支氣管哮喘診療指南1兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2哮?。ㄖ夤芟┰\療方案11支氣管哮喘防治指南16支氣管哮喘防治指南（征求意見稿）18支氣管哮喘診療指南導(dǎo)讀支氣管哮喘診療指南內(nèi)容預(yù)覽支氣管哮喘的發(fā)病率在全球有增加的趨勢，盡管哮喘是全球肺科醫(yī)生研究最熱門的課題。我國成人的發(fā)病率是15，兒童是2。我國有1500萬哮喘患者，其中按GINA方案治療的不到3，有39的患者全身用激素。對其病因和發(fā)病機(jī)制至今不支氣管哮喘診療指南內(nèi)容預(yù)覽支氣管哮喘的發(fā)病率在全球有增加的趨勢，盡管哮喘是全球肺科醫(yī)生研究最熱門的課題。我國成人的發(fā)病率是15，兒童是2。我國有1500萬哮喘患者，其中按GINA方案治療的不到3，有39的患者全身用激素。對其病因和發(fā)病機(jī)制至今不甚清楚?，F(xiàn)有的治療方法已有效地控制了大多數(shù)病人的癥狀，但對部分病人療效欠佳，更談不上根治。對哮喘的防治任務(wù)十分迫切。一、病因和發(fā)展機(jī)制（一）TH亞群失衡學(xué)說。CD4細(xì)胞分為TH1和TH2兩種亞型。TH1細(xì)胞分泌IL2和IFN，主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，消除細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌和病毒；TH2細(xì)胞分泌IL4、IL5、IL10，其功能是介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)；參與哮喘免疫調(diào)節(jié)的主要細(xì)胞TH2細(xì)胞。TH2細(xì)胞分泌細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)其作用（1）、分泌IL4，活化B淋巴細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)肥大細(xì)胞生長；（2）、促進(jìn)IGE合成IL5，IL5活化嗜酸性粒細(xì)胞?？傊?，哮喘患者存在TH亞群失衡，TH2細(xì)胞數(shù)目增多或功能亢進(jìn)，TH1細(xì)胞數(shù)目減少或功能低下，可能是哮喘發(fā)病的重要機(jī)制。（二）嗜酸性粒細(xì)胞炎癥學(xué)說哮喘的病理改變是慢性、剝脫性、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。近年來多以研究嗜酸性粒細(xì)胞作為闡明哮喘發(fā)病機(jī)制的突破口。嗜酸性粒細(xì)胞表面有大量低親和力的IGE受體，通過IGE介導(dǎo)激活而釋放各種炎性介質(zhì)。嗜酸性粒細(xì)胞釋放顆粒中主要有4種富含精氨酸的蛋白主要堿性蛋白（MBP）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶（EPO）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（EDN），其中主要堿性蛋白已有參與哮喘發(fā)病的直接證據(jù)?？傊?，嗜酸性粒細(xì)胞是引起氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞，是哮喘發(fā)病中的主要效應(yīng)細(xì)胞。（三）分子遺傳學(xué)哮喘是一種具有明顯家族性的多基因遺傳傾向的疾病。哮喘為復(fù)雜性狀疾病。其特征為1、外顯不全2、遺傳異質(zhì)化3、多基因遺傳4、協(xié)同作用。哮喘基因定位的策略和方向與哮喘有關(guān)的候選基因，如HLA復(fù)合物（HLADR、HLADQ）與染色體6P213,高親和力IGE受體亞單位FCRI與染色體11Q13,T細(xì)胞受體TCR的/復(fù)合物與染色體14Q112，細(xì)胞因子基因蔟與染色體5Q3132等。但要闡明基因缺陷或異常與哮喘的關(guān)系還有很長的路。（四）分子生物學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以往的研究多集中于細(xì)胞間的信息傳遞，現(xiàn)在較多報(bào)道細(xì)胞內(nèi)信息傳遞。蛋白激酶C（PKC）PKC與哮喘氣道平滑肌張力調(diào)控及氣道炎癥調(diào)控有關(guān)。一氧化氮（NO）NO是反映炎癥的標(biāo)志之一，是一種信號傳導(dǎo)物質(zhì)，對哮喘發(fā)病的調(diào)控是雙向的。核因子（NF）NF是一種與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子，通過增加炎性細(xì)胞的炎性蛋白合成在哮喘氣道炎癥中發(fā)揮作用。二、診斷進(jìn)展（一）哮喘氣道炎性指標(biāo)1、哮喘臨床癥狀加重是氣道炎癥加劇的標(biāo)志2、氣道高反應(yīng)性與氣道嚴(yán)整密切相關(guān)，但氣道高反應(yīng)性并非僅由氣道炎癥引起3、血、痰、呼出氣成分分析1呼出氣一氧化氮（NO）濃度正常人呼出氣NO濃度為144PPM，重度哮喘哮喘405PPM，NO在一定程度上反映了氣道炎癥；2呼出氣凝集液中白三烯B4（LTB4）與氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)；3戊烷是脂類過氧化反應(yīng)的最終產(chǎn)物。急性哮喘呼出氣中戊烷含量較正常增加1倍；4、血、痰、呼出氣成分分析1哮喘急性發(fā)作時(shí)，血清IL6、IL8、TNF活性明顯增高；2體液中MBP、ECP、EPO、EDN測定較嗜酸性粒細(xì)胞記數(shù)更能反映嗜酸性粒細(xì)胞炎癥及活化過程。最好的指標(biāo)是MBP，但檢測有困難。目前主要檢測血清和痰EPC，其動(dòng)態(tài)變化反映氣道炎癥程度及治療效果。（二）咳嗽與哮喘的關(guān)系1、慢性咳嗽的診斷慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)8周以上，干咳無痰，胸片正常，常規(guī)治療效果不佳者兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會2008年修訂前言支氣管哮喘以下簡稱哮喘是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是在我國2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)試行的基礎(chǔ)上，參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者如無明顯喘息或哮鳴音，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2證實(shí)存在可逆性氣流受限支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性吸入速效2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇SALBUTAMOL后15MIN第一秒用力呼氣量FEV1增加12或抗哮喘治療有效使用支氣管舒張劑和口服或吸人糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12；3最大呼氣流量PEF每日變異率連續(xù)監(jiān)測12周20。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)15歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型1早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。2早期起病的持續(xù)性喘息指3歲前起病患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。3遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。25歲以下兒童喘息的評估80以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷1多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；2活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；3非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測指數(shù)在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括1父母有哮喘病史；2經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；3有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括1有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；2外周血嗜酸性粒細(xì)胞4；3與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期36個(gè)月重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)1咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和或清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和或PEF每日變異率連續(xù)監(jiān)測12周20；6個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項(xiàng)為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1肺功能檢測肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性，對于FEV16歲25G或5ML，每12小時(shí)用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13H，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲5MG或5M1；5歲10MG或10ML，每日1次，睡前服用。6全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。7抗IGE抗體OMALIZUMAB對IGE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IGE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。8抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。9變應(yīng)原特異性免疫治療SITSIT可以預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏。對于已證明對變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)612年甚至更長時(shí)間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)過敏性休克和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。三、緩解藥物一短效2受體激動(dòng)劑SABASABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。1吸入給藥最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46H，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)052H。全身不良反應(yīng)如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀較輕。SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸人100200G；特布他林每次吸人250500G。不宜長期單一使用，若1D用量超過4次或每月用量1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每14小時(shí)吸入1次。2口服或靜脈給藥常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530MIN后起效，維持46H，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸人的年幼兒童，每日34次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇15G/KG緩慢靜脈注射持續(xù)10MIN以上，危重者可靜脈維持滴注12G/KGMIN5G/KGMIN。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。長期應(yīng)用SABA包括吸入和口服可造成2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。二全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松17D，每日12MG/KG總量不超過40MG，分23次。對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍12MG/KG，或琥珀酸氫化可的松510MG/KG，可每48H使用1次，一般短期應(yīng)用，25D內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10D以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。三吸人抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250500鵬，用藥間隔同2受體激動(dòng)劑。四茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負(fù)荷量46MG/KG250MG，加3050ML液體，于2030MIN緩慢靜脈滴人，繼續(xù)用維持量0710MG/KGMIN輸液泵維持；或每68小時(shí)以46MG/KG靜脈滴注。若24H內(nèi)用過氨茶堿者，首劑劑量減半。用氨茶堿負(fù)荷量后3060MIN測血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為55110MOL/L1020MG/L，若110MOL/L應(yīng)暫時(shí)停用氨茶堿，46H后復(fù)查血藥濃度。使用時(shí)特別注意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用。四、其他藥物1抗菌藥物多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無抗生素常規(guī)使用指征。但對有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。2免疫調(diào)節(jié)劑因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。3中藥略。附件3吸入裝置各種吸入裝置都有一定的吸人技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸人裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸人技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見表5。哮?。ㄖ夤芟┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T52008）。（1）發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。（2）呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。（3）有過敏史或家族史。（4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。（5）血嗜酸性粒細(xì)胞可增高。（6）痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞。（7）胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12，且FEV1增加絕對值200ML；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20。符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。（二）病期診斷1急性發(fā)作期指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。3緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個(gè)月以上。（三）證候診斷1發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）風(fēng)哮時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止時(shí)又如常人，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。（2）寒哮喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（3）熱哮喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）虛哮喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。2緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）肺脾氣虛證氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎兩虛證氣短息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）風(fēng)哮治法祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。推薦方藥黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)。（2）寒哮治法宣肺散寒，化痰平喘。推薦方藥射干麻黃湯加減，射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。（3）熱哮治法清熱宣肺，化痰定喘。推薦方藥定喘湯加減，麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草。（4）虛哮治法補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。推薦方藥調(diào)補(bǔ)肺腎方合補(bǔ)腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、丹參、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黃芪、生地。2緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）肺脾氣虛證治法健脾補(bǔ)肺益氣。推薦方藥玉屏風(fēng)散和六君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏。（2）肺腎氣虛證治法補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。推薦方藥補(bǔ)腎益氣顆粒方和生脈地黃湯，黃芪、淫羊藿、茯苓、葶藶子、白術(shù)、山藥、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。中成藥金水寶、補(bǔ)腎防喘片、六味地黃丸等。（二）靜脈滴注中藥注射液1痰熱證可選取清開靈注射液。2陽虛證明顯可選用參附注射液。3氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用生脈注射液、黃芪注射液。（三）針灸治療可根據(jù)不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴（急性期）、火針療法、熱敏灸療法（緩解期）、雷火灸（緩解期）和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、拔罐方法需辨證取穴和（或）循經(jīng)取穴，在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)急性期常見癥狀如痰多、發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實(shí)證選用肺俞、膻中、天突、尺澤。風(fēng)寒者配風(fēng)門，風(fēng)熱者配大椎、曲池、肝郁者配太沖，痰盛者配豐隆，喘甚者配定喘；虛證選用肺俞、腎俞、膏肓、太淵。肺氣虛配氣海、腎氣虛配太溪、盜汗配陰郄，喘甚配定喘、天突。（四）其他療法根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、電磁波治療、經(jīng)絡(luò)（針）刺激法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀。電磁波治療可選用特定電磁波治療儀等設(shè)備。對于證屬寒哮證、腎虛寒哮證者,在口服中藥的同時(shí),在肺俞、腎俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋線。（五）當(dāng)患者喘憋嚴(yán)重，缺氧的情況下，及時(shí)吸氧；痰粘難咯可視情況采取霧化吸入、機(jī)械輔助排痰；喘憋持續(xù)不緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可選用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、某些緩解藥物的使用、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（七）護(hù)理1起居護(hù)理哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰黏稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。2給藥護(hù)理中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前12小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3飲食護(hù)理注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物；喘憋多汗者，囑多飲水。4情志護(hù)理解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。5健康指導(dǎo)（1）通過耐心、細(xì)致的交談，評估病人對疾病知識的了解程度，確認(rèn)妨礙治療的因素。（2）避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等。（3）幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導(dǎo)病人掌握峰流速儀的使用方法，自我監(jiān)測癥狀，預(yù)防發(fā)作，通過定期肺功能監(jiān)測，客觀評價(jià)哮喘發(fā)作的程度。（4）幫助病人學(xué)會在急性發(fā)作時(shí)能簡單、及時(shí)地處理，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定長期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1哮喘控制測試（ACT表）完全控制25分；部分控制2024分；未得到控制20分。2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95顯效臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70有效臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30無效臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30（二）評價(jià)方法1臨床控制測試（ACT表）哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具如哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國國情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作得分1所有時(shí)間2大多數(shù)時(shí)候3有些時(shí)候4很少時(shí)候5沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1每天不止一次2一天一次3每周36次4每周12次5完全沒有過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒來或早上比平時(shí)早醒1每周4晚或更多2每周23晚3每周1次412次5沒有過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）1每天3次以上2每天12次3每周23次4每周1次或更少5沒有您如何評估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況1沒有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制哮喘控制測試（ACT表）2中醫(yī)證候量化評分，各種證候的評價(jià)具體參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。四、難點(diǎn)分析1哮病的治法不同醫(yī)師既往掌握的方法技巧也各不同療效差異也較為明顯。對于病情形似的患者不同的醫(yī)師采取不同的治療方法。在療效不統(tǒng)一的同時(shí)引起患者對治療醫(yī)師的信任度下降。2藥物治療同樣存在不同意識對藥物選擇不同導(dǎo)致臨床效果的差異。3部分患者在急性期通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守治療癥狀改善不明顯甚至無效嚴(yán)重影響生活質(zhì)量4部分患者綜合治療效果改善有限住院周期長治療方法及方式上相對不夠豐富是其中的一個(gè)原因5部分高齡的哮病患者有肺心病病史。顧用藥治療哮病難以控制。應(yīng)用綜合治療效果亦不顯著。五、解決措施1綜合治療的統(tǒng)一性盡快落實(shí)，以繼承為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為特色以針灸治療為基礎(chǔ)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一化科學(xué)制定醫(yī)師的治療方法，提倡醫(yī)師個(gè)人的特色方法及附加治療，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床療效。2針灸治療同樣需要統(tǒng)一規(guī)劃。3強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)治療為主。在中西醫(yī)結(jié)合的同時(shí)服用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)腎益氣顆粒及生脈飲等。4進(jìn)一步引進(jìn)各種物理治療，引進(jìn)新的治療方法。支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本“指南“是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南“的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（CELLULARELEMENTS）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12，且FEV1增加絕對值200ML；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（ACUTEEXACERBATION）、慢性持續(xù)期（CHRONICPERSISTENT）和臨床緩解期（CLINICALREMISSION）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（三）分級1、病情嚴(yán)重程度的分級主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。2、控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分級。3、哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級。四、治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會更高。（一）長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案（1）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50；（2）單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后24周回訪，以后每13個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。（二）急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效2受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20MIN吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34H時(shí)24噴，中度急性發(fā)作每12H時(shí)610噴。如果對吸入性2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值80或個(gè)人最佳值，且療效維持34H），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍051MG/KG或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。支氣管哮喘防治指南（征求意見稿）（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明，規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GLOBALINITIATIVEFORASTHMA,GINA），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分CELLULARELEMENTS參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12，且FEV1增加絕對值200ML；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率20。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（EXACERBATION）、慢性持續(xù)期（PERSISTENT）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（三）分級1病情嚴(yán)重程度的分級主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見表1。2控制水平的分級見表2。這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制。3哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級，見表3。（四）相關(guān)診斷試驗(yàn)肺功能測定有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NOFENO也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸性粒細(xì)胞和FENO檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IGE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療的患者。注只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級別的急性發(fā)作。三、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動(dòng)劑（須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IGE抗體及其它有助于減少全身性激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動(dòng)劑等。（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素簡稱激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。1吸入給藥吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的局部抗炎作用強(qiáng)通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應(yīng)較少。研究證明ICS可以有效減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時(shí)，可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加ICS劑量對控制哮喘的獲益較小而副作用增加。由于吸煙可以降低ICS的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的ICS。ICS的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，所以，對于嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素是有益的。ICS在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。ICS的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。以上市的ICS中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的全身副作用包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等。已經(jīng)有研究證據(jù)表明ICS可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研究沒有證據(jù)表明與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有明確的關(guān)系。目前沒有證據(jù)表明ICS可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核的同時(shí)給予ICS治療。（1）氣霧劑臨床上常用的ICS有4種（見表4）。（2）干粉吸入劑包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。一般而言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多。（3）溶液布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。ICS是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天ICS劑量見表4。我國哮喘患者所需ICS劑量比表4中推薦的劑量要小一些。2口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對腦垂體腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天10MG。長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦垂體腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重,并應(yīng)密切隨訪。致命的皰疹病毒的感染對于長期甚至短期全身使用糖皮質(zhì)激素的哮喘患者已有報(bào)道，應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法。但是，對于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會、預(yù)防早期的復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量潑尼松龍4050MG/D，510D。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最好值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。3靜脈用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松4001000MG/D或甲基潑尼松龍80160MG/D。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期35D內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。（二）2受體激動(dòng)劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的2受體的興奮,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。此類藥物較多,可分為短效作用維持46H和長效維持12H2受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效數(shù)分鐘起效和緩慢起效半小時(shí)起效兩種。見表5。1短效2受體激動(dòng)劑（簡稱SABA）常用的藥物如沙丁胺醇SALBUTAMOL和特布他林TERBUTALIN等。1吸入可供吸入的短效2受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng),通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí),是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。如沙丁胺醇每次吸入100200G或特布他林250500G,必要時(shí)每20MIN重復(fù)1次。1H后療效不滿意者,應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去看急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應(yīng)用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑PMDI和干粉吸入裝置吸入短效2受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑經(jīng)霧化泵吸入適用于輕重度哮喘發(fā)作。2口服如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后1530MIN起效,療效維持46H。如沙丁胺醇24MG,特布他林12525MG,每天3次；丙卡特羅2550G,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812H,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24H,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2受體的向下調(diào)節(jié),表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象,故應(yīng)予避免。3注射雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,已較少使用。（4）貼劑為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅TULOBUTEROL，分為05MG、1MG、2MG三種用量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身性副作用，每天只需貼附1次，效果可維持24小時(shí)。對預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。2長效2受體激動(dòng)劑（簡稱LABA）這類2受體激動(dòng)劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈,舒張支氣管平滑肌的作用可維持12H以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有兩種。沙美特羅SALMETEROL經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30MIN起效,平喘作用維持12H以上。推薦劑量50G,每天2次吸入。福莫特羅FORMOTEROL經(jīng)都保裝置給藥,給藥后35MIN起效,平喘作用維持812H以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量459G,每天2次吸入。吸入LABA適用于哮喘尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。近年來推薦聯(lián)合ICS和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)