交通事故傷殘鑒定知識培訓(xùn),一、鑒定時機,以人體功能喪失程度或以是否遺留有后遺癥為主要依據(jù)的傷殘鑒定，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)治療其損傷達到臨床穩(wěn)定后才能進行鑒定，即一般要在傷后3至4月，有的要在傷后半年，有的損傷甚至要在第二期手術(shù)后數(shù)月才能進行鑒定。,鑒定時機適宜，避免了賠付,傷員左眼外傷后1月余經(jīng)三甲醫(yī)院檢查左眼視力喪失，不能矯正。我們沒有對其鑒定，因為鑒定時機不宜，建議3月后鑒定。3月后復(fù)查，左眼裸眼視力1.0，說明視力已經(jīng)恢復(fù)正常，不屬于評殘范圍。,以下?lián)p傷應(yīng)當(dāng)及時鑒定賠付,對內(nèi)臟器官損傷（脾腎破裂摘除或修補，肝、胰腺、腸等破裂修補、部分切除等：凡是肢體缺失、眼球缺失、耳廓缺失等，最好及時鑒定、賠付?？蓽p少誤工、護理時間和大量的醫(yī)療費用。,對植物人的鑒定時機,一般要求植物人在6個月以上，晚點鑒定賠付對保險公司有利。有三個結(jié)果：1、傷員好轉(zhuǎn)；2、傷員死亡；3、永久性植物人。請司法鑒定人協(xié)助判斷傷員可能存活的時間供保險公司參考。,二、審查醫(yī)學(xué)資料和法醫(yī)學(xué)鑒定,1、認(rèn)真審查賠案材料了解賠案的發(fā)生、發(fā)展過程，然后有重點地閱讀與損傷有關(guān)的材料對某些賠案必須認(rèn)真審閱材料和鑒定書，才能作出正確的分析判斷，否則就容易作出錯誤的判斷。,2、全面審查病歷資料,結(jié)合賠案審查病歷中的主訴和現(xiàn)病史，這是醫(yī)生根據(jù)傷者本人或其親屬等人提供的情況所作的記載，醫(yī)生不可能去查證核實。不可忽略既往史。,要注意門診病歷與住院病歷或轉(zhuǎn)院后的病歷中關(guān)于受傷當(dāng)時傷情的陳述是否一致，分析是否存在矛盾，必要時需補充調(diào)查予以核實。,臨床診斷與檢查所見及輔助檢查是否相符,醫(yī)生對傷者的檢查所見與醫(yī)生的學(xué)識水平、臨床經(jīng)驗、從醫(yī)經(jīng)歷、責(zé)任心等方面有關(guān)，往往直接影響到診斷結(jié)果。對醫(yī)生的診斷不可不信，也不可全信。,注意病歷和輔助檢查報告單的真?zhèn)?傷員出于各種目的，在傷后往往夸大傷、病情，不配合醫(yī)生和法醫(yī)的檢查，甚至通過人際關(guān)系搞假證明和假檢驗報告，有的鑒定人盲目輕信醫(yī)療證明而作出鑒定。,入院診斷是醫(yī)生在傷者入院后短時間內(nèi)所作出的初步診斷，這時有些輔助檢查尚未檢查或檢查報告尚未出來，要注意有的鑒定人就依據(jù)入院診斷作出了鑒定，后來由于診斷的逐漸明確，就有了修正診斷，因而出院診斷就與入院診斷不同，當(dāng)然鑒定結(jié)論就錯了。,我們在審查病歷時，應(yīng)注意臨床檢查所見與診斷是否相符，輔助檢查是否支持臨床檢查所見和診斷意見。若相互矛盾時，應(yīng)認(rèn)真思考矛盾產(chǎn)生的原因以達到去偽存真。,對臨床輔助檢查，如X光片、CT片、MRI檢查及化驗報告單等亦應(yīng)認(rèn)真審查，報告單并不都是100%的準(zhǔn)確，特別是在基層醫(yī)院出入要大一些。,我們不能盲目認(rèn)可醫(yī)院的診斷，該復(fù)核檢查的要復(fù)核，該送上級醫(yī)院會診的要送會診。對病歷中的診斷或輔助檢查報告中出現(xiàn)的“?”、待排、可疑、不能排除、可能性大等惑然性詞語要認(rèn)真對待，不能盲目認(rèn)可。,有的鑒定人未經(jīng)進一步查證或復(fù)核檢查就去掉這些詞語，認(rèn)定為傷而作出鑒定，這樣作是不科學(xué)的。對未經(jīng)復(fù)核檢查或會診作出肯定或否定意見的這些診斷、輔助檢查報告均不認(rèn)可，如復(fù)查或會診后仍不能確認(rèn)的，仍然屬于證據(jù)不足。,認(rèn)真審查傷者提供的醫(yī)療資料,對傷者自己提供的病歷資料應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查，不要盲目采信，該查證核實的要查證核實，該重新檢查的要重新檢查，否則極易上當(dāng)。,醫(yī)生的治療措施是圍繞臨床診斷來進行的，如治療措施與診斷出入較大，那么就應(yīng)引起我們的注意。有理賠人員只摘抄病歷或在復(fù)印病歷時忽視了對醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄和體溫表的復(fù)印，這就使鑒定人失去了審查診斷與治療措施是否相符這一環(huán)節(jié)，審查時，切忌不要忘記審查治療措施。,應(yīng)認(rèn)真審查基層醫(yī)院的病歷資料,如果鑒定人直接利用基層醫(yī)院的病歷資料進行鑒定，極有可能鑒定失誤，特別應(yīng)當(dāng)慎重對待，注意審查。,4、如何正確認(rèn)識醫(yī)生的臨床診斷,醫(yī)生的臨床診斷是從醫(yī)療角度出發(fā)為治好傷病員的，一般在傷病情的診斷上都把范圍考慮得寬一點，重一點，可避免因考慮不周導(dǎo)致診斷的遺漏而引起傷病情的加重，因此醫(yī)生的診斷下得比較多或比較重，這樣有利于診治和避免醫(yī)療糾紛。我們應(yīng)了解，有的鑒定人完全照搬醫(yī)生臨床診斷，然后按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)對號入座作出錯誤鑒定。,5、客觀依據(jù)和科學(xué)檢查方法支持鑒定意見,在對某些傷殘鑒定中，必須有臨床檢查的客觀依據(jù)和科學(xué)的檢查方法來支持鑒定意見，否則該鑒定意見依據(jù)可能不充分或沒有依據(jù)。,三、常見傷殘鑒定,要點、注意事項,1、顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷,顱腦損傷要有CT、MRI著證實腦組織、脊髓有器質(zhì)性損傷或者開顱手術(shù)的依據(jù)；腦電圖/腦電地形圖異常（分輕、中、重）；智商測定（為主觀檢測，僅供參考）；神經(jīng)損傷要有肌電圖檢查異常的依據(jù)；法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，腹壁反射、提睪反射、肛門括約肌反射、巴氏征、夏道克氏征檢查,腦損傷案例,某傷員因顱腦損傷，未開顱手術(shù)，智商測定49以下，僅憑智商測定鑒定為4級傷殘。保險公司提出異議。經(jīng)我所智商測定仍在49以下，屬于中度智力缺損，而腦電圖/腦地形圖為輕度異常。檢查完畢后，鑒定人和傷員閑談，傷員什么都知道。鑒定分析說明認(rèn)為智商測定結(jié)果與法醫(yī)臨床學(xué)檢查不相符合，不予認(rèn)定，鑒定為八級傷殘。,顱腦損傷致癲癇,腦神經(jīng)損傷的要有證實是某支腦神經(jīng)損傷的證據(jù)，腦損傷致外傷性癲癇的要有癲癇誘發(fā)試驗或24小時腦電監(jiān)控檢查的證據(jù)。臨床上將棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波統(tǒng)稱為癇性波或癇性放電。有時要結(jié)合抗癲癇藥物濃度的測定。必要時住院觀察。,癲癇鑒定案例,患者入院后經(jīng)醫(yī)生和CT檢查后診斷為“右額硬膜下血腫；對沖性額葉腦挫裂傷。急診行清除血腫術(shù)等治療。住院近9月。當(dāng)?shù)罔b定為7級傷殘，患者自述有外傷性癲癇，并在服用抗癲癇藥物，起訴到法院要求巨額賠償終身治療費用。,檢查鑒定要點,檢查見神志清楚，問答切題，行走自如，未發(fā)現(xiàn)陽性體征；24小時錄像腦電監(jiān)測：未捕捉到癲癇樣異常放電和明顯不對稱現(xiàn)象；腦電生理診斷：邊緣狀態(tài)腦電圖；抗癲癇藥物濃度監(jiān)測：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸藥物在血液中均未檢測出。血液檢測前不能透露要做抗癲癇藥物濃度監(jiān)測。,鑒定意見,目前患者患有外傷性癲癇的依據(jù)不足；九級傷殘；住院只有2個月，掛床7個月，返回醫(yī)院開藥7次。鑒定只認(rèn)定住院2月，對7個月的床位費、住院診查費、護理費、空調(diào)降溫費等費用合計10390.15元均不予支持。,性功能障礙,1、有脊髓損傷的依據(jù)（圓錐及馬尾根部損傷時，常有嚴(yán)重的性功能及括約肌功能障礙）；2、神經(jīng)誘發(fā)電位證實神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能受到損傷；3、藥物注射陰莖勃起實驗；4、注意排除心因性勃起功能障礙。,癔病性癱瘓,本人鑒定3例癔病性癱瘓，1例雙手癔病性癱瘓，1例癔病性左上肢癱瘓（臂叢神經(jīng)損傷），1例癔病性截癱。均無器質(zhì)性損傷，肌電圖檢查各神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度和感覺傳導(dǎo)速度均正常。不屬于評殘范圍。,肢體神經(jīng)損傷,對肢體重要神經(jīng)損傷的鑒定，不能只憑鑒定人或醫(yī)生的診斷確定為神經(jīng)損傷，應(yīng)該有肌電圖等檢查或手術(shù)記錄，證實是神經(jīng)損傷才是硬證據(jù)。,2、頭面部損傷,眼損傷：對內(nèi)眼損傷致視覺減退或喪失的鑒定，要注意內(nèi)眼有何損傷，視覺是否不可恢復(fù)，有無客觀儀器視覺誘發(fā)電位、眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、眼血流圖、眼底熒光血管造影等檢查，是否查清視覺喪失的原因，有無導(dǎo)致視力減退或失明的病理基礎(chǔ)。視力檢查一定要以矯正視力為準(zhǔn)。注意防止偽盲。要求傷者提供傷前的視力資料。,眼疾與車禍傷,車禍傷前患有眼疾高度近視因車禍傷致視網(wǎng)膜脫離失明要申請鑒定傷病關(guān)系和車禍傷所致失明的參與度如患者傷前為高度近視，輕微的外力作用致視網(wǎng)膜脫離，為間接因果關(guān)系，為誘因形式，外傷的參與度為25%,雙目失明與外傷無因果關(guān)系,某婦女（60歲）因左顴部受外傷，無骨折，眼球無損傷，3月后左眼失明，半年后右眼也失明，雙眼失明應(yīng)為二級傷殘。當(dāng)?shù)罔b定與外傷存在因果關(guān)系。經(jīng)重新鑒定，檢查發(fā)現(xiàn)無損傷的病理基礎(chǔ)，經(jīng)眼底血管熒光造影，證實為老年性濕性黃斑變性，與外傷無關(guān)，應(yīng)為疾病所致。不屬賠償范圍。,聽力損傷,對喪失聽覺的鑒定僅采用純音聽力計(即電測聽)檢查為主觀檢測，結(jié)果極不可靠，應(yīng)采用聲導(dǎo)抗、瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射、聽覺腦干誘發(fā)電位、ABR、偽聾試驗等客觀儀器檢查才能確定傷殘等級，并可排除偽聾。鑒定時還應(yīng)注意傷員傷前是否曾患過耳疾所致的聽力減退，并應(yīng)提供傷前的聽力資料。,偽聾案例,傷員15歲因交通事故受傷，致雙耳聽力障礙，經(jīng)電測聽檢查，一耳極度聽覺障礙，另一耳重度聽覺障礙，鑒定為五級傷殘?；颊邿o聽力嚴(yán)重障礙的病理基礎(chǔ)。保險公司送我所重新鑒定，經(jīng)客觀聽力學(xué)檢查，雙耳聽力均在正常范圍，不屬于評殘范圍。,3、脊柱損傷,脊柱骨折首先要確定是新鮮骨折還是陳舊性骨折；椎體壓縮性骨折附近有無軟組織腫脹；老年人、重體力勞動者常常有椎體壓縮性骨折；有無X線照片、CT、MRI檢查依據(jù)脊柱損傷影響呼吸功能或呼吸功能障礙者及其罕見（要有呼吸功能障礙的癥狀和體征及動脈血氣分析異常）,椎間盤膨出,年紀(jì)較大的傷員外傷性椎間盤膨出應(yīng)當(dāng)注意退行性變，有無脊柱損傷，如無，可申請鑒定參與度。,車禍傷后經(jīng)X線照片診斷為:第12胸椎、第1腰椎椎體壓縮性骨折。當(dāng)?shù)罔b定為八級傷殘。影像學(xué)專家對送檢受傷當(dāng)天的X線照片和一年后復(fù)查的腰椎X片進行了會診，受傷當(dāng)天的X片未見新鮮外傷骨折。一年后復(fù)查的X片未見分離骨折片以及骨折骨痂表現(xiàn)。,鑒定意見,雖然被鑒定人的傷殘等級為八級，但是，受傷當(dāng)天的胸腰椎X線片上的影像學(xué)改變?yōu)榧韧惻f性疾患，與此次交通事故無關(guān)，因此，被鑒定人不需要后續(xù)醫(yī)療費和護理依賴。,判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折,傷員因車禍后經(jīng)X線照片檢查診斷為第4腰椎椎體壓縮改變，多系骨折，請結(jié)合臨床CT觀察，除外陳舊性。次日CT檢查診斷：第4腰椎椎體壓縮變扁。診斷為：第4腰椎椎體壓縮性骨折；右腰部軟組織挫傷。行“經(jīng)后路第4腰椎骨折脊柱重建穩(wěn)定取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。,影像學(xué)專家會診意見,2008年6月30日腰椎平片、7月1日CT片及7月3日平片檢查顯示為第4腰椎椎體壓縮性骨折，無新鮮骨折線及分離碎骨片，無椎體旁軟組織腫，僅有第1-5腰椎前邊緣唇狀骨質(zhì)增生，以第4腰椎前上緣偏右側(cè)為鮮明。從影像看，為陳舊性壓縮骨折，仍為穩(wěn)定型。,鑒定意見,被鑒定人于2008年6月29日因交通事故受傷，受傷當(dāng)日和次日的腰椎影像學(xué)片顯示第4腰椎為陳舊性壓縮性骨折，該骨折與此次交通事故無因果關(guān)系；其腰背部軟組織損傷不屬于評殘范圍。,第5腰椎滑脫,車禍后腰背痛6小時余入院，X線照片示：第5腰椎椎體2度滑脫。第4腰椎-第一骶椎+三維重建）CT片示：腰椎序列曲度尚可，第5腰椎椎體向前滑脫，椎弓不連續(xù)，諸椎間隙寬度尚可。椎間盤未見明顯突出或膨出征像，椎管寬度尚可，其內(nèi)未見明顯異常密度灶。診斷意見：第5腰椎椎體1度滑脫，椎弓崩裂。醫(yī)生要求其做手術(shù)。,影像學(xué)專家會診意見,2008年9月2日掃描的74324號腰骶椎CT片第5腰椎雙側(cè)先天性椎弓峽部裂，輕度向前滑脫，其腰骶椎未見外傷性骨折與椎間盤突出。,腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂及退變性發(fā)生腰椎滑脫多見。腰椎滑脫的發(fā)病率在我國約占人口總數(shù)的4.7-5%；峽部裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。腰椎滑脫常見的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第1骶椎，其中第5腰椎體滑脫的發(fā)生率為82-90%。,先天性峽部裂又稱為峽部不連或椎弓崩裂，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。在腰椎椎弓峽部骨不連的基礎(chǔ)上，患椎連同以上腰椎向前滑移，稱為脊椎滑脫；腰椎滑脫的常見病因是腰椎椎弓峽部骨不連（即峽部裂）或由于脊椎或椎間盤退行性變或其他原因引起。由急性外傷造成的峽部骨折、第5腰椎滑脫少見。,鑒定意見,對送檢患者于2008年9月2日在某醫(yī)院掃描的74324號腰骶椎CT片中所顯示第5腰椎2度滑脫是2008年8月29日車禍前就有的疾患。,4、腹部損傷,腸切除：因車禍傷及腹部、頭面部、雙下肢，入院診斷：腹腔臟器破裂出血。入院后立即行小腸穿孔修補術(shù)，切除回腸約30厘米，回腸造瘺；后行回腸造瘺口回納、回腸盲腸吻合術(shù)?；颊咦允瞿壳皣?yán)重消化吸收不良，身體消瘦、貧血狀，根據(jù)五級4.5.6（a）條“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定為五級傷殘。,小腸包括十二指腸、空腸、回腸，成人平均長度約5-6米，回腸占全部小腸的60，長度約3米，小腸的主要生理功能是消化和吸收，當(dāng)小腸被大量切除后，營養(yǎng)的吸收將受到妨礙，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質(zhì)，炭水化合物是易被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)。如保留100厘米以上的空腸與回腸，經(jīng)過機體代償，仍基本可維持所需要營養(yǎng)的消化吸收。,確定是否嚴(yán)重影響消化吸收功能應(yīng)當(dāng)進行小腸吸收功能的檢查：(1)72小時糞脂含量測定(2)D木糖吸收試驗(3)糞脂定性檢查傷員營養(yǎng)不良的程度和貧血的輕重程度還應(yīng)當(dāng)進行如下檢測：肌酐身高指數(shù)、白蛋白濃度、鐵蛋白濃度、總淋巴細(xì)胞及血紅蛋白濃度。,鑒定意見,傷員沒有上述任何一種檢查結(jié)果證實其嚴(yán)重影響消化吸收功能，加之，傷后僅僅被切除回腸約30厘米，不足以引起嚴(yán)重影響消化吸收功能。在原鑒定書中缺乏確定嚴(yán)重影響消化吸收功能的依據(jù)。因此認(rèn)為，以“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定傷員的傷殘等級為級（五級）的證據(jù)不足。應(yīng)為九級傷殘。,5、骨盆損傷,女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞為七級傷殘。本條主要是指經(jīng)絕期前的婦女（含女性兒童）傷員60歲女性，骨盆多處骨折，嚴(yán)重畸形愈合，被鑒定為七級傷殘。60歲女性不存在生育問題，所以，對骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合是否對產(chǎn)道有無影響不予考慮。根據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（GB186672002）（九）級4.9.7.(b)條“骨盆嚴(yán)重畸形愈合”鑒定為九級傷殘。,6、肢體損傷,存在的問題：多數(shù)鑒定機構(gòu)對肢體各大關(guān)節(jié)活動度未使用量角器進行測量，而是估計；未對各大關(guān)節(jié)活動功能進行全面測量；對肢體喪失功能的程度未進行計算，也是估計；測量肢體長度方法之正確，使用軟尺測量欠妥；骺板骨折主要是針對兒童，有的用于鑒定成人。,肢體功能喪失的百分比計算方法,部位正常功能系數(shù)肩關(guān)節(jié)9350.0007486肘關(guān)節(jié)2900.0004137腕關(guān)節(jié)2400.00075髖關(guān)節(jié)3850.0015584膝關(guān)節(jié)2600.0010769踝關(guān)節(jié)650.0018461（正常關(guān)節(jié)活動度檢查時所測量的活動度）各關(guān)節(jié)功能喪失的系數(shù)該肢體功能喪失的百分比,四、傷病殘因果關(guān)系鑒定,損傷與疾病、傷殘之間存在直接因果關(guān)系時，應(yīng)以傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定；兩者之間不存在因果關(guān)系時，不援引相關(guān)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定；損傷與原有疾病或原有傷殘之間系間接因果關(guān)系時，對損傷與原有疾病或原有傷殘進行參與度鑒定。,直接因果關(guān)系,是指外界各種致傷因素直接作用于人體健康組織器官，加速組織器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、完整性破壞，出現(xiàn)的功能障礙或并發(fā)癥與損傷有直接關(guān)聯(lián)，以及損傷引起的后遺癥，即損傷性(后)疾病臨床表現(xiàn)。,間接因果關(guān)系,是指外界各種致傷因素作用于人體患病組織器官，在正常情況下，不至于引起組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性破壞及功能障礙，而在有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，使業(yè)已存在的器質(zhì)性病變顯示或加重。,傷病關(guān)系的判定和損傷對疾病的參與度進行鑒定，對法院審判交通事故損害賠償案的判決至關(guān)重要，因此，對存在傷病殘因果關(guān)系的賠案應(yīng)當(dāng)申請損傷對損害后果參與度的鑒定。以下?lián)p傷參與度的評判標(biāo)準(zhǔn)供參考：,(1)既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存因果關(guān)系，外傷參與度為0。(2)既有外傷，又有疾病，若外傷為輔助因素，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(輔因形式)，外傷參與度為12.5。,腦萎縮和腦梗塞與交通事故無關(guān),傷員入院前1小時因車禍致頭部受傷，傷后即昏迷，時間約5分鐘，入院后立即行腦CT診斷為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)多系腔隙性腦梗塞，輕度腦萎縮。住院40余天。經(jīng)鑒定為十級傷殘。保險公司不服，申請重新鑒定。我所鑒定意見為：被鑒定人的腦萎縮和左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞與交通事故無因果關(guān)系，為既往陳舊性疾患；被鑒定人因交通事故所受損傷不構(gòu)成傷殘。,乳糜胸案例分析,患兒（10歲）于2006年6月患乳糜胸，同年11月26日患兒乘車時因交通事故致前胸壁有約1510厘米青紫區(qū)域，觸痛。X線照片:肋骨及鎖骨未見確切骨折。入院診斷：前胸壁軟組織挫傷。后因雙側(cè)胸腔中-大量積液（乳糜液），某鑒定機構(gòu)鑒定外傷與乳糜液大量增加存在主要因果關(guān)系?；純杭议L提出巨額賠償。,鑒定分析,患兒在既往患有乳糜胸的情況下遭受車禍致輕微損傷，兩者之間存在傷病關(guān)系，雖然其雙側(cè)胸腔內(nèi)仍有大量積液（乳糜液），量的增加并不迅速，雙側(cè)乳糜液量有所增加，主要是其本身病情所致，但是，從有利于受害人的角度考慮，車禍傷后乳糜液量增加可能多系輔助因素，車禍傷的參與度為12.5。,鑒定意見,1、患兒雙側(cè)乳糜胸是2006年11月26日車禍傷前所患疾?。?、患兒雙側(cè)乳糜胸病情與車禍傷無直接因果關(guān)系，車禍傷后乳糜液量增加可能為輔助因素，車禍傷參與度為12.5,誘發(fā)因素,(3)既有外傷，又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(誘因形式)，外傷參與度為25。,車禍致腎功衰加重,病員不慎車禍傷后即全程肉眼血尿，右尺橈骨骨折。住院前患有多囊腎、慢性腎功不全、2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓。入院診斷：1、腎挫傷，多囊腎伴出血，慢性腎功不全，繼發(fā)性高血壓；2、右尺橈骨骨折；3、胸部軟組織挫傷。,患者本身患有多囊腎、腎功能不全（代償期）等基礎(chǔ)疾病，車禍傷后其病情加重導(dǎo)致慢性腎功能不全（失代償），其雙腎功能重度障礙的傷殘等級為四級傷殘，車禍傷與患者的病情加重之間存在間接因果關(guān)系，為誘發(fā)因素，交通事故與四級傷殘的參與度為25。,誘發(fā)因素案例,2007年1月10日患者因交通事故受傷，下頜骨左側(cè)體部骨折，可見牙齒缺如。診斷為：顱底骨折；左下頜骨開放性骨折；外傷性牙齒脫落；右側(cè)外踝骨折?？谇粌?nèi)已經(jīng)安裝18枚活動義齒。某鑒定機構(gòu)鑒定為：七級傷殘。保險公司不服申請重新鑒定。,重新鑒定意見,檢查發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)患有較重的牙周病。被鑒定人在此次交通事故中所受的外力部位主要在左下頜部，入院時檢查見左下頜骨缺失牙齒4枚，其后拔出其余松動的牙齒14枚，除了交通事故的外力作用外，其拔出的14枚牙齒主要與被鑒定人自身的牙周病引起的牙齒松動有關(guān)，因此交通事故的外力作用是導(dǎo)致傷員牙齒脫落的誘發(fā)因素。,車禍傷與死亡的因果關(guān)系,車禍后感右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，檢查腹部有移動性濁音，CT檢查示：右側(cè)氣胸，左肺受壓約2%，雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)第3-9肋骨骨折；腹腔積液；肝、胰、脾未見異常。彩超檢查考慮：脂肪肝，膽囊結(jié)石，大量腹腔積液。入院診斷:右胸外傷：右肋骨骨折；右側(cè)血氣胸？腹部閉合傷：腹腔臟器傷？腹腔內(nèi)引流出2000毫升淺紅色血性液。,血性腹水中見一些淋巴細(xì)胞、膿細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。血生化腫瘤標(biāo)記物檢查陽性。診斷為：血性腹水待診：肝癌？胃癌？CT未見明顯腫瘤征象?？紤]是惡性腫瘤引起頑固性腹水可能性大。傷后45天死亡。,惡性腫瘤血性腹水常規(guī)檢查一半以上能檢測到癌細(xì)胞。應(yīng)當(dāng)考慮患者患有癌癥。只不過患者未對到大醫(yī)院進一步診治，故未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。此次交通事故所受損傷不是造成患者死亡的直接原因，其死亡與交通事故損傷之間存在傷病關(guān)系，患者的死亡與原有嚴(yán)重疾患存在主要因果關(guān)系，交通事故損傷僅為促發(fā)原有嚴(yán)重疾病加重的因素，交通事故對患者死亡的參與度為30%。,“界限型”因果關(guān)系,(4)既有外傷，又有疾病，若后果與外傷兩者獨自存在不可能造成，為兩者兼而有之，即損傷與疾病之間存在“界限型”因果關(guān)系，外傷參與度為50。,主要因果關(guān)系、直接因果關(guān)系,(5)外傷性(后)損傷病，主要由外傷造成，即損傷與疾病之間存在主要因果關(guān)系，外傷參與度為75。(6)外傷性(后)損傷病，完全由外傷造成，即損傷與疾病之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與度為100,五、醫(yī)療事故造成的傷殘加重或死亡,傷者入院后，在治療過程中若出現(xiàn)醫(yī)療處理失誤或醫(yī)療事故造成傷情加重甚至死亡，理所當(dāng)然不能把這些后果完全由保險公司負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)申請鑒定傷員傷情加重、惡化或出現(xiàn)的并發(fā)癥乃至死亡與原有損傷有無因果關(guān)系，如有一定因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,六、關(guān)于護理依賴的問題,護理依賴賠償額度很高要注意審查一般是指致殘者因生活不能自理，需依賴他人護理者。生活自理范圍主要包括下列五項：a)進食；b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行