惡性淋巴瘤,南方醫(yī)院放療科杜莎莎,Malignant lymphoma,淋巴瘤總論霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤總論,概述流行病學(xué)和病因病理分類臨床表現(xiàn)臨床診斷分期治療預(yù)后,概述,惡性淋巴瘤是起源于人類免疫細(xì)胞及其前體細(xì)胞的腫瘤，是原發(fā)于淋巴系統(tǒng)的一組疾病，來(lái)源于B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞或自然殺傷（nature killer，NK）細(xì)胞的非正?？寺⌒栽鲋?。,概述,發(fā)生于固有淋巴器官以外組織器官的淋巴瘤。固有淋巴器官包括中樞性骨髓、胸腺以及外周性的淋巴結(jié)、脾臟。,以淋巴結(jié)內(nèi)病變?yōu)樵l(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤,流行病學(xué)和病因,發(fā)病率（特別是NHL）上升趨勢(shì)男:女1.42:1我國(guó)淋巴瘤流行病學(xué)特點(diǎn),（一）發(fā)病和流行特點(diǎn),（1）隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加（2）發(fā)病率低于西方國(guó)家（3）NHL多于HL（4）原發(fā)結(jié)外（韋氏環(huán)）NHL多見(jiàn)（5）NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻腔）多見(jiàn),流行病學(xué)和病因,1.腫瘤家族史2.免疫缺陷和免疫性疾病 遺傳性免疫缺陷病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張共濟(jì)失調(diào)癥 器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病SLE、干燥綜合征、橋本 甲狀腺炎,（二）病因,流行病學(xué)和病因,3. 感染 HIV侵襲性淋巴瘤 HTLV成人T細(xì)胞淋巴瘤 EB病毒伯基特淋巴瘤 Hp胃腸道粘膜相關(guān)淋巴瘤4. 環(huán)境以及職業(yè)危險(xiǎn)因素 殺蟲(chóng)劑、油漆、氟,（二）病因,病理分類,前體細(xì)胞淋巴瘤,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型,經(jīng)典型,淋巴細(xì)胞型,B細(xì)胞淋巴瘤,T/NK細(xì)胞淋巴瘤,混合細(xì)胞型,結(jié)節(jié)硬化型,淋巴細(xì)胞消減型,前體細(xì)胞淋巴瘤,成熟細(xì)胞淋巴瘤,成熟細(xì)胞淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,1、霍奇金淋巴瘤（HD） 細(xì)胞成分包括腫瘤細(xì)胞及各種炎癥細(xì)胞，具有診斷意義的巨細(xì)胞雙核者稱為 Reed一Sternberg 氏（ R-S）細(xì)胞,也稱鏡影細(xì)胞，即HD真正的腫瘤細(xì)胞。,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：成人淋巴瘤最常見(jiàn)類型，表達(dá)CD19 CD20 CD79a； 濾泡性淋巴瘤：根據(jù)中心母細(xì)胞數(shù)量分為級(jí)；NK/T細(xì)胞淋巴瘤：多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，高度惡性腫瘤。,非霍奇金淋巴瘤,臨床表現(xiàn),兩種淋巴瘤的相同點(diǎn)： 兩者均以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主，不同部位腫大的淋巴結(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的局部癥狀； 都可以有不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，部分可伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦等。 (3)都可出現(xiàn)結(jié)外病變,臨床表現(xiàn), 不明原因發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上； 盜汗； 6個(gè)月內(nèi)不明原因的體重減輕10以上。,1,2,頸部淋巴腫大,小腸淋巴瘤,臨床診斷和分期,必要檢查項(xiàng)目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢完整切除淋巴結(jié) （4）實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、LDH、微球蛋白 （5）血清中相關(guān)抗體檢測(cè) （6）影像學(xué)檢查胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,惡性淋巴瘤的分期,惡性腫瘤的分期系統(tǒng)： TNM分期 T：Tumor N：Lymph Node M：Metastasis,淋巴瘤的分期？,人體淋巴結(jié)區(qū)域的劃分,1965年 RYE國(guó)際會(huì)議提出該分區(qū)不是基于生理學(xué)原則，而是由習(xí)慣形成的共識(shí)13個(gè)大區(qū)域（其中8個(gè)區(qū)域左右對(duì)稱）,人體淋巴結(jié)區(qū)域劃分,韋氏環(huán)頸部和鎖骨上、枕后、耳前淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)腋窩和胸肌淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)脾腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)盆腔髂血管旁淋巴結(jié)腹股溝和股管淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié),髂血管旁,韋氏環(huán),頸鎖骨上枕后耳前,鎖骨下,縱隔,腋下及胸肌,肺門,滑車上,脾,腹主動(dòng)脈旁,腸系膜,髂血管旁,腹股溝及股管,腘窩,橫膈以上,橫膈以下,Ann/Arbor分期系統(tǒng),Ann Arbor分期主要根據(jù) 淋巴結(jié)受侵區(qū)域的部位和個(gè)數(shù) 橫膈（胸腔和腹腔之間的分隔）上下 有無(wú)遠(yuǎn)處結(jié)外器官受侵作為臨床分期原則,重點(diǎn),A：無(wú)全身癥狀 B：有全身癥狀。B癥狀 X：巨塊病變 E：連續(xù)的結(jié)外部位受侵，或淋巴結(jié)侵及鄰近器官或組織 S：脾受侵,以下定義適用于各期:, 不明原因發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上； 盜汗； 6個(gè)月內(nèi)不明原因的體重減輕10以上。,B癥狀,巨塊病變（1）,大縱隔：縱隔腫物最大橫徑胸廓最大橫徑或第5、6胸椎間胸廓內(nèi)橫徑的1/3,巨塊病變（2）,大腫塊：淋巴結(jié)腫塊最大直徑10cm,Ann/Arbor分期系統(tǒng),重點(diǎn),期,一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣結(jié)構(gòu)受侵（）一個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位局限受侵（E）,Stage Involvement of single lymphonode region （）or single extralymphatic site（E）,左右對(duì)稱淋巴結(jié)區(qū)應(yīng)分別視為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域,期,橫膈同側(cè)兩個(gè)或以上淋巴結(jié)區(qū)受侵（）一個(gè)淋巴結(jié)外器官/部位受侵合并橫膈同側(cè)一個(gè)或以上淋巴結(jié)區(qū)域受侵（E）,Stage Involvement of two or more lymphonode regions on same side of diaphragm （） ；may include localized extralymphatic involvement on same side of diaphragm（E）,期,橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)受侵（）合并局部結(jié)外器官/部位受侵（E）合并脾受侵（S）結(jié)外器官和脾同時(shí)受侵（S+E）,Stage Involvement of lymphonode regions on both sides of diaphragm （） ；may include spleen （S）or localized extranodal disease （E）,期,一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受侵伴或不伴淋巴結(jié)受侵,Stage Diffuse extralymphatic disease (e.g. in liver, bone marrow, lung, skin),Ann/Arbor分期（1989）,重點(diǎn),Single,Same side,Both sides,Diffuse,S S B D,分期舉例：,雙頸淋巴結(jié)受侵,期,膈上原發(fā)HL伴脾受侵,s期,膈下原發(fā)HL伴脾受侵,s期,鼻腔NHL，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)受侵或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,E期,惡性淋巴瘤的治療，包括放療、化療、免疫治療、放射免疫治療以及抗感染治療等多種治療手段相結(jié)合的綜合治療。,治療,具體治療原則及放射治療方法詳見(jiàn)分論,預(yù)后,兩大類因素,疾病本身,病人狀態(tài),2. HD不良預(yù)后因素的界定3. NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù),I、II期霍奇金淋巴瘤危險(xiǎn)因素的界定,A 大縱隔B 結(jié)外受侵C ESR50但無(wú)B癥狀；ESR30伴有B癥狀D 3個(gè)部位受侵,根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療分組的定義,國(guó)際預(yù)后指數(shù)（International Prognostic Index,IPI）,危險(xiǎn)因素計(jì)分與分組,體力狀況(Performance Status)分析標(biāo)準(zhǔn),級(jí)別 體力狀況 0 正?；顒?dòng) 1 癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng) 2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床 時(shí)間不超過(guò)50% 3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)5%，但還 能起床站立，部分生活自理 4 病重臥床不起 5 死亡,霍奇金淋巴瘤,Hodgkin Disease，HD，HL,治療原則,綜合治療原則放療有效治療手段，放療劑量降低化療+放療+化療ABVD標(biāo)準(zhǔn)化療放案抗CD20單克隆抗體(rituximab),結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型經(jīng)典型,ABVD化療方案,(A)阿霉素 25mg/m2， 第1,15天 (B)博來(lái)霉素 10mg/m2， 第1,15天 (V)長(zhǎng)春花堿 6mg/m2， 第1,15天 (D)達(dá)卡巴嗪 375mg/m2， 第1,15天,抗CD20單克隆抗體(Rituximab),Rituximab (美羅華)是羅氏制藥公司生產(chǎn)的抗CD20嵌合型單克隆抗體。它能特異性地與B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合。 1997年11月美國(guó)FDA批準(zhǔn)將美羅華應(yīng)用于復(fù)發(fā)或難治性的CD20陽(yáng)性B細(xì)胞低度惡性或?yàn)V泡型淋巴瘤。目前，美羅華也正式用于中、高度惡性淋巴瘤或與其它藥物聯(lián)用。,美羅華的問(wèn)世，不僅為淋巴瘤患者提供了一種全新的治療途徑，而且拉開(kāi)了單克隆抗體治療惡性腫瘤的序幕。,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,放射治療,擴(kuò)大野 斗篷野 次全淋巴結(jié)照射野（斗篷野+鋤形野） 全淋巴結(jié)照射野（斗篷野+倒Y野） 小斗篷野（斗篷野-腋窩淋巴結(jié)區(qū)）受累野,擴(kuò)大野：包括受侵的淋巴區(qū)域和相鄰未受侵的淋巴區(qū)域受累野：僅包括臨床上腫瘤侵及淋巴區(qū)域，而不包括相鄰未受侵淋巴區(qū)域,重點(diǎn),單頸野縱隔野單頸縱隔野腋窩野腹主動(dòng)脈旁野單側(cè)盆腔野,常用照射野布野方法,重點(diǎn),腫瘤侵犯范圍：一側(cè)頸部和（或）鎖骨上淋巴結(jié)，但無(wú)耳前淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：一側(cè)頸部和同側(cè)鎖骨上下區(qū)，未包括耳前區(qū)。上界：下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線。下界：鎖骨下緣下2 cm。外界：肱骨頭內(nèi)緣，包括鎖骨頭2/3。內(nèi)界：體中線。,單頸野,腫瘤侵犯范圍：縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門，雙側(cè)鎖骨上下區(qū)和下頸部。即使無(wú)雙鎖骨上淋巴結(jié)受侵，鎖骨上淋巴引流區(qū)也應(yīng)常規(guī)包括在照射野內(nèi)。上界：頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8錐體下緣，或者化療前腫瘤下界下2cm。外界：體中線左右各旁開(kāi)45cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內(nèi)緣。肺門：包括1cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5cm邊緣。,縱隔野,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)和一側(cè)頸部淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門和一側(cè)頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側(cè)上界為下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線，對(duì)側(cè)上界位于頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8椎體下緣或化療前腫瘤下界下2 cm。外界：體中線左右各旁開(kāi)45 cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內(nèi)緣。內(nèi)界：頸部為體中線，保護(hù)未受侵一側(cè)的上頸部。肺門：包括1 cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5 cm邊緣。,單頸縱隔野,腫瘤侵犯范圍：一側(cè)腋窩淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：一側(cè)腋窩和同側(cè)鎖骨上下區(qū)。上界：頸6椎體上緣。下界：胸8椎體下緣或最低腋窩淋巴結(jié)下緣下2 cm。外界：肱骨頭內(nèi)緣，沿肱骨內(nèi)緣向下。內(nèi)界：頸部位于體中線同側(cè)1 cm，向下達(dá)鎖骨下緣下2 cm，然后沿胸壁包括約1 cm肺組織。,腋窩野,腫瘤侵犯范圍：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)。上界：胸11椎體上緣。下界：腰4椎體下緣。外界：體中線左右各旁開(kāi)45 cm。,腹主動(dòng)脈旁野,腫瘤侵犯范圍：一側(cè)腹股溝/股三角/髂外淋巴結(jié)，任何一組或多組淋巴結(jié)受侵時(shí)，均采用同一照射野。靶區(qū)定義：一側(cè)腹股溝、股三角和髂外淋巴結(jié)。上界：骶髂關(guān)節(jié)中部。如果髂總淋巴結(jié)受侵，放射野上界延伸至腰45椎體之間或受侵淋巴結(jié)上緣上2cm。下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm 。外界：股骨大轉(zhuǎn)子垂直向下或受侵淋巴結(jié)外緣外放2 cm。內(nèi)界：閉孔內(nèi)緣，恥骨聯(lián)合上2 cm，直至體中線。,單側(cè)盆腔野,重要器官（保護(hù)）,肺喉小腦和頸段脊髓肱骨頭,放射治療劑量,1.預(yù)后良好I、II期，根治性化療后 CR者 累及野: DT 20Gy30Gy PR者 累及野: DT 36Gy40Gy2.復(fù)發(fā)者誘導(dǎo)化療失敗，腫瘤區(qū):5060Gy3.根治性化療未能達(dá)到CR者又不再化療 擴(kuò)大野照射：預(yù)防區(qū)30Gy，腫瘤區(qū)4555Gy,病例分析1,霍奇金淋巴瘤（HL，結(jié)節(jié)硬化型）患者，男性，30歲，右側(cè)頸部和縱隔淋巴結(jié)受累，無(wú)發(fā)熱、盜汗及體重下降，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR正常。1、分期？預(yù)后因素分型？,IIA期，預(yù)后良好型,2、在接受ABVD方案4個(gè)周期化療后，復(fù)查CT提示受累淋巴結(jié)縮小，但未完全消失，目前患者一般情況良好，該如何選擇放射野？放療劑量多少？,男，42歲，因無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊1周就診，有發(fā)熱，無(wú)盜汗等不適。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻咽部軟組織增厚。鼻咽纖維鏡活檢提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 必要的進(jìn)一步檢查？ 分期？ 治療措施？,病例分析2,臨床診斷和分期,必要檢查項(xiàng)目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢完整切除淋巴結(jié) （4）實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、LDH、微球蛋白 （5）血清中相關(guān)抗體檢測(cè) （6）影像學(xué)檢查胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目： 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù) ，其余未見(jiàn)明顯異常，抗體檢查均陰性。心電圖：未見(jiàn)異常骨髓檢查：未見(jiàn)骨髓侵犯。胸部X平片：未見(jiàn)明顯異常。胸部CT：主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)腫大，直徑2cm。,A期LD（淋巴細(xì)胞減少型）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,ABVD（2-4 cycles）+受累野放療；,課后復(fù)習(xí),HD的病理分類HD與NHL二者臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)Ann/Arbor淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際預(yù)后指數(shù)HD治療原則常用累及野的布野范圍,Thanks！,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)和一側(cè)頸部淋巴結(jié)。靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門和一側(cè)頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側(cè)上界為下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線，對(duì)側(cè)上界位