三、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（十二）血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室抽查時(shí)間檢查者總分項(xiàng)目檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值檢查記錄扣分布局合理，流程符合要求，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)）嚴(yán)格，各類(lèi)標(biāo)識(shí)齊全、規(guī)范、醒目。工作人員通道、患者通道、污物通道必須分開(kāi)。現(xiàn)場(chǎng)查看，分區(qū)不合理、流程不符合要求扣1分，標(biāo)識(shí)不清口1分3墻面和拐角有防碰撞設(shè)施，走道和衛(wèi)生間有扶手欄桿?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分2床位設(shè)置合理，一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)治療單元，病床有調(diào)節(jié)體位的功能和床欄設(shè)施，氧氣及負(fù)壓設(shè)備帶功能完好。現(xiàn)場(chǎng)查看，設(shè)置和設(shè)施一處不符合要求扣1分2備有治療車(chē)、搶救車(chē)搶救設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸器），急救藥品配置合理、無(wú)過(guò)期，放置有序。現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一項(xiàng)設(shè)備扣05分，發(fā)現(xiàn)過(guò)期急救藥品扣1分3血液透析室或中心設(shè)置隔離透析區(qū)或透析單元，透析機(jī)固定。現(xiàn)場(chǎng)查看，無(wú)隔離透析區(qū)扣1分，透析機(jī)不固定扣1分2布局設(shè)施15分設(shè)置隔離患者復(fù)用間和普通患者復(fù)用間或分區(qū)分池，復(fù)用間無(wú)存放醫(yī)用材料、透析液、化學(xué)制劑、藥品，空氣消毒設(shè)備和通風(fēng)設(shè)備完好，設(shè)有經(jīng)濟(jì)眼部沖洗龍頭?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分3根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量等合理安排人力資源，崗位相對(duì)固定，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)的患者數(shù)不超過(guò)5名，有護(hù)理人力資源調(diào)配方案。根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員?，F(xiàn)場(chǎng)檢查有無(wú)醫(yī)用氣體標(biāo)識(shí)、必須設(shè)備設(shè)施，一項(xiàng)不符合要求扣05分3依法執(zhí)業(yè)，護(hù)士必須進(jìn)行血透專(zhuān)科知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)率符合衛(wèi)生廳的要求。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一人不符合要求扣1分3熟練掌握透析治療操作規(guī)程，能識(shí)別故障并及時(shí)處理；掌握護(hù)理基礎(chǔ)操作及搶救藥品作用、使用方法、副作用和使用注意事項(xiàng)；掌握急救復(fù)蘇技術(shù)及各種搶救儀器、設(shè)備的使用方法?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，護(hù)士的專(zhuān)科知識(shí)與技能的掌握情況，一人不符合要求扣1分3人員要求10分護(hù)士?jī)x表行為規(guī)范、佩帶服務(wù)卡上崗，服務(wù)態(tài)度好，知曉工作職責(zé)，上班能夠辦做到“四輕、十不、十交接”?，F(xiàn)場(chǎng)查看和詢(xún)問(wèn)，一人一項(xiàng)不符合要求扣05分2有醫(yī)院感染護(hù)理控制制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、值班交接班制度、各級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理不良事件報(bào)告制度并落實(shí)，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查23名護(hù)士，不知曉職責(zé)與制度每人扣2分3有血液透析器復(fù)用操作規(guī)程、血液透析操作記錄和病情記錄、血液透析患者病歷檔案和資料保管制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度、透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度并落實(shí)?；颊呤状窝和肝銮白鱄CV、HBV、HIV檢查并定期復(fù)查，落實(shí)HCV、HBV、HIV血液透析患者登記制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查閱資料，一處不符合要求扣05分4護(hù)理管理質(zhì)量60分科室管理35分質(zhì)量安全管理30分每臺(tái)透析機(jī)建立檔案，血液透析報(bào)警系統(tǒng)正常，定期維修與養(yǎng)護(hù)，有記錄可查。透析機(jī)等專(zhuān)人管理。功能完好現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱資料，一處不符合要求扣05分3各類(lèi)藥物保存、保管、使用方法正確，外用、口服、注射、靜脈用藥分開(kāi)放置、定期清理，標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)變質(zhì)、過(guò)期、積壓?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣05分2各種急救儀器管理做到“四定、三及時(shí)”，有操作程序、定期保養(yǎng)和使用記錄。搶救物品、藥品完好率100。麻醉及精神一類(lèi)藥品管理做到“五專(zhuān)”，高危藥品單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)醒目?，F(xiàn)場(chǎng)查看急救用物、藥品的管理及執(zhí)行是否符合要求，麻醉藥品部符合要求扣1分，高危藥品未單獨(dú)存放、無(wú)醒目標(biāo)識(shí)扣1分，其他一處不符合要求扣05分。2透析前核對(duì)患者姓名、透析器、治療方式、治療時(shí)間、脫水量、抗凝劑用量，根據(jù)需要放置安全防護(hù)裝置（床欄、約束帶）?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣05分2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、丙肝肝炎病毒標(biāo)識(shí)物陽(yáng)性患者及其它可能通過(guò)血液透析器不得復(fù)用。現(xiàn)場(chǎng)查看及翻閱資料，不符合要求扣05分3透析器復(fù)用使用反滲水。反滲水的質(zhì)量每日監(jiān)測(cè)電導(dǎo)率；每周監(jiān)測(cè)一次水的硬度及殘余氯量（05PPM）；每月做反滲水細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月監(jiān)測(cè)內(nèi)霉素（2EU），并準(zhǔn)確記錄，對(duì)超標(biāo)項(xiàng)目有復(fù)查、原因分析和整改。現(xiàn)場(chǎng)查看及翻閱資料，未按要求監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)一項(xiàng)扣1分3復(fù)用的血液透析器專(zhuān)人專(zhuān)用，單獨(dú)處理，專(zhuān)室或?qū)９駜?chǔ)存。復(fù)用透析器應(yīng)標(biāo)有患者姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間，標(biāo)識(shí)清晰，不遮蓋產(chǎn)品相關(guān)信息，透析進(jìn)出水管標(biāo)識(shí)醒目。所有復(fù)用記錄符合衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看及翻閱資料，不符合要求扣051分2血液透析器TCV測(cè)定及膜完整性測(cè)試和外觀監(jiān)測(cè)決定透析器是否可使用，任何一項(xiàng)不符合要求則廢棄并記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求扣1分2采用半自動(dòng)付出程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次；采用自動(dòng)付出程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求扣1分2質(zhì)量安全管理透析液質(zhì)量檢查透析液的溶質(zhì)濃度每批次檢測(cè)至少一次；每月作透析液細(xì)菌培養(yǎng)。查看資料，未按要求監(jiān)測(cè)透析液質(zhì)量，未做細(xì)菌培養(yǎng)全扣2有年計(jì)劃、月安排、周重點(diǎn)、年終總結(jié)。每日檢查護(hù)理工作有記錄、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。有護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)組織、配置計(jì)劃、進(jìn)修實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃，體系專(zhuān)科特點(diǎn)，定期查房。護(hù)理理論和技能考核每年2次，三基操作考核及理論考核合格率達(dá)到90，實(shí)施有記錄和效果評(píng)價(jià)。查看護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)，缺一項(xiàng)記錄扣05分，無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)的培訓(xùn)扣05分，無(wú)考試考核效果評(píng)價(jià)扣1分，現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士不合格扣1分/人2護(hù)理管理質(zhì)量科室管理護(hù)士長(zhǎng)工作5分有質(zhì)控小組，每月有質(zhì)量自查、護(hù)理缺陷登記，每月召開(kāi)護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有追蹤、持續(xù)改進(jìn)措施。查看資料，無(wú)質(zhì)控小組扣05分，一月五質(zhì)量講評(píng)及持續(xù)改進(jìn)措施扣1分3嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣05分2做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，床單位整潔，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，患者皮膚清潔、無(wú)壓痕?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣05分4護(hù)士對(duì)患者做到“八知道”姓名診斷主要病情（癥狀體征、目前主要陽(yáng)性檢查結(jié)果等）治療（治療方式、抗凝方法和注意事項(xiàng)）治療目標(biāo)（置換量、生理鹽水入量、起濾量）飲食用藥潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施。抽查護(hù)士，一項(xiàng)不知道扣05分3護(hù)理工作質(zhì)量20分各種管道使用正確、固定穩(wěn)妥、通暢、記錄正確。深靜脈導(dǎo)管穿刺處無(wú)滲血、腫脹，敷料清潔干燥。護(hù)士知曉管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)。查看現(xiàn)場(chǎng)和詢(xún)問(wèn)護(hù)士，導(dǎo)管脫落全扣，其他一項(xiàng)不符合要求扣05分3透析患者體位舒適，血路管固定練好，各側(cè)管處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)管路扭曲或脫落。壓迫止血用力得當(dāng)，部位準(zhǔn)確，局部無(wú)血腫、滲血。現(xiàn)場(chǎng)患者，一項(xiàng)措施不落實(shí)扣05分3透析過(guò)程中密切觀察患者的神志、生命體征及各項(xiàng)參數(shù)的改變，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理，做好記錄。查看記錄和患者，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，扣05分2采取多種形式的健康教育，包括透析前介紹、透析中配合及透析后注意事項(xiàng)等，并發(fā)放健康教育資料。隨機(jī)詢(xún)問(wèn)患者，一項(xiàng)注意事項(xiàng)不知曉扣05分3嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。工作人員進(jìn)入透析區(qū)更換鞋帽和衣服，患者及外來(lái)人員進(jìn)入透析區(qū)需要換鞋。現(xiàn)場(chǎng)查看，一人不符合要求扣1分3消毒、無(wú)菌物品標(biāo)明有效期并定期更換，擺放合理，無(wú)過(guò)期。無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品嚴(yán)格區(qū)分，物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰。無(wú)菌操作符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分2消毒劑治療合格、有證。定點(diǎn)放置，包裝合格，無(wú)過(guò)期。浸泡液保持有效濃度，監(jiān)測(cè)符合要求。現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料，消毒劑不符合要求扣2分2洗手設(shè)施齊全，配備快速干手消毒劑?，F(xiàn)場(chǎng)查看，洗手設(shè)施不齊全扣1分2護(hù)士進(jìn)行操作治療時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。接觸患者前后應(yīng)洗手，進(jìn)行有創(chuàng)操作或治療時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，一副手套只能用于一個(gè)患者?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一人操作前后未洗手扣1分，一人進(jìn)行有創(chuàng)操作或治療未戴手套扣1分，手套重復(fù)使用扣1分3透析器復(fù)用程序符合要求，工作人員在復(fù)用透析器時(shí)加戴圍裙、袖套、手套、防護(hù)鏡。現(xiàn)場(chǎng)查看，一人未按要求扣1分2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用，工作人員相對(duì)固定，用物單獨(dú)處理，按要求做好消毒隔離。現(xiàn)場(chǎng)