三、?？谱o理質(zhì)量評價標準（十二）血液凈化中心護理質(zhì)量評價標準（100分）科室抽查時間檢查者總分項目檢查內(nèi)容及標準檢查方法及評分標準分值檢查記錄扣分布局合理，流程符合要求，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)）嚴格，各類標識齊全、規(guī)范、醒目。工作人員通道、患者通道、污物通道必須分開?，F(xiàn)場查看，分區(qū)不合理、流程不符合要求扣1分，標識不清口1分3墻面和拐角有防碰撞設施，走道和衛(wèi)生間有扶手欄桿。現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分2床位設置合理，一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個治療單元，病床有調(diào)節(jié)體位的功能和床欄設施，氧氣及負壓設備帶功能完好。現(xiàn)場查看，設置和設施一處不符合要求扣1分2備有治療車、搶救車搶救設備（心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧吸痰裝置、簡易呼吸器），急救藥品配置合理、無過期，放置有序?，F(xiàn)場查看，缺一項設備扣05分，發(fā)現(xiàn)過期急救藥品扣1分3血液透析室或中心設置隔離透析區(qū)或透析單元，透析機固定?，F(xiàn)場查看，無隔離透析區(qū)扣1分，透析機不固定扣1分2布局設施15分設置隔離患者復用間和普通患者復用間或分區(qū)分池，復用間無存放醫(yī)用材料、透析液、化學制劑、藥品，空氣消毒設備和通風設備完好，設有經(jīng)濟眼部沖洗龍頭?，F(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分3根據(jù)透析機和患者的數(shù)量等合理安排人力資源，崗位相對固定，每名護士每班負責的患者數(shù)不超過5名，有護理人力資源調(diào)配方案。根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復用工作人員?，F(xiàn)場檢查有無醫(yī)用氣體標識、必須設備設施，一項不符合要求扣05分3依法執(zhí)業(yè)，護士必須進行血透?？浦R和醫(yī)院感染知識的培訓，培訓率符合衛(wèi)生廳的要求。血液透析器復用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握有關操作技術規(guī)程?，F(xiàn)場查看，一人不符合要求扣1分3熟練掌握透析治療操作規(guī)程，能識別故障并及時處理；掌握護理基礎操作及搶救藥品作用、使用方法、副作用和使用注意事項；掌握急救復蘇技術及各種搶救儀器、設備的使用方法。現(xiàn)場抽查，護士的專科知識與技能的掌握情況，一人不符合要求扣1分3人員要求10分護士儀表行為規(guī)范、佩帶服務卡上崗，服務態(tài)度好，知曉工作職責，上班能夠辦做到“四輕、十不、十交接”?，F(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣05分2有醫(yī)院感染護理控制制度、醫(yī)囑查對制度、值班交接班制度、各級護士崗位職責、護理不良事件報告制度并落實，有突發(fā)事件應急預案?，F(xiàn)場隨機抽查23名護士，不知曉職責與制度每人扣2分3有血液透析器復用操作規(guī)程、血液透析操作記錄和病情記錄、血液透析患者病歷檔案和資料保管制度、血液透析設備保養(yǎng)維修清洗制度、透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度并落實。患者首次血液透析前作HCV、HBV、HIV檢查并定期復查，落實HCV、HBV、HIV血液透析患者登記制度?，F(xiàn)場查看及查閱資料，一處不符合要求扣05分4護理管理質(zhì)量60分科室管理35分質(zhì)量安全管理30分每臺透析機建立檔案，血液透析報警系統(tǒng)正常，定期維修與養(yǎng)護，有記錄可查。透析機等專人管理。功能完好現(xiàn)場查看及查閱資料，一處不符合要求扣05分3各類藥物保存、保管、使用方法正確，外用、口服、注射、靜脈用藥分開放置、定期清理，標識清晰，無變質(zhì)、過期、積壓?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣05分2各種急救儀器管理做到“四定、三及時”，有操作程序、定期保養(yǎng)和使用記錄。搶救物品、藥品完好率100。麻醉及精神一類藥品管理做到“五專”，高危藥品單獨存放，標識醒目?，F(xiàn)場查看急救用物、藥品的管理及執(zhí)行是否符合要求，麻醉藥品部符合要求扣1分，高危藥品未單獨存放、無醒目標識扣1分，其他一處不符合要求扣05分。2透析前核對患者姓名、透析器、治療方式、治療時間、脫水量、抗凝劑用量，根據(jù)需要放置安全防護裝置（床欄、約束帶）。現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣05分2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、丙肝肝炎病毒標識物陽性患者及其它可能通過血液透析器不得復用。現(xiàn)場查看及翻閱資料，不符合要求扣05分3透析器復用使用反滲水。反滲水的質(zhì)量每日監(jiān)測電導率；每周監(jiān)測一次水的硬度及殘余氯量（05PPM）；每月做反滲水細菌培養(yǎng)，每三個月監(jiān)測內(nèi)霉素（2EU），并準確記錄，對超標項目有復查、原因分析和整改?，F(xiàn)場查看及翻閱資料，未按要求監(jiān)測各項指標一項扣1分3復用的血液透析器專人專用，單獨處理，專室或專柜儲存。復用透析器應標有患者姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復用日期及時間，標識清晰，不遮蓋產(chǎn)品相關信息，透析進出水管標識醒目。所有復用記錄符合衛(wèi)生部相關標準?，F(xiàn)場查看及翻閱資料，不符合要求扣051分2血液透析器TCV測定及膜完整性測試和外觀監(jiān)測決定透析器是否可使用，任何一項不符合要求則廢棄并記錄?，F(xiàn)場查看，不符合要求扣1分2采用半自動付出程序，低通量血液透析器復用次數(shù)不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次；采用自動付出程序，低通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過20次現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分2質(zhì)量安全管理透析液質(zhì)量檢查透析液的溶質(zhì)濃度每批次檢測至少一次；每月作透析液細菌培養(yǎng)。查看資料，未按要求監(jiān)測透析液質(zhì)量，未做細菌培養(yǎng)全扣2有年計劃、月安排、周重點、年終總結。每日檢查護理工作有記錄、每月業(yè)務學習一次。有護理教學與培訓組織、配置計劃、進修實習帶教計劃，體系專科特點，定期查房。護理理論和技能考核每年2次，三基操作考核及理論考核合格率達到90，實施有記錄和效果評價。查看護士長管理手冊，缺一項記錄扣05分，無?？铺攸c的培訓扣05分，無考試考核效果評價扣1分，現(xiàn)場抽考護士不合格扣1分/人2護理管理質(zhì)量科室管理護士長工作5分有質(zhì)控小組，每月有質(zhì)量自查、護理缺陷登記，每月召開護士會進行質(zhì)量講評，有追蹤、持續(xù)改進措施。查看資料，無質(zhì)控小組扣05分，一月五質(zhì)量講評及持續(xù)改進措施扣1分3嚴格執(zhí)行交接班制度，醫(yī)囑執(zhí)行準確，護理記錄客觀、及時、準確、完整。查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣05分2做好各項基礎護理和?？谱o理，床單位整潔，患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換，患者皮膚清潔、無壓痕?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣05分4護士對患者做到“八知道”姓名診斷主要病情（癥狀體征、目前主要陽性檢查結果等）治療（治療方式、抗凝方法和注意事項）治療目標（置換量、生理鹽水入量、起濾量）飲食用藥潛在危險及預防措施。抽查護士，一項不知道扣05分3護理工作質(zhì)量20分各種管道使用正確、固定穩(wěn)妥、通暢、記錄正確。深靜脈導管穿刺處無滲血、腫脹，敷料清潔干燥。護士知曉管道護理相關知識。查看現(xiàn)場和詢問護士，導管脫落全扣，其他一項不符合要求扣05分3透析患者體位舒適，血路管固定練好，各側管處于關閉狀態(tài)，無管路扭曲或脫落。壓迫止血用力得當，部位準確，局部無血腫、滲血。現(xiàn)場患者，一項措施不落實扣05分3透析過程中密切觀察患者的神志、生命體征及各項參數(shù)的改變，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生并采取相應處理，做好記錄。查看記錄和患者，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，扣05分2采取多種形式的健康教育，包括透析前介紹、透析中配合及透析后注意事項等，并發(fā)放健康教育資料。隨機詢問患者，一項注意事項不知曉扣05分3嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。工作人員進入透析區(qū)更換鞋帽和衣服，患者及外來人員進入透析區(qū)需要換鞋?，F(xiàn)場查看，一人不符合要求扣1分3消毒、無菌物品標明有效期并定期更換，擺放合理，無過期。無菌物品和非無菌物品嚴格區(qū)分，物品放置整齊規(guī)范，標識清晰。無菌操作符合要求?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1分2消毒劑治療合格、有證。定點放置，包裝合格，無過期。浸泡液保持有效濃度，監(jiān)測符合要求?，F(xiàn)場查看和查閱資料，消毒劑不符合要求扣2分2洗手設施齊全，配備快速干手消毒劑。現(xiàn)場查看，洗手設施不齊全扣1分2護士進行操作治療時按標準預防進行，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。接觸患者前后應洗手，進行有創(chuàng)操作或治療時應戴無菌手套，一副手套只能用于一個患者?，F(xiàn)場查看，一人操作前后未洗手扣1分，一人進行有創(chuàng)操作或治療未戴手套扣1分，手套重復使用扣1分3透析器復用程序符合要求，工作人員在復用透析器時加戴圍裙、袖套、手套、防護鏡?，F(xiàn)場查看，一人未按要求扣1分2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)、血液透析機相互不能混用，工作人員相對固定，用物單獨處理，按要求做好消毒隔離?，F(xiàn)場