高齡老年人卒中一級(jí)預(yù)防中的血壓管理,杭州市第一人民醫(yī)院 金 石,聯(lián)合國(guó)人口數(shù)據(jù)顯示，高齡老年人(80歲)較其他年齡組人群增長(zhǎng)更為迅速，在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家已成為增長(zhǎng)速度最快的人群。年齡是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡老年人作為卒中的高危人群，一旦發(fā)生卒中，其病死率較其他人群更高，功能轉(zhuǎn)歸也更差。,針對(duì)高齡老年人，為其提供最佳的卒中預(yù)防方案將成為醫(yī)療衛(wèi)生工作者當(dāng)前及今后所要面對(duì)的重要問(wèn)題。血壓隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，是高齡老年人除年齡外最常見(jiàn)的血管危險(xiǎn)因素。針對(duì)一般人群的研究證實(shí)，高血壓是卒中的重要可干預(yù)危險(xiǎn)因素，在高齡老年人群中積極控制血壓能否顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡，成為關(guān)注的熱點(diǎn)。,近20年來(lái)，隨著高齡老年人口數(shù)量的增多、人均壽命的延長(zhǎng)及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人們對(duì)高齡老年人的健康問(wèn)題更加關(guān)注，并在心腦血管病方面開(kāi)展了大量研究。有關(guān)抗高血壓在卒中一級(jí)預(yù)防中的作用的相關(guān)研究也取得了很大進(jìn)展。我們對(duì)有關(guān)高齡老年人卒中一級(jí)預(yù)防中的血壓管理文獻(xiàn)和指南進(jìn)行了復(fù)習(xí)，但因?qū)ｉT針對(duì)80歲及以上人群的研究較少，也收集了部分入選患者年齡70歲或平均年齡70歲且具代表性的研究資料。,1 降壓治療與高齡患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低,自 20 世紀(jì) 90 年代起，人們開(kāi)始對(duì)老年高血壓尤其是 70 歲以上的老年患者給予了關(guān)注，開(kāi)展了一系列隨機(jī)對(duì)照研究，明確了降壓治療在降低心腦血管事件方面的作用。 表1,1991年發(fā)布的瑞典老齡高血壓患者研究納入 1627 例年齡 7084 歲患者，隨機(jī)分組后：治療組（n=812）給予受體阻滯藥阿替洛爾和利尿藥氯噻酮降壓對(duì)照組（n=815）給予安慰劑治療組致死性卒中和非致死性卒中顯著少于對(duì)照組 （36例對(duì)63例，P=0.0079）。,結(jié)果顯示,老年人認(rèn)知與預(yù)后研究的研究對(duì)象為年齡 7089 歲輕中度血壓增高的老年患者，收縮壓（SBP）160179mmHg 和(或)舒張壓（DBP）9099mmHg。治療組給予坎地沙坦降壓治療，對(duì)照組服用安慰劑，平均隨訪3.7年，治療組非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低27.895可信區(qū)間（CI）1.347.2，P=0.04，但總體卒中（致死性和非致死性）風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組無(wú)顯著性差異（P=0.056）。,單純收縮期高血壓（ISH）在老年患者中更為多見(jiàn)，在 70 歲以上高血壓患者中 ISH 占 90 以上。針對(duì)該特點(diǎn)，一些研究將單純收縮壓增高的老年高血壓患者作為研究對(duì)象，如老年人收縮期高血壓項(xiàng)目研究（SHEP）、歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（Syst-Eur）和中國(guó)收縮期高血壓研究（Syst-China）均納入了高齡高血壓患者，,結(jié)果顯示：降壓治療后卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降36（P=0.0003)、42（P=0.003）和 38（P=0.01）)。但是，除 SHEP 納入患者平均年齡在 70 歲以上外，Syst-Eur 和 Syst-China 納入患者的平均年齡偏低，均在 70 歲以下。,由于一直缺乏針對(duì)高齡高血壓患者的大型臨床研究，INDANA 的匯總分析成為當(dāng)時(shí)能獲得的最佳證據(jù)。該匯總分析納入了 7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共 1670 例患者，80歲以上患者的平均年齡為（833）歲，占研究人群的13。分析結(jié)果證實(shí)：降壓治療使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低34（95 CI 852）。,直至2008年，作為高齡老年人高血壓治療的里程碑高齡人高血壓試驗(yàn)（HYVET）公布，為高齡高血壓患者接受降壓治療降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)提供了切實(shí)的證據(jù)。HYVET 研究對(duì) 3845 例年齡80歲，收縮壓持續(xù)高于160mmHg 的患者進(jìn)行了隨訪?；颊唠S機(jī)接受吲達(dá)帕胺（緩釋，1.5mg）或安慰劑治療，必要時(shí)加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥培哚普利（2mg或4mg）或安慰劑，目標(biāo)血壓為15080mmHg。,結(jié)果顯示：治療組卒中、致死性卒中和全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降30，(P=0.06)、39（P=0.05) 和 21(P=0.02)，且兩組之間嚴(yán)重不良事件無(wú)顯著性差異。這不僅肯定了降壓治療對(duì)卒中的預(yù)防作用，而且也證實(shí)了其安全性。,但是，也有學(xué)者對(duì) HYVET 的結(jié)果提出了質(zhì)疑：HYVET 研究平均隨訪時(shí)間較短（平均2.1年)，獲益有可能被夸大；研究納入的是相對(duì)健康的患者，研究人群中既往有心血管病的患者不足12，糖尿病患者的比例也低于 7，并排除了癡呆患者，與現(xiàn)實(shí)中高齡老年人的概況不符。另外，在該研究中，7的患者有卒中史，可能會(huì)影響降壓治療對(duì)于卒中一級(jí)預(yù)防的詮釋。,盡管存在一定的局限性，HYVET 研究對(duì)高齡患者血壓管理的重要指導(dǎo)意義依然被臨床醫(yī)生廣泛接受。隨后，一項(xiàng)對(duì)包括 HYVET 研究在內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的匯總分析也證實(shí)，降壓治療可降低年齡80歲組患者的心血管病及其相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)比（RR）0.75，95，CI 0.650.87。與 HYVET 研究共同奠定了降壓治療在高齡患者卒中一級(jí)預(yù)防中的證據(jù)基礎(chǔ)。,2 不同研究人群的降壓目標(biāo),美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC-7）、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）動(dòng)脈性高血壓管理指南一2007、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）卒中一級(jí)預(yù)防指南均建議降壓目標(biāo)為14090 mmHg，中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版針對(duì)80歲的高血壓患者提出更為寬泛的標(biāo)準(zhǔn)：160mmHg 的老年高血壓患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，嚴(yán)格降壓（SBP140mmHg）和中度降壓(140 mmHgSBP160mmHg）兩組在減少心血管事件發(fā)生方面無(wú)顯著性差異，但因未進(jìn)行年齡亞組分析，在高齡患者中的結(jié)果是否與其他年齡組存在差異尚不清楚。,以上研究提示，高齡高血壓患者血壓控制在1401508085mmHg 即可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化降壓可能在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面并不會(huì)額外獲益。,2.2 ISH,2010 年發(fā)布的老年單純收縮期高血壓纈沙坦研究（VALSH）。以 ISH 老年患者為研究對(duì)象，將年齡7084歲、合并ISH（160mmHgSBP290mmHg 且 DBP90mmHg）的患者隨機(jī)分為適度降壓組（140mmHgSBP150mmHg）和強(qiáng)化降壓組（SBP140 mmHg），均口服纈沙坦降壓。,結(jié)果顯示,與適度降壓組相比，強(qiáng)化降壓組心血管事件及相關(guān)性死亡 風(fēng)險(xiǎn)比（HR）0.89，95 CI 0.601.34；P=0.38、致死性卒中和非致死性卒中（HP 0.68，95 CI 0.361.29；P=0.362）風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著性降低。年齡亞組分析顯示，強(qiáng)化降壓組和適度降壓組在75歲年齡組和75歲年齡心血管事件和相關(guān)性死亡降低方面也無(wú)顯著性差異（P=0.763）；75歲年齡組 SBP 降至140mmHg 以下，降壓相關(guān)不良事件雖未增加，但在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)死亡方面也未更多獲益。因此，140150mmHg 的 SBP 降壓目標(biāo)可能更適合高齡 ISH 患者。,3 血壓水平與死亡風(fēng)險(xiǎn),臨床醫(yī)生在關(guān)注降壓降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，期望降壓相關(guān)性不良事件風(fēng)險(xiǎn)也能降至最低。但是，由于隨機(jī)對(duì)照研究匯總分析和觀察性研究均顯示血壓水平與全因性死亡密切相關(guān)，因此實(shí)施卒中一級(jí)預(yù)防降壓治療的同時(shí)是否會(huì)增高死亡風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床實(shí)踐中需要考慮的主要問(wèn)題。,3.1 隨機(jī)對(duì)照研究匯總分析,一項(xiàng)匯總分析顯示，降壓治療雖能降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但卻有增高全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)（6，P=0.30），若數(shù)據(jù)分析僅限定于雙盲研究，則心血管相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)增高11（P=0.41)，全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)增高14（P=0.05）。2009 年對(duì)老年人抗高血壓藥治療匯總分析也提示，降壓治療雖能使心血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，但全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)并未降低（RR 1.01，95 CI 0.901.13）。,降壓治療一方面可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，另一方面卻并不降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果的報(bào)道曾一度使臨床醫(yī)生對(duì)高齡老年患者的降壓治療無(wú)所適從。但是，上述 2 項(xiàng)匯總分析只是提出了總的變化趨勢(shì)，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且匯總分析中納入的各項(xiàng)研究的降壓目標(biāo)值不盡相同，血壓下降多少或降至何種水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)均無(wú)據(jù)可依，有待將來(lái)的大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。,3.2 觀察性研究及其匯總分析,血壓水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究仍以觀察性研究為主。但研究結(jié)果存在較大差異，是爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。Rastas 等對(duì) 601 名年齡85歲的高齡老年人隨訪了 9年，證實(shí) SBP 低與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，SBP140mmHg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高（HR 1.35，95 CI l.041.74；P=0.02），而 DBP 與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)性。,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì) 4071 名年齡80歲的退伍軍人隨訪 5 年，探討血壓水平和全因性死亡之間的關(guān)系。結(jié)果顯示：在 SBP140mmHg、DBP89 mmHg 的范圍內(nèi)，血壓越高死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，SBP 和 DBP 每增高10 mmHg 的 HR 分別為0.82(95 C1 0.74091)和085(95 C1 0.780.92)。這 2 項(xiàng)研究均提示，高齡老年人血壓降至 14090 mmHg以下，需謹(jǐn)慎小心，因有增高死亡風(fēng)險(xiǎn)的可能。,但是，也有學(xué)者提出了相反的意見(jiàn)。日本的一項(xiàng)匯總分析納入了13項(xiàng)隊(duì)列研究，約180000例患者，平均隨訪 7.9 年。結(jié)果顯示：血壓水平增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也增高；年齡亞組分析顯示，8089歲年齡組，SBP 和 DBP 每增高 10mmHg，全因性死亡的HR分別為1.09（95 CI 1.052.03）、1.12（95 CI 1.31.22）；SBP140mmHg 時(shí)，隨著血壓的降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步降低而非增高。,高血壓前期（120mmHgSBP140mmHg，80mmHgDBP 90mlmHg）、高血壓 1 期（140mmHgSBP160mmHg，90mmHgDBP 100mmHg）、高血壓 2 期（SBP160 mmHg 和 DBP100mmHg）相較于正常血壓（SBP120 mmHg 和 DBP80mmHg）者，全因性死亡的 HR 分別為 1.01（95 C1 0.901.15）、1.08（95 CI 0.961.22）、1.22（95 CI 1.081.39）。,由于高齡患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)本來(lái)就較高，相較于年齡偏低的人群，降壓治療雖使相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降不多，但絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)卻能顯著降低，因此高齡老年人通過(guò)積極降壓可能獲益更多。針對(duì)以上完全相悖的研究結(jié)淪。臨床上的血壓管理常常無(wú)所適從。,不過(guò)，專家目前的意見(jiàn)仍傾向適度降壓，尤其是將收縮壓降至 140mmHg 以下應(yīng)慎重。另外，高齡患者常常罹忠多種疾病，多藥合用。2011 年發(fā)布的美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）AHA老年高血壓專家共識(shí)建議，高齡老年人應(yīng)實(shí)施個(gè)體化降壓治療，降壓過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)坐位和立位血壓。,4 結(jié) 語(yǔ),目前的研究證實(shí)，高齡老年人降壓治療可顯著降低卒中和相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)，但降壓目標(biāo)尚不明確。已有研究結(jié)果提示，將高齡老年人血壓維持在 14015