1/11勞動(dòng)和社會(huì)保障局基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理調(diào)研報(bào)告我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作在上級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)下，以打造和諧醫(yī)保為目標(biāo)，不斷加大政策宣傳力度、完善管理措施、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量、控制不合理費(fèi)用，努力提升醫(yī)療保障能力，確保資金收支平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將2016年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析報(bào)告如下一、擴(kuò)面情況分析擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2016年的15890人增加到2016年的16225人其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人，凈增了1065人，增長(zhǎng)。主要原因有一醫(yī)療保險(xiǎn)被納入再就業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼二各級(jí)各部門(mén)對(duì)農(nóng)民工參保問(wèn)題的重視三靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)四加大了擴(kuò)面宣傳力度五勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法勞動(dòng)力度的加大六經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。二、參保結(jié)構(gòu)分析2016年實(shí)際參保人員中，在職職工含靈活就業(yè)人員為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參保總?cè)藬?shù)的和，在職、退休之比為1。與2016年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人2/11員增加19人。從中看出參保人員比去年遞增快，對(duì)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)的同時(shí)，給管理工作也大大增加工作量和難度退休人員的增加對(duì)基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析2016年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2016年參?？?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64、33、3。從中看出國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。四、年齡結(jié)構(gòu)分析全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19、7、74。從中看出國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財(cái)政不繳費(fèi)，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬(wàn)元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在650元、達(dá)80萬(wàn)元，其一次性清算的醫(yī)保費(fèi)最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞3/11增，而加大了基金的風(fēng)險(xiǎn)承受力。五、基金收支情況分析一基金收入2016年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收萬(wàn)元、實(shí)收3107萬(wàn)元其中當(dāng)年收入萬(wàn)元、利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助萬(wàn)元收回欠費(fèi)萬(wàn)元。總收入比2016年的2805萬(wàn)元增了302萬(wàn)元。其主要原因有1、加大了清欠力度2、擴(kuò)面取得成效3、上級(jí)對(duì)破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行一次性補(bǔ)助4、基金存款實(shí)現(xiàn)了保值增值5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。二支出方面基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2016年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出萬(wàn)元，比2016年的1818萬(wàn)元，增加了萬(wàn)元。其主要原因1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費(fèi)超過(guò)43700元的患者就有45人，比2016年增加了12人2、醫(yī)療消費(fèi)水平普遍提高、定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很嚴(yán)重，次均住院費(fèi)4850元，比上年明顯增長(zhǎng)3、享受特殊慢性病門(mén)診待遇患者比上年增加了924/11人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)比上年增加了20萬(wàn)元。三基金收支積累方面2016年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3107萬(wàn)元，比上年收入2805萬(wàn)元增收了302萬(wàn)元，增長(zhǎng)，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53比上年減少1，個(gè)人賬戶的比例為47、比上年增加1。2016年基金總支出萬(wàn)元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，比上年的萬(wàn)元增了32，個(gè)人帳戶支出萬(wàn)元、比上年的萬(wàn)元增了64。2016年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬(wàn)元、支出1286萬(wàn)元、結(jié)余373萬(wàn)元個(gè)人賬戶收入1448萬(wàn)元、支出萬(wàn)元、結(jié)余63萬(wàn)元。截止2016年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬(wàn)元、個(gè)人賬戶基金1692萬(wàn)元。從中看出1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助萬(wàn)元、回收欠費(fèi)萬(wàn)元繳費(fèi)收入萬(wàn)元，只增了，基本為零。2、支出增幅較大，個(gè)人賬戶增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因一是對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠二是參保人的醫(yī)療保健意識(shí)及消費(fèi)水平顯著提高三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會(huì)以促銷手段刺激個(gè)人賬戶消費(fèi)。六、特殊慢性病管理情況分析5/11特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2016年共有387人享受特殊慢性待遇，比2016年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)萬(wàn)元比上年增加了20萬(wàn)元。特殊病以癌癥80人為主，慢性病患者以糖尿病為主205人、其次是二級(jí)以上心功能不全63人、其它39人，。從中看出1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加2、糖尿病和二級(jí)以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長(zhǎng)達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費(fèi)用情況分析全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點(diǎn)零售藥店10個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(gè)10個(gè)門(mén)診，平均每個(gè)定點(diǎn)藥店承擔(dān)人參保人員的藥品供應(yīng)、每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過(guò)了曲勞社發(fā)201623號(hào)文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例12000和醫(yī)院與參保人的比例11000要求。2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來(lái)就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險(xiǎn)增加了很大難度。6/11八、離休人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌收支情況今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級(jí)財(cái)政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入萬(wàn)元，其中縣財(cái)政撥付萬(wàn)元，企業(yè)繳納37萬(wàn)元，利息收入萬(wàn)元，支付離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用支出萬(wàn)元，健康獎(jiǎng)為29萬(wàn)元上年，收支結(jié)余萬(wàn)元，加上上年結(jié)余基金萬(wàn)元，離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余萬(wàn)元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬(wàn)元。欠費(fèi)的主要原因一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費(fèi)用支出成正比二是縣級(jí)財(cái)政困難，未按人均2萬(wàn)元規(guī)定預(yù)算劃撥三是人均2萬(wàn)元的統(tǒng)籌費(fèi)本來(lái)就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬(wàn)元，其中財(cái)政撥入20萬(wàn)元，企業(yè)繳納2萬(wàn)元，支出萬(wàn)元，基金結(jié)余萬(wàn)元。但是還有10萬(wàn)元左右要轉(zhuǎn)2016年財(cái)政預(yù)算才能支付。十、附加商業(yè)保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)收支情況今年大病保險(xiǎn)收入65萬(wàn)元其中利息收入萬(wàn)元，支付保險(xiǎn)公司萬(wàn)元，上年結(jié)余萬(wàn)元，今年累計(jì)結(jié)余7萬(wàn)元。從中看出7/111、參保單位本年欠費(fèi)萬(wàn)元，將在2016年度中繳清2、本年保險(xiǎn)公司將賠回醫(yī)療費(fèi)92萬(wàn)元，賠付比例103，均超過(guò)往年。主要原因是重特病比去年增加了12人十一、工傷保險(xiǎn)基金收支情況今年工傷保險(xiǎn)財(cái)政撥付6萬(wàn)元，經(jīng)與財(cái)政協(xié)商將工傷保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)10萬(wàn)元到生育保險(xiǎn)費(fèi)，支出萬(wàn)元，上年基金結(jié)余萬(wàn)元，減去調(diào)出的10萬(wàn)元，基金結(jié)余萬(wàn)元。十二、生育保險(xiǎn)基金收支情況今年生育保險(xiǎn)基金財(cái)政撥付萬(wàn)元，利息收入萬(wàn)元，支付生育保險(xiǎn)基金萬(wàn)元。上年結(jié)余基金萬(wàn)元，加上調(diào)進(jìn)的10萬(wàn)元，基金結(jié)余萬(wàn)元。十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險(xiǎn)收支情況今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入229萬(wàn)元，其中個(gè)人繳費(fèi)萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助16萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助106萬(wàn)元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助萬(wàn)元，縣財(cái)政補(bǔ)助萬(wàn)元，基金支出萬(wàn)元，基金結(jié)余萬(wàn)元。十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費(fèi)及支出分析一收入分析在2016年的3002萬(wàn)元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人其中在職8970人，退休1450人，占總參保人的64，完成繳費(fèi)1591萬(wàn)元財(cái)政繳了1297萬(wàn)、個(gè)8/11人繳了294萬(wàn)，占總收入的53、人均繳費(fèi)1526元企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36，完成繳費(fèi)1320萬(wàn)元，占總收入的47、人均繳費(fèi)2274元。從人均繳費(fèi)上看，行政事業(yè)單位的人均繳費(fèi)只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費(fèi)的67，還不及全縣人均繳費(fèi)1794元，其主要因素有1、財(cái)政未將退休人員的單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算2、財(cái)政在計(jì)提繳費(fèi)基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項(xiàng)總和為基數(shù)計(jì)提3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10計(jì)繳或一次性清算。二行政事業(yè)單位的繳費(fèi)及個(gè)人帳戶分析1、退休人員按退休金的6計(jì)入年總額229萬(wàn)元12月6165萬(wàn)元2、在職人員個(gè)人帳戶計(jì)入年總額1360萬(wàn)元12月平均計(jì)入比率359萬(wàn)元3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬(wàn)元中,除在職人員個(gè)人繳納的2外,財(cái)政實(shí)際只繳納了1297萬(wàn)元,其中劃入個(gè)人帳戶524萬(wàn)元,實(shí)際可用于住院報(bào)銷和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬(wàn)元9/11三統(tǒng)籌基金支出分析本年住院總?cè)舜?950人，比2016年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬(wàn)元企業(yè)885萬(wàn)元、行政事業(yè)單位774萬(wàn)元，支出1286萬(wàn)元,其中企業(yè)參保人住院支出萬(wàn)元、行政事業(yè)參保人住院支出萬(wàn)元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出全年的統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，其中行政事業(yè)單位支出萬(wàn)元、企業(yè)支出萬(wàn)元。可見(jiàn)，行政事業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)基本以滿足實(shí)際支出，只結(jié)余萬(wàn)元，而企業(yè)卻結(jié)余萬(wàn)元。十五、經(jīng)驗(yàn)及對(duì)策一醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報(bào)銷政策二專人專車加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開(kāi)發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。三規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門(mén)診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出四積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個(gè)人賬戶基金，對(duì)緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處10/11五企業(yè)單位能按時(shí)足額繳費(fèi)，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10繳納了退休人員醫(yī)保費(fèi)，其中2002年以來(lái)的企業(yè)改制和退休人員移交社會(huì)化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)511萬(wàn)元，而財(cái)政預(yù)算繳費(fèi)的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)六如果把企業(yè)和財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開(kāi)運(yùn)行，財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金早就無(wú)法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費(fèi)的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財(cái)政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將無(wú)法運(yùn)行七財(cái)政應(yīng)足額預(yù)算離休人員和殘疾軍人的醫(yī)療保障金按時(shí)足額預(yù)算劃撥八財(cái)政應(yīng)按規(guī)定足額預(yù)算劃撥在職人員醫(yī)保費(fèi)，據(jù)部分參保單位提供的2016年1月繳費(fèi)申報(bào)工資基數(shù)顯示2016年的繳費(fèi)基數(shù)平均在950元左右，還不及2016年的最低繳費(fèi)1044元，2016年全市實(shí)行“一卡通”聯(lián)網(wǎng)管理后，