危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E,EYEOPENING）4分自然睜眼（SPONTANEOUS）3分呼喚會(huì)睜眼（TOSPEECH）2分有刺激或痛楚會(huì)睜眼（TOPAIN）1分對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（NONE）C分腫到睜不開(kāi)語(yǔ)言反應(yīng)（V,VERBALRESPONSE）5分說(shuō)話(huà)有條理（ORIENTED）。4分可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（CONFUSED）。3分可說(shuō)出單字（INAPPROPRIATEWORDS）。2分可發(fā)出聲音（UNINTELLIGIBLESOUNDS）。1分無(wú)任何反應(yīng)（NONE）。T分插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評(píng)分法肢體運(yùn)動(dòng)（M,MOTORRESPONSE）6分可依指令動(dòng)作（OBEYCOMMANDS）5分施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（LOCALIZE）。4分對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（WITHDRAWAL）。3分對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（DECORTICATEFLEXION）。2分對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（DECEREBRATEEXTENSION）。1分無(wú)任何反應(yīng)（NORESPONSE）。格拉斯哥昏迷評(píng)分法昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷13分到15分。中度昏迷9分到12分。重度昏迷3分到8分?；杳猿潭葎澐譁\度昏迷意識(shí)大部分存在，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。危重病人的病情觀察及護(hù)理ICU楊小香一病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。二病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。（5）要求護(hù)士具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。三病情觀察的方法（1）視診觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽(tīng)診通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。（3）觸診用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。病情觀察的方法（4）叩診通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以了解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。（5）嗅診利用嗅覺(jué)聞來(lái)自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法通過(guò)與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。四危重病人病情觀察要點(diǎn)（1）體溫觀察要點(diǎn)溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為3637；若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏觀察要點(diǎn)觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60100次/分；如脈搏少于60次/MIN或多于140次/MIN出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸觀察要點(diǎn)呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常1620次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/MIN或少于8次/MIN，都是病情嚴(yán)重的征象。危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓正常收縮壓100MMHG或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓1/3脈壓差）70MMHG，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90MMHG，則稱(chēng)之為高血壓。危重病人病情觀察要點(diǎn)（5）神志正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。昏迷是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷計(jì)分危重病人病情觀察要點(diǎn)（6）瞳孔正常直徑25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量正常30ML/H；24小時(shí)尿量少于400ML或者小于17ML/H稱(chēng)為尿少、24小時(shí)尿量少于100ML或者小于4ML/H稱(chēng)為尿閉或無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓的比值05為表示血容量正常1為輕度休克，失血20301為休克15為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人病情觀察要點(diǎn)（10）心理狀態(tài)的觀察對(duì)病