第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)411有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】1醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。4111有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。【A】符合“B”，并1院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評價。2院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持?！綜】1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實(shí)施。3有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C”，并1對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。2對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。4112科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！続】符合“B”，并1能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價，提出再改進(jìn)意見。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)412醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持?！綜】1院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2各相關(guān)組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求?！綛】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。4121有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用?！綜】1定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，能提供決策的支持?！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。4122醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！続】符合“B”，并1各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。413醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。2承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。4定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果?！綛】符合“C”，并1有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。4131醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)421有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施?！綜】1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并1落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。4211有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效?！綜】1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4212有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。422建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。【C】1醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并1能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。4221根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新?！綜】1落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效?！綜】1有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。4223有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)423堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！綜】1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計劃。3有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95。4231堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率95。424建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！綜】1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3921標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。4241有醫(yī)療風(fēng)險管理方案?！続】符合“B”，并1建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序?！綜】1醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。2為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4242落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）【A】符合“B”，并1患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化?！綜】1有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70。3有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實(shí)施。4243開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并1對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95。2對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)425醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價?！綜】1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并職能部門用12件臨床近期事實(shí)說明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動。4251醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！続】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40。4252各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【A】符合“B”，并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60。426定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力?！綜】1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。2開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。4261有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。427建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。4271建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綛】符合“C”，并1應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。三、醫(yī)療技術(shù)管理【A】符合“B”，并1數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70。2抽查信息可信度可追蹤溯源。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)431醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。【C】1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！綛】符合“C”，并1管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4311依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。【C】1由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷?！綛】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。4312醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【A】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。432醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批?！綜】1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。3一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4開展三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。6有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。4321建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理?！綛】符合“C”，并1有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險技術(shù)項(xiàng)目。3有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。三、醫(yī)療技術(shù)管理【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)433有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險?！綜】1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處臵與損害處置預(yù)案。2有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4331有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。【C】1有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。2職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。4332有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。434開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4341有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。3臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。三、醫(yī)療技術(shù)管理【B】符合“C”，并1醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)435對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制?！綜】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。4351對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理?！綜】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）【B】符合“C”，并1隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率95。2隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況?！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)441按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。【C】1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。4411按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。442根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）【C】1至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD10K402,K409）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3530531）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD10K35902/K35101/K35003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10I83）行手術(shù)治療（ICD9CM33859）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10K805）行膽總管切開取石術(shù)T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD10N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD9CM3602901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD10N200,N13201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD9CM3550402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD10S7230）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM37935）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10M510G992/M511G551/M512）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM38051）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD10S02902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD10I61902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD9CM30124）。2有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。4421遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)443在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況?！綜】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺?！綛】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。4431建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。【A】符合“B”，并1對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時監(jiān)測。2院領(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。444建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4441對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。【A】符合“B”，并對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80，入組完成率不低于70。445醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。3對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4451對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。446制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時?！綜】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。4461有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【A】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單?！綜】專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1上報病例與實(shí)際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。4462專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【A】符合“B”，并抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)451由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)?！綜】1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！綛】符合“C”，并1依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)2職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。452應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?！綜】1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【A】符合“B”，并1重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！綜】1嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)?！綜】1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【A】符合“B”，并1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)452應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】1有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并1持續(xù)改進(jìn)措施有效。2對腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級管理?！綜】1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2有評價用藥情況的記錄。3按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！続】符合“B”，并1對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2有對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理。453由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。【C】1住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4531加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。【C】1根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率95。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)454規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。4541有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2343標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）【C】1有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。2對重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會診。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”，并1有會診制度落實(shí)情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。【A】符合“B”，并1主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。455為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見【C】1有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。4551醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【A】符合“B”，并1對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。4552出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95符合規(guī)范。456科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。【C】1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。4561由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)456科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。4562醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。【C】1有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100。3病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。【B】符合“C”，并1有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。4563根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價?！続】符合“B”，并甲級病歷率90，無丙級病歷。【C】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。4564對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。【C】1對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。3有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。4565對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。【A】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)457對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。3新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)?！綛】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。4571新生兒病室符合規(guī)范?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。【C】1醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為031以上。2由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為061以上。4由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人?！綛】符合“C”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4572醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求?！綜】1有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4573新生兒室感染管理符合規(guī)范?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)458應(yīng)按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診療活動。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。3對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4581執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。【A】符合“B”，并1有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。2對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。459為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（20123增補(bǔ)條款）【C】1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊。2有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4住院患者治療膳食就餐率60以上。4591醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。【A】符合“B”，并1有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。3住院患者治療膳食的就餐率70。4定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時進(jìn)行總結(jié)分析。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)461實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100。2本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例?！綜】1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2手術(shù)醫(yī)師知曉率100?！綛】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。4612有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制?！続】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。462實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中?！綜】1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。2有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4621有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。【C】1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)463患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【C】1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4631在患者手術(shù)前履行知情同意?！続】符合“B”，并1患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100。464醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。【C】1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。3對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。4641有重大手術(shù)報告審批制度。【A】符合“B”，并審批資料完整，無違規(guī)案例?！綜】1有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！綛】符合“C”，并1有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4642有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！続】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。465按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。【C】1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制