濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療核心制度與人員崗位職責（二一年九月修訂）修訂說明為適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司全國醫(yī)院工作制度與工作人員崗位職責征求意見稿和綜合醫(yī)院評價標準征求意見稿內(nèi)容，現(xiàn)對我院醫(yī)療工作制度和人員崗位職責進行了修訂與增補，內(nèi)容主要包括醫(yī)療核心制度、其他醫(yī)療相關(guān)制度、人員崗位職責三部分。核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。請各相關(guān)科室嚴格參照執(zhí)行。二一年九月八日濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療工作制度與人員崗位職責第一部分醫(yī)療核心制度1首診負責制度2三級醫(yī)師查房制度3病例討論制度4會診制度5危重患者搶救制度6手術(shù)分級制度7查對制度8病歷書寫基本規(guī)范與管理制度9醫(yī)師值班與交接班制度10醫(yī)療技術(shù)準入制度第二部分其他醫(yī)療相關(guān)制度1醫(yī)療質(zhì)量管理制度2患者知情同意告知制度3醫(yī)囑制度4差錯事故登記和報告處理制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度5臨床檢驗危急值報告制度6主診醫(yī)師負責制制度7手術(shù)安全核查制度8請求報告制度9轉(zhuǎn)院、?？浦贫?0處方制度11投訴處理管理制度12醫(yī)療糾紛預(yù)警制度13“三基三嚴”培訓(xùn)與考核制度14醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度15疫情管理報告制度16急診觀察室制度17門診工作制度18手術(shù)室管理工作制度19麻醉科工作制度20搶救室工作制度21急診工作制度第三部分人員崗位職責1臨床科主任職責2臨床主任醫(yī)師職責3臨床主治醫(yī)師職責4總住院醫(yī)師職責5臨床住院醫(yī)師（士）職責6麻醉科主任職責7麻醉科主任醫(yī)師職責8麻醉科主治醫(yī)師職責9麻醉科醫(yī)師職責第一部分醫(yī)療核心制度一、首診負責制度1病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。2診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。5兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。7首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。8首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師必要時由醫(yī)療管理部門或總值班先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。10凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。附三級醫(yī)師負責制度1在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制度，逐級請示，即主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責，主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責。2醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。3在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并認真聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，做到上通下達，形成一個完整的診療體系。4下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷,對病人做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自察看病人，即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。5若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。二、查房制度1科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。2科主任、主任醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次，節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。3對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、查房的內(nèi)容51科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。52主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。53住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、病例討論制度病例討論制度包括疑難病例討論制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、臨床病例（病理）討論制度、出院病例討論制度及危重病例討論制度。疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。入院3日仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題死亡原因；診斷是否正確；治療護理是否恰當及時；從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)；今后的努力方向。臨床病例臨床病理討論各科應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈旱牟±?，以臨床教學(xué)為目的舉行定期或不定期的臨床病例臨床病理討論會?？梢砸豢婆e行，也可以幾個科或與病理科聯(lián)合舉行。舉行臨床病例臨床病理討論會時，須事先做好準備，負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見病歷由住院醫(yī)師報告，會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。臨床病例臨床病理討論會由主治科室做記錄，整理后可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。出院病例討論臨床各科室應(yīng)定期舉行出院病例討論會，作為出院病案歸檔的最后審查。出院病例討論會可以分科進行由科主任主持，或分病室專業(yè)組舉行由主治醫(yī)師主持。經(jīng)管的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；是否按規(guī)定的順序排列；確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。危重病例討論凡遇危重病例，應(yīng)及時組織搶救，在搶救的同時遇有意見不統(tǒng)一時，應(yīng)隨時組織討論。討論會由所在科室的主任或主管的主治醫(yī)師負責組織，參加搶救的有關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。討論會要抓緊時間，如有爭論意見時，應(yīng)服從科主任的意見，當機立斷，爭分奪秒，積極搶救。討論情況記入病歷。四、會診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。科間會診門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)由原科室再請其他有關(guān)科室會診。病房會診院內(nèi)科間會診申請由經(jīng)治醫(yī)師提出，本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。急診會診急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位醫(yī)務(wù)科會診邀請函，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位醫(yī)務(wù)科會診邀請函，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。外出會診時需填寫濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外出專家審批表。會診時應(yīng)注意的問題申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。五、搶救工作制度1凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)病情，提出搶救方案并及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。2上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責組織安排專家會診討論。3搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)有高度的責任感，全力以赴，緊密配合。4搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一律不外借（搶救危重病人除外），以保證應(yīng)急使用。5參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等。6嚴密觀察病情變化、及時詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。7嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，應(yīng)24小時有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。8各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。9及時向病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)進行病情發(fā)布，以取得家屬或單位的配合，并實行知情簽字。10搶救結(jié)束后，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，促進工作。11如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。六、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，特制定本制度。1手術(shù)分級手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四類甲類手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。乙類手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。丙類手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。丁類手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2手術(shù)醫(yī)師分級住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師從事主任醫(yī)師工作3年以上。根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務(wù)。3醫(yī)師手術(shù)權(quán)限各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)科批準）住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師可主持丁類手術(shù)。在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展丙類手術(shù)。主治醫(yī)師可主持丙類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持乙類手術(shù)。副主任醫(yī)師可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師可主持甲類手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師主持甲類手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。進修醫(yī)師不能獨立進行手術(shù)。外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。4資格準入手術(shù)權(quán)限各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。5手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù)丙、丁類手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師決定手術(shù)者；甲、已類手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科主任決定手術(shù)者。資格準入手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。新技術(shù)根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批、備案。實施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預(yù)后由手術(shù)者或第一助手（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交代，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則由患者本人和授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同人員簽字，由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。6凡危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，報醫(yī)務(wù)科和分管院長批準?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別，重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。附各專業(yè)手術(shù)分類一、外科系統(tǒng)甲類手術(shù)1普通外科1全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)2左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除3胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)4膽道再次手術(shù)；5腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；6帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；7經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；8擴大全胰腺切除術(shù)；9甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；10右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；11腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；12新開展的各種手術(shù)；13診斷不明確的探查術(shù)。2心胸外科1“法四“、“法三“矯治術(shù)；2伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù)；3主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；4心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；5冠狀動脈架橋術(shù)；6復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路數(shù)；7主動脈瘤切除術(shù)；8縱隔瘤切除術(shù)；9新開展的各種手術(shù)；10診斷不明確的探查術(shù)。3神經(jīng)外科1經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；2經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù)；3經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；4自體異體腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；5新開展的各種手術(shù)。4泌尿外科L腎血管手術(shù)；2腎移植術(shù)；3經(jīng)皮腎鏡取石；4腎上腺手術(shù)；5新開展的各種手術(shù)；6診斷不明確的探查術(shù)。5燒傷整形外科L異體皮開窗、自體皮嵌入術(shù)；2血管移植、皮瓣覆蓋術(shù)；3吻合血管、游離皮瓣移植術(shù)、異體大網(wǎng)膜移植術(shù)；4靜脈網(wǎng)狀皮島；5微移自體皮、大張異體皮混合移植術(shù)；6新開展的各種手術(shù)；7診斷不明確的探查術(shù)。6骨傷科1全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；2血管蒂指趾再造術(shù)；3斷肢指、趾再植術(shù)。乙類手術(shù)普通外科1甲類手術(shù)以外的肝、膽、膜、脾的各種手術(shù)；2胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；3肝脾損傷的處理；4直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；5結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；6甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；7乳癌根治術(shù)；8門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；9各段腸癌根治術(shù)；10腹部損傷剖腹探查術(shù)。心胸外科1心包部分切除術(shù)；2房缺室缺修補術(shù)；3心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；4動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；5心臟大血管造影診斷；6全肺及肺葉切除術(shù)；7胸膜切除術(shù)；8除甲類以外的縱隔手術(shù)；9氣管支氣管成形術(shù)；10人工心臟起搏器置入術(shù)；11人造血管移植術(shù)；12頸及胸上段食管癌切除術(shù)；13頸部血管瘤切除術(shù)；14結(jié)腸代食管術(shù)；15除甲類以外的胸腔探查術(shù)。神經(jīng)外科1除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；2椎管內(nèi)外各種手術(shù)；3各種神經(jīng)吻合術(shù)；4開放性顱腦損傷清除術(shù)；5各類顱骨手術(shù)；6各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；7經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；8經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。4泌尿外科除甲類以外的腎臟手術(shù)；輸尿管手術(shù)；3膀胱手術(shù)；4泌尿系尿道以上造口、修補、成形手術(shù)；5前列腺摘除術(shù)；6陰囊、陰莖手術(shù)。5燒傷整形外科1血管植入皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù)；2切削痂、植皮術(shù)；3皮瓣移植術(shù)；4皮管成形術(shù)；5游離肌皮瓣移植術(shù)。6骨傷科脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；2嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；3關(guān)節(jié)融合術(shù)；4先天性髖脫位手術(shù)；5截肢指、趾術(shù)、半月板切除術(shù)；6骨腫瘤切除術(shù)；7骨疣切除術(shù)；8三翼釘固定拔釘術(shù)；9四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；10各類關(guān)節(jié)手術(shù)“11開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù)；12皮管成形術(shù)修整。丙類手術(shù)1普通外科1肝膿腫切開引流術(shù)；2腸切除術(shù)；3腹部損傷剖腹探查術(shù)；4胃腸穿孔修補術(shù)；5胃腸造口術(shù)、吻合術(shù)；6大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；7膽囊單純造口術(shù)；8乳腺單純切除術(shù)。2心胸外科胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；胸腔閉式引流術(shù)；3膿胸開放引流術(shù)；4胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)。3神經(jīng)外科各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；各種頭皮腫瘤切除術(shù)；各種外生骨疣切除術(shù)；經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。4泌尿外科1單純尿道手術(shù)；2除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。I5骨科手術(shù)肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；手部腱鞘囊腫切除術(shù)；3拇指外翻矯形術(shù)；4閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；5低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；6骨牽引術(shù)。丁類手術(shù)1普通外科1一次闌尾手術(shù)；2一次疝修補術(shù)；3體表腫瘤、異物摘除術(shù)；4痔核、痔瘺手術(shù)；5體表膿腫切開引流術(shù)。2心胸外科1縱隔氣腫切開減壓術(shù)；2胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。3神經(jīng)外科各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。4泌尿外科1單純包皮環(huán)切及外傷縫合；單純前列腺手術(shù)。5骨傷科1小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；2小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)甲類手術(shù)1子宮癌根治術(shù)；2卵巢癌根治術(shù)；3復(fù)雜尿漏修補術(shù)；4外陰癌根治術(shù)；5各種疑難陰式手術(shù)；6各種人工陰道成形術(shù)；7各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；8新開展的各種手術(shù)；9診斷不明的探查術(shù)。乙類手術(shù)除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；除甲類以外附件的移位、整型、切除術(shù)；外陰廣泛切除術(shù)；簡單陰道、尿道修補術(shù),單純性外陰切除術(shù)；碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；7闊韌帶手術(shù)；8度會陰裂傷縫合術(shù)；丙類手術(shù)1除甲類以外的附件手術(shù)；2除甲類以外的外陰手術(shù)；3古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；4宮外孕手術(shù)；5度會陰裂傷縫合術(shù)。丁類手術(shù)1宮頸活檢；2上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；3胎頭吸引術(shù)；4人工取胎盤；5臀牽引術(shù)；6巴氏腺囊腫切開術(shù)；7處女膜切開術(shù)；8度以下會陰裂傷縫合術(shù)；9會陰側(cè)切術(shù)；10各種電凝術(shù)。三、眼科手術(shù)甲類手術(shù)光學(xué)角膜移植術(shù)；2眼眶深部異物取出術(shù)；3玻璃體切割術(shù)；4人工晶體植入術(shù)；5眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；6眶內(nèi)容剜除術(shù)；7復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；8新開展的各種手術(shù)。乙類手術(shù)1眼瞼再造術(shù)；2白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；3放射狀板層角膜切開術(shù)；4眼肌手術(shù)；5青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；6眼眶成形術(shù)；7眼瞼成形術(shù)；8玻璃體手術(shù)；9除甲類以外的晶體手術(shù)；10除甲類以外的眶內(nèi)手術(shù)；11除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；12除甲類以外的眼球手術(shù)；13淚囊、鼻腔吻合術(shù)。丙類手術(shù)L除乙類以外的眼險手術(shù)；2除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；3簡單眼外傷縫合及異物取出。四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)甲類手術(shù)1喉癌根治術(shù)；2半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；3喉成形術(shù)；4鼻成形術(shù)；5內(nèi)耳手術(shù)；6乳突根治術(shù)；7經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；8鼻咽癌手術(shù)。乙類手術(shù)L上頜骨切除術(shù)；2氣管、食管異物取出；3除甲類以外喉部手術(shù)；4鼓膜修補術(shù)；5面神經(jīng)減壓術(shù)；6外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；7耳郭成形術(shù)；8蝶竇、篩竇手術(shù)；9鼻中隔手術(shù)；10除甲類以外乳突手術(shù)；11上頜竇根治術(shù)。丙類手術(shù)1扁桃體摘除（擠切）術(shù)；2腺樣體刮除術(shù)；3中下鼻甲部分切除術(shù)；4鼻甲封閉與電凝。丁類手術(shù)1咽鼓管通氣術(shù)；2上頜竇穿刺術(shù)；3鼓膜穿刺與切開術(shù)；4扁桃體膿腫的處理。五、口腔頜面外科系統(tǒng)甲類手術(shù)1頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；2唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)3巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；4面神經(jīng)手術(shù)；5涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；6顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；7頦胸瘢痕松解術(shù)；8腭腫物擴大切除術(shù)；9頦成形術(shù)；10頸淋巴結(jié)清除術(shù),11上下頜前竇矯正術(shù)；12三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。乙類手術(shù)1腮裂囊腫切除術(shù)；2上下頜骨各種手術(shù)；3腭裂修復(fù)術(shù)；4頜下腺摘除術(shù)；5腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；6頜面部腫物切除術(shù)；7鼻唇畸形矯治術(shù)；8甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；9除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；10顴弓骨折復(fù)位術(shù)；11疑難的阻生齒拔除術(shù)；12牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。丙類手術(shù)1口腔軟組織腫物切除術(shù)；2舌下腺摘除術(shù)；3頜下腺囊腫摘除術(shù)；4頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；5舌系帶手術(shù)；6面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；7面部黑痣手術(shù)；8上頜竇瘺管孔修補術(shù)；9腭裂修補術(shù)；10口腔頜面部炎癥；11牙槽外科手術(shù)。丁類手術(shù)L牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；2舌部外傷縫合術(shù)；3牙槽突整形術(shù)；4口外膿腫切開術(shù)；5頜面部一般性軟組織外傷處理；6上下頜骨簡單骨折的固定；7牙齒拔除術(shù)；8殘根斷根拔除術(shù)。七、查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、病房。各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。八、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫要嚴格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）執(zhí)行。一、基本要求（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（三）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（四）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。（五）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（六）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（七）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。（八）病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。（九）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求（一）門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。（三）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三、住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1個人史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。1病例特點應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁