急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南草案中華內(nèi)科雜志編委會一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血,系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血,年發(fā)病率為50150/10萬,病死率為6101,2。二、的診斷1患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血診斷基本可成立。2內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,診斷可確立。3下列情況可誤診為某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管,服某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動物血等引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4部分患者出血量較大,腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無顯性出血,此類患者不應(yīng)漏診。三、的病因診斷1的病因繁多,多為上消化道病變所致,少數(shù)為膽胰疾患引起,其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有綜合征、上消化道血管畸形、潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因診斷中的作用如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史,應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查1內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變,應(yīng)盡早在出血后2448內(nèi)進行,并備好止血藥物和器械。2有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查如心率120次/,收縮壓30、血紅蛋白30/,提示出血停止。1臨床上,下述癥候與化驗提示有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便,或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化,中心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。2內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征,可用來判斷病變是否穩(wěn)定,凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血,內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應(yīng)作分級見表23。4預(yù)后的評估1病情嚴(yán)重程度分級一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,病死率增高。2評分系統(tǒng)分級表3評分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?積分5者為高危,34分為中危,02分為低危4。如出血患者,61歲,收縮壓為105,心率為110次/分,胃鏡下可見一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無伴發(fā)病。則該患者積分年齡2心動過速1無伴發(fā)病0胃癌2近期出血征象27分,為高?；颊?。六、的治療約80的消化性潰瘍患者出血會自行停止,再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高。因此,應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治,高危的救治應(yīng)由富有經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、高年資護士等多學(xué)科協(xié)作實施。監(jiān)護室應(yīng)具備上消化道內(nèi)鏡治療設(shè)備血庫應(yīng)備有型及陰性血液,并可提供24輸血服務(wù)常規(guī)配備急救設(shè)備與藥物,救治人員應(yīng)具備氣管插管技術(shù)。推薦的診治流程見圖1。一出血征象的監(jiān)測1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量,定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、與血尿素氮等,需要注意在2472后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管,以觀察出血停止與否。2監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓注意排除服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響、肢體溫度,皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等,意識障礙和排尿困難者需留置尿管,危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定,老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。二液體復(fù)蘇1應(yīng)立即建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體,以糾正血循環(huán)量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者,應(yīng)防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測,以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象提示血容量已補足意識恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤,肛溫與皮溫差減小1脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力,收縮壓接近正常,脈壓差大于30尿量多于30/中心靜脈壓恢復(fù)正常。2液體的種類和輸液量常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮,血較黏稠,應(yīng)靜脈輸入510葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大如減少20血容量以上時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為1收縮壓30,2血紅蛋白120次/分。3血管活性藥物在補足液體的前提下,如血壓仍不穩(wěn)定,可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。三止血措施1內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切,應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等和止血夾等治療。2抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)值,既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成,避免血凝塊過早溶解,有利于止血和預(yù)防再出血,又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑和組胺2受體拮抗劑2。1診斷明確后推薦使用大劑量治療奧美拉唑如洛賽克80靜脈推注后,以8/輸注持續(xù)72,其他尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等,目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。22常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低?；颊?。3止血藥物止血藥物對的確切效果未能證實,不作為一線藥物使用,對有凝血功能障礙者,可靜脈注射維生素1為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液去甲腎上腺素8,加入冰生理鹽水100200,應(yīng)避免濫用止血藥。4選擇性血管造影及栓塞治療選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素,導(dǎo)致小動脈和毛細血管收縮,使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。5手術(shù)治療診斷明確但藥物和介入治療無效者,診斷不明確、但無禁忌證者,可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。七、原發(fā)病的治療對出血的病因比較明確者,如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。?