿司匹林，術后6h內(nèi)開始口服，75-150mg/d；對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。,ACS患者應用新型P2Y12受體抑制劑,臨床推薦：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡75歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風險的患者，普拉格雷60mg負荷劑量后，10mg/d維持。CABG:急診CABG，術前至少停替格瑞洛24h；計劃行CABG的患者，術前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低ACS患者PCI術后缺血性事件發(fā)生率,10,5,0,事件率,普拉格雷,氯吡格雷,普拉格雷,氯吡格雷,主要療效終點*,重要安全終點*,（天）,450,0,60,120,180,240,300,360,390,420,330,270,210,150,90,30,（%）,*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中*與冠脈橋血管無關的TIMI大出血,HR=1.32P=0.03,HR=0.81P0.001,12.1%,9.9%,2.4%,1.8%,行PCI的ACS的患者13,000例,15個月,NNH=167,事件率（%）,15個月時TIMI出血終點,（N=6716）,（N=6741）,1.8,2.4,0.9,1.4,0.9,1.1,0.1,0.4,0.3,0.3,TRITON-TIMI-38 研究：相對于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件,PLATO研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率,累積發(fā)生率（%）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,9.8,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001,發(fā)生風險的人數(shù),隨機后的天數(shù),復合終點：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中,PLATO研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異,事件率（%）/年,P值:NS,冠心病特殊人群的抗血小板治療(高齡患者75歲),臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量。(3)使用血小板GPb/a抑制劑需嚴格評估出血風險。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質子泵抑制劑(PPI)。,冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術圍術期),臨床推薦：(1)擇期手術盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個月后。(2)圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前7-10d停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術出血風險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用。(4)根據(jù)手術出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。,慢性腎臟疾病,冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病),臨床推薦：(l)應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。(2)予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險。(3)對嚴重腎功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受體拮抗劑需減量。,冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭),臨床推薦：(1)伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴張型心肌病患者，如無其他適應證，不建議抗血小板治療。,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,非心原性卒中,臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75150mg/d)。對于高危患者，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS或1年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100300mg/d)。,ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治療時間（月）,27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件發(fā)生率,阿司匹林,安慰劑,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,臨床事件的預防 / 年 / 1,000名患者,* 心肌梗死, 缺血性腦卒中, 血管性死亡* 根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件* 的發(fā)生1,2. 與之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件 的發(fā)生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P0.05,CAPRIE研究,心原性卒中(心臟瓣膜病),臨床推薦：(1)合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎上加抗血小板藥物。(2)對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。(3)對有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。,心原性卒中(人工瓣膜置換后),臨床推薦：應用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎上可加阿司匹林100mg/d，保持國際標準化比值(INR)2.03.0。,心原性卒中(卵圓孔未閉),臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50100mg/d。,卒中急性期,臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150300mg/d，急性期后阿司匹林75150mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24h開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風險，缺血性卒中或TIA后的第1個月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。,阿司匹林是缺血性卒中急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率,急性期,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心房顫動,臨床推薦：(1)卒中高危患者（CHADS2積分2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低危患者（CHADS2積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2積分=0）可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。,心房顫動,(3)卒中高危的心房顫動患者PCI后，短期聯(lián)合應用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯(lián)用1個月，DES者至少聯(lián)用3-6個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。(4)出血高危患者，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯(lián)用1個月，DES者1年。,ACTIVE I厄貝沙坦或安慰劑(n=9024),ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究計劃: 3項試驗,有記錄的 AF + 1 危險因素:年齡 75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌癥或不愿使用,ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),無ACTIVE I的排除標準,部分析因設計,0,1,2,3,4,累積危險比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰劑+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A結果卒中降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,ACTIVE W結果卒中或栓塞降低,累積危險比,RR = 1.40P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312,年,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,周圍動脈疾病,臨床推薦：(1)對有癥狀的PAD已行血管重建術的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林75100mg/d或氯吡格雷75mgd。(2)踝肱指數(shù)(ABI)減低(0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心腦血管疾病的一級預防,臨床推薦：(1)合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/d:男性50歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓血壓控制到150/90mmHg(1mmHg =0.133kPa)、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質指數(shù)28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)病史）、吸煙。(2)合并CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。,心腦血管疾病的一級預防,(3)不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據(jù)，須個體化評估。(4)所有患者使用阿司匹林前應權衡獲益出血風險比。(5)對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。,阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級預防的抗血小板藥物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對65歲女性是有用的，對預防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對65歲女性預防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對于阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（10年心血管風險6%-10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）,一級預防,AHA/ASA 2010腦卒中一級預防指南,2011女性心血管疾病預防指南,推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I，A）阿司匹林可用于風險足夠高的女性預防首次卒中（II,A）,中國腦卒中一級預防指南2010印刷中,一級預防,ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治療時間（月）,27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 25%或血紅蛋白水平70g/L患者不應輸血。,血小板反應多樣性(VPR),臨