青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（2011年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD10M411）行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD9CM38105/8108。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1病史患者就診年齡1018歲，可伴有心、肺功能受損。評(píng)價(jià)患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無(wú)服藥史，懷孕分娩過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。2體格檢查（1）畸形情況描述側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對(duì)稱情況，軀干偏移，C7S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度；（2）病因查體皮膚的色素病變，背部有無(wú)毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度及相對(duì)長(zhǎng)度，骨盆傾斜情況。3輔助檢查（1）X線檢查需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍FERGUSON像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測(cè)量包括端椎、頂椎、應(yīng)用COBB氏法測(cè)量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定，RISSER征測(cè)量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸；（3）手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血?dú)夥治鰴z查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。2手術(shù)治療指征（1）支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)40，建議手術(shù)治療；（2）胸椎側(cè)凸COBB氏角大于40，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)COBB氏角有增加趨勢(shì)可進(jìn)行手術(shù)；（3）胸椎側(cè)凸COBB氏角大于40，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；（4）胸椎側(cè)凸COBB氏角大于40，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；（5）側(cè)凸度數(shù)大于50，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；（6）腰段或胸腰段側(cè)凸COBB氏角大于35，隨訪進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。3手術(shù)包括矯形和植骨。4無(wú)手術(shù)禁忌癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10M411青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5天。1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型（ABO血型RH因子）、尿常規(guī)鏡檢；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；（3）骨科X線檢查站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相；（4）畸形部位脊柱CT三維重建。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（1）MRI；（2）牽引像、支點(diǎn)彎曲像、FERGUSON像；（3）脊髓造影；（4）神經(jīng)電生理檢查；（5）血?dú)夥治?。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第6天。1麻醉方式氣管內(nèi)插管全身麻醉。2手術(shù)方式脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。3手術(shù)內(nèi)植物可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4術(shù)中用藥麻醉用藥、抗菌藥；必要時(shí)使用止血藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松）。5輸血根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1必須復(fù)查的項(xiàng)目血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X線檢查。2必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。3術(shù)后用藥（1）抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志2008年1月28卷1期）；（3）術(shù)后必要時(shí)使用激素地塞米松、甲強(qiáng)龍等；（4）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4術(shù)后必要時(shí)制作支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1切口愈合好，無(wú)感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1合并癥本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時(shí)間可能延長(zhǎng)?；颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，但不以神經(jīng)功能完全恢復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。2本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。3并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。4內(nèi)植物選擇根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。5植骨融合選擇根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD10M411）行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD9CM38105/8108）患者姓名性別年齡住院號(hào)門診號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日20天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相全脊柱CT三維重建必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、FERGUSON像、STAGNARA像、脊髓造影、造影后CT、MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)呼吸功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第26天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1日）住院第8天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)病情拔除引流管切口更換敷料康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）止吐、止痛等對(duì)癥處理必要時(shí)血常規(guī)補(bǔ)液（酌情）輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)補(bǔ)液（酌情）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）換藥，拔除引流管拔尿管（根據(jù)病情）止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天（術(shù)后第3日）住院第1019天（術(shù)后第413日）住院第20天（術(shù)后第14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況）定做術(shù)后支具（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其