.,護理文書書寫規(guī)范,當小圖,2018.10.10,.,目錄/Contents,.,01,書寫要求,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.,.,護理文書書寫的種類,1、體溫單2、醫(yī)囑單3、護理記錄單4、手術(shù)護理記錄單5、入院首次護理評估單6、交班本,.,1、護理文書書寫一律使用藍黑水筆。2、護理文書書寫必須按照客觀、真實、及時、準確、完整的原則，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強加主觀評判。3、護理文件書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。,.,4、護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用同色筆雙線劃在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護士長或高年制護士有審查修改下級護士書寫護理文件的責(zé)任。修改時應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。,.,6、護理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護士書寫。實習(xí)、試用期、進修護士、未取得執(zhí)業(yè)資格護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。7、護理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對住院病人按病情需要書寫護理記錄單。,.,8、手術(shù)室巡回護士根據(jù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護理記錄單。9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理記錄單的，有關(guān)護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。10、所有護理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。,.,02,生命體征記錄單,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.,.,楣欄、一般項目欄、特殊項目欄，均使用藍黑色筆書寫使用阿拉伯數(shù)字表述,.,楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號入院日期、住院病歷號。一般項目包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,.,日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。,.,手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張體溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。,.,4042之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內(nèi)縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，,.,體溫測量與繪制時間同步，為26一10141822口腔體溫以藍色實心圓表示“”，藍黑水筆連線腋溫用藍色圓圈內(nèi)加叉表示，“”藍黑水筆連線肛溫用藍色圓圈內(nèi)加點表示，“”藍黑水筆連線,.,物理降溫用紅“”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。體溫35以下在體溫單其它欄點擊“體溫不升”，體溫繪制不連線。脈搏：以黑點“”表示。,.,使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示。脈搏短絀時，應(yīng)兩人同時測量，心率以黑色空心圓圈表示,“”,脈率以黑色實心圓表示，“”，心率與脈率用黑色直線相連。如果患者“外出”，則體溫線不連。,H,.,呼吸記錄區(qū)用藍黑色水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。,.,測量頻次：1、一般住院患者每日下午2點測量體溫1次2、患者體溫37.5及以上時，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測體溫每曰1次。,.,3、如患者體溫39。C以上時，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時間例外。,.,5、病危及I級護理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測1次。8、出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系,.,特殊項目欄包括：血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內(nèi)容。,.,1、血壓：記錄頻次：新入院患者當日測量并記錄血壓根據(jù)醫(yī)囑血壓測量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上體現(xiàn)記錄，特殊血壓測量頻次在護理記錄單上體現(xiàn)。每周有一次血壓的記錄。,.,2、大便：記錄頻次：應(yīng)當將24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“”表示，人工肛門“”表示。,.,3、小便：記錄頻次：應(yīng)當將24小時小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。,.,4、入量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。5、出量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。,.,6、體重：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄。病情重不能測量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄。,.,03,醫(yī)囑種類,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.,.,1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次,.,3、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時間在24小時以上，必要時用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時內(nèi)有效，必要時用,過期未執(zhí)行則失效,.,二、醫(yī)囑單,填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。,.,二、醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑輸入電腦后，護士在審核醫(yī)囑時應(yīng)認真仔細核查后在執(zhí)行欄簽全名。臨時醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時間。在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時，分別注明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”,.,三、入院首次護理評估單,記錄方式：小圓格內(nèi)用打點表示確定。入院護理評估單白班由責(zé)任護士負責(zé)填寫,晚、夜班由當班護士填寫，要求在病人入院8小時之內(nèi)完成評估和填寫。,.,04,護理記錄單,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.,.,一般護理記錄單,要求：1、首次評估單應(yīng)與入院護理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為：級護理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每日記錄1次大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天病情有變化時應(yīng)隨時記錄，出院前記錄出院健康教育情況,.,一般護理記錄單,1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時記錄，并記錄效果。3、當患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護理記錄單上進行有效評價，疼痛再次評估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當班者記錄一次，有病情變化及時記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時記錄。,.,重危護理記錄單,醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級護理病情危重，隨時需要搶救的患者各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者等,.,重危護理記錄單,入量包括：食物含水量鼻飼量和飲水量相應(yīng)時間內(nèi)靜脈液體的入量,出量包括：尿量嘔吐量大便各種引流液、滲出液、穿刺液,.,重危護理記錄單,除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)白班、晚班要每班總結(jié)出入量，夜班總結(jié)24小時（7：00次日7：00）出入量。,.,重危護理記錄單,詳細、準確記錄生命體征記錄時間應(yīng)具體到小時,分鐘每小時記錄一次，有病情變化及時客觀記錄，病情、護理措施及效果應(yīng)與實際相符。,.,重危護理記錄單,患者意識生命體征病情變化管道及引流的性質(zhì)疾病觀察要點護理措施效果觀察皮膚情況,.,05,交班報告書寫要求,WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.,.,1、各班護士掌握本班內(nèi)的病區(qū)