常用降壓藥物的主要作用、副作用及禁忌癥,高血壓的流行病學(xué),高血壓的三高與三低,“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、殘疾率高知曉率低、治療率低、控制率低,我國(guó)高血壓的發(fā)病率變遷,2002年，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%, 全國(guó)患病人數(shù)已超過1.6億,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,中國(guó)高血壓人群的控制率僅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知曉率,治療率,控制率,30.2%,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年10月12日。,高血壓的主要危害,高血壓患者處于心血管事件發(fā)生的高度危險(xiǎn)之中,Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up,9.5,3.3,2.4,5,2,3.5,2.1,45.4,21.3,12.4,6.2,9.9,7.3,13.9,6.3,22.7,0,10,20,30,40,50,男性,女性,男性,女性,男性,女性,男性,女性,正常血壓,高血壓,Risk Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0Excess Risk22.711.89.13.84.95.3 10.44.2,冠心病,卒中,外周動(dòng)脈疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.,高血壓治療的目的,降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 (靶器官）,最大程度地降低長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn),高血壓治療的主要原則,早期用藥：高血壓1期；高血壓前期？平穩(wěn)強(qiáng)效：T/P SI 強(qiáng)效聯(lián)合用藥達(dá)標(biāo)治療長(zhǎng)期控制個(gè)體有別,平穩(wěn)降壓的指標(biāo),T/P比值：谷峰比值是目前降壓藥療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo),它的定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應(yīng)的比值,反映藥物作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度。T/P比值應(yīng)在50%以上，比值高表明降壓平穩(wěn)，使靶器官損害少,長(zhǎng) 效 理想谷峰比值（T/P）平 穩(wěn) 高平滑指數(shù)（SI）強(qiáng) 效 控制24小時(shí)、白天和夜間血壓水平,1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/P ratio =谷效應(yīng)值 / 峰效應(yīng)值0.68,降壓長(zhǎng)效性指標(biāo)谷峰比值（T/P ratio）,平滑指數(shù)( smoothness index , SI) ,它的定義為應(yīng)用降壓藥物后每小時(shí)的降壓幅度的平均值( H) 與每小時(shí)降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H平滑指數(shù)能反映用藥后血壓變化的平滑程度, 并與用藥后的血壓變異性呈明顯負(fù)相關(guān)平滑指數(shù)越高,血壓變異程度越小,遠(yuǎn)期可能的損害就越小,Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.,降壓平穩(wěn)性指標(biāo)平滑指數(shù) (SI),藥物血漿濃度降壓療效關(guān)系 : 薈萃分析Blychert* et al, 1992,“In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.”“在高血壓患者中，藥物血漿濃度與血壓時(shí)間曲線相互對(duì)應(yīng)，這表明藥物濃度與降壓療效之間密切相關(guān)?！?*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal,例如： 高藥物濃度=最大的降壓幅度 低藥物濃度=最小的降壓幅度,因此，在12-24小時(shí)（即服藥末期）還能保持較高血藥濃度的藥物才能持久有效地控制血壓！,“Rule of TENS” 10毫米汞柱原則,每多降10mmHg通常需要再加一種藥物,單藥治療基線,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:利尿劑和受體阻滯劑利尿劑和ACEI 或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶) 和受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI 或ARB鈣拮抗劑和利尿劑受體阻滯劑和受體阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合(即與包括中樞作用藥,如2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合,以及將ACEI 與ARB 聯(lián)合應(yīng)用) ,在許多病例中常需聯(lián)用3 至4 種藥,降壓達(dá)標(biāo)的要求,高血壓患者 140/90 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg腎臟病變患者 125/75 mmHg老年收縮期高血壓 150/90 mmHg,血壓每升高20/10mmHg,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍*,*個(gè)體年齡 40-69 歲, 最低血壓 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,CV死亡風(fēng)險(xiǎn),收縮壓/舒張壓 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,大量臨床研究表明，降壓治療的益處主要來自血壓降低本身,臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響,用藥個(gè)體有別,高血壓的機(jī)制：鈉敏、腎素敏感、交感活性、混合性心腦腎并發(fā)癥：腦卒中、心衰、心肌梗死、腎功能損害伴發(fā)病：COPD、T2DM、外周血管病特異質(zhì)：過敏、副作用突出年齡：如老年選利尿劑CCB肝腎功能：蒙諾普利、厄貝沙坦等順應(yīng)性：,影響降壓藥物選擇的主要因素,具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力,六類主要降壓藥,Oral antihypertensive drugs,Oral antihypertensive drugs (continued),imidapril,Oral antihypertensive drugs (continued),Combination drugs for hypertension,ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide,主要降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗劑,強(qiáng)適應(yīng)癥,利尿劑,b受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性腎病,預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),六類降壓藥的主要作用機(jī)制及不良反應(yīng),一、血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,不良反應(yīng),1 咳嗽：刺激性干咳2 高血鉀：3 影響胎兒：妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過少者占14%。胎兒異常（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長(zhǎng)、腎小管功能不全、死胎4 其他：味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹,血管緊張素受體拮抗藥,機(jī)制AT1亞型主要位于血管平滑肌、心臟、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)，介導(dǎo)的所有病理生理功能 AT2亞型見于腎上腺髓質(zhì)，介導(dǎo)的生理功能尚不清，與血管擴(kuò)張和抗細(xì)胞增生有關(guān)對(duì)AT1受體的選擇性大于AT2受體的藥物，不影響緩激肽體內(nèi)代謝，避免了ACEI的某些不良反應(yīng)咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等。此外對(duì)組織中AT1經(jīng)胃促胰酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)锳T2無影響,不良反應(yīng)輕且短暫。干咳和血管神經(jīng)性水腫極少，禁用于妊娠患者,受體阻滯劑,降壓機(jī)制1 阻斷心臟 B1-R，CO2 阻斷近球小體 B1-R，腎素分泌3 交感神經(jīng)末梢突觸前膜 B-R，抑制正反饋4 阻斷中樞 B-R，外周交感N敏感性,不良反應(yīng)治療初期有眩暈、乏力、失眠、惡心、肌肉痛和誘發(fā)支氣管哮喘等，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，抑制心肌收縮力致急性心衰，久用突停引起“反跳現(xiàn)象”，可引起嚴(yán)重的心律失常、心絞痛、心肌梗死、甚至猝死對(duì)血脂血糖的影響,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心肌梗死減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌，升高室顫閾降低急性期心臟性猝死抑制梗死后左心室重構(gòu)，改善心功能，降低死亡率，提高生活質(zhì)量,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心力衰竭與其它抗心力衰竭藥物（ACE抑制劑、利尿劑、洋地黃及醛固酮受體拮抗劑等）同時(shí)且長(zhǎng)期應(yīng)用，能顯著延長(zhǎng)患者的壽命，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量三種阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛,高血壓合并冠心病心絞痛減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，保護(hù)缺血心肌，升高室顫閾改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量預(yù)防心肌梗死,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速/心房顫動(dòng)；高血壓合并偏頭痛；甲狀腺毒癥（短期）；高血壓合并原發(fā)性震顫；圍手術(shù)期高血壓,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,鈣通道阻斷藥,機(jī)制阻斷鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，血管平滑肌松弛，TPVR，Bp,不良反應(yīng)頭痛，顏面潮紅，HR，踝部水腫性功能障礙,治療高血壓：鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢(shì),降壓作用強(qiáng)、臨床效果好，可能特別適用于中國(guó)人群治療老年收縮期高血壓、降低腦卒中危險(xiǎn)療效特別顯著有抗冠心病抗心絞痛作用對(duì)血脂血糖代謝及水電解質(zhì)無不良影響療效不受非甾體類抗炎藥物的影響治療禁忌證很少（沒有絕對(duì)禁忌證）患者順從性好，長(zhǎng)期使用仍然有效,短效和長(zhǎng)效CCB抗高血壓藥物對(duì)血壓的影響,最佳治療范圍,0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效藥物,長(zhǎng)效藥物,吸收快、達(dá)峰快、峰值濃度高血壓快速下降、激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速、誘發(fā)心肌缺血急性血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛、面紅排泄快、作用時(shí)間短需要一天多次服藥不能抑制清晨的心血管病事件發(fā)病高峰,短效鈣拮抗劑：為什么效果不佳？,利尿藥,機(jī)制體內(nèi)鈉離子是降壓的主要原因 血容量血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉離子，故鈉-鈣交換機(jī)制，細(xì)胞內(nèi)鈣，平滑肌松弛細(xì)胞內(nèi)鈣，血管壁平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)：去甲腎等反應(yīng)性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)：激肽、PG(PGI2)等,不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、血鈉、血鎂血脂紊亂：增加膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白對(duì)糖耐量的影響：降低糖耐量,1受體阻斷藥,作用機(jī)制 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體， 阻斷突觸前膜2受體的作用弱，故降壓時(shí)心率加快不明顯 不增高血漿腎素活性，不影響腎血流量、腎小球?yàn)V過率 長(zhǎng)期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀,不良