醫(yī)學(xué)論文論老年病人血液透析期間心律失常的原因分析及防治論文關(guān)鍵詞老年人；血液透析；心律失常論文摘要目的探討老年人維持性血液透析期間心律失常的原因及防治辦法。方法回顧性分析2003年1月2006年10月68例老年病人1860例次血液透析中的72例次心律失常病例資料，并分析其原因。結(jié)果血液透析1860例次出現(xiàn)心律失常72例次，發(fā)生率39，發(fā)生在上機(jī)后2H4H35例次486。72例次心律失常中43例次超濾脫水量大于2KG597。以室性早搏和心房纖顫多見，其他有房性早搏、竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯。伴隨癥1E2胸悶、心悸、大汗多見。血壓明顯下降者45倒班625；血鉀偏低11例次，血鉀偏高9例次；心電圖提示心肌缺血加重者41例次。結(jié)論心律失常類型多種多樣，心律失常發(fā)生率與超濾脫水量成正比，低血壓是其主要誘因，血鉀異常、過敏或致熱原反應(yīng)也可引起心律失常發(fā)生。隨著人口的老齡化，老年病人增多，老年人數(shù)的增加和透析的成功使世界范圍的老年透析病人日益增多。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)部分地區(qū)調(diào)查資料顯示，北京地區(qū)接受透析治療的病人中，60歲69歲的占36，70歲的占11。廣州市接受透析治療的病人中，65歲的老年病人占35。老年病人身體耐受力差，常可誘發(fā)產(chǎn)生心律失常，甚至心力衰竭，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此，防治透析期間的心律失常，對延長病人生存期、保障透析安全是至關(guān)重要的?，F(xiàn)就2003年1月2006年10月68例老年病人1860例次血液透析中發(fā)生的72例次心律失常作一分析，以探討其原因及防治辦法。1資料與方法11臨床資料本組68例中，男42例，女26例；年齡60歲94歲大于70歲32例，平均693歲；透析時(shí)間5個(gè)月36個(gè)月。原發(fā)病慢性腎炎15例，腎小動(dòng)脈硬化17例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病14例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎3例，痛風(fēng)腎2例，其他5例。透析前血尿素氮2832_896RETOOLL,血肌酐9306024503MMOL鉀3079MMOLL，血紅蛋白35105GL。12治療方法應(yīng)用德國貝朗透析機(jī)，碳酸氫鹽透析，透析用水為反滲水，血流量180230MLRAIN，透析液流量500MLMIN，透析頻率為每周1530次，每次3H4H，用中空纖維聚膜砜透析器透析膜面積12M213M2，蛋白質(zhì)攝入量1GKD以上；均使用重組人紅細(xì)胞生成素4000U，每周153O次皮下注射；同時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B12、鐵劑等。2結(jié)果21心律失常情況1860例次血透出現(xiàn)心律失常72例次，發(fā)生率39，發(fā)生于上機(jī)后O5H以內(nèi)17例次236，O5H10H8例次111，11H20H12例次167，21H40H35例次486。72例次中43例次597超濾脫水量2KG,20例次2781KG2KG，9例次125005MV或壓低較前加深和或T波改變T波平坦、雙相、倒置或倒置加深。22治療方法與轉(zhuǎn)歸有低血壓或失衡癥狀者，減慢血流速度，停止超濾，給予高糖50葡萄糖或生理鹽水加參麥針靜脈推注或快速靜脈輸注生理鹽水100ML250ML,必要時(shí)使用升壓藥物。有明顯心力衰竭者先采用單純超濾后透析的方式，同時(shí)給予藥物治療。心絞痛者給予硝酸甘油舌下含服及吸氧。有畏寒、寒戰(zhàn)等致熱原或過敏反應(yīng)時(shí)給予抗過敏治療同時(shí)更換透析器和管路。嚴(yán)重心律失常時(shí)情使用抗心律失常藥物。癥狀嚴(yán)重經(jīng)上述處理仍不能緩解者下機(jī)繼續(xù)對癥治療。經(jīng)以上處理，心律失常大多能在1H2H內(nèi)緩解，少數(shù)持續(xù)1D2D后逐漸消失。其中1例出現(xiàn)停搏經(jīng)搶救無效死亡。3討論老年血液透析病人，由于其自身血流動(dòng)力學(xué)和代謝的變化，引起心血管結(jié)構(gòu)和功能的變化，在透析過程中易發(fā)生各種嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，心律失常較常見而且危害病人生命安全。本組資料表明，脫水量在2KG以上時(shí)，心律失常發(fā)生率597，提示心律失常的發(fā)生率與超濾脫水量成正比，故應(yīng)限制病人飲水量，使每2次透析間期體重增加小于干體重的35，必要時(shí)增加透析次數(shù)，或采用序貫透析療法或持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過。心律失常多發(fā)生在透析后2H4H，原因是超濾脫水過多、過快，血容量快速減少，而老年病人常因高血壓、左室肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化，致心肌供血不足，心臟代償能力下降，對血容量的突然變化，調(diào)節(jié)、耐受能力差，導(dǎo)致低血壓，加之多伴有貧血，因而加重了心肌缺血缺氧，反射性交感神經(jīng)張力提高，使心肌異位興奮性增強(qiáng)，致心律失常發(fā)生。心律失常出現(xiàn)時(shí)血壓明顯下降者45例次625，也支持低血壓為透析過程中心律失常的主要誘發(fā)因素，41例次569同時(shí)合并心電圖心肌缺血加重的表現(xiàn)，更證實(shí)了這一論點(diǎn)。故透析過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的臨床表現(xiàn)，如病人出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛、眩暈、出汗、躁動(dòng)等癥狀時(shí)應(yīng)考慮可能有低血容量、低血壓的發(fā)生，須及時(shí)停止超濾，減慢血流速度，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用升血壓及抗心律失常藥物，或回血終止透析。慢性腎功能不全病人常合并較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及貧血，導(dǎo)致對透析的耐受性進(jìn)一步降低，極易發(fā)生并發(fā)癥，故應(yīng)及時(shí)糾正病人的營養(yǎng)不良和貧血，以提高其免疫力及生活質(zhì)量，使慢性腎功能不全病人能安全地透析治療。本組資料中3例次在透析05H內(nèi)先有畏寒、寒戰(zhàn)而后出現(xiàn)心律失常，考慮為管路或透析器重復(fù)使用時(shí)的消毒劑過敏所致。之后在透析前加強(qiáng)了管路和透析器的沖洗，未再發(fā)生此類情況。本組資料中11例次因低血鉀發(fā)生心律失常，多為快速性心律失常。其低血鉀原因多為連續(xù)使用低鉀透析液和超濾透析，還有一些病人雖然缺鉀，但因脫水、酸中毒等原因，血清鉀濃度可正常，透析中酸中毒得到糾正后，即出現(xiàn)低血鉀。本組資料中9例次因高血鉀發(fā)生心律失常，均發(fā)生于上機(jī)后05H內(nèi)，提示其透析前即有高血鉀癥，經(jīng)抽血檢驗(yàn)證實(shí)確實(shí)存在高血鉀癥血清鉀均大于65MMOLL。鉀離子對心肌有抑制作用，可發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性自主心律、心室顫動(dòng)等。腎衰竭所致高鉀血癥尤其大于65MMOLL以上應(yīng)在使用藥物同時(shí)予透析治療，且應(yīng)先透析后超濾，以避免因超濾血容量減少導(dǎo)致血鉀濃度進(jìn)一步升高。血液透析每小時(shí)可清除血