6老年糖尿病臨床用藥內(nèi)容老年糖尿病特點糖尿病高血糖的治療藥物分類胰島素類制劑的特點及臨床應用口服降糖藥的特點及臨床應用新型降糖藥的特點及臨床應用老年糖尿病的高血糖治療策略及目標危害性高致殘、高死亡慢性并發(fā)癥大血管，微血管，神經(jīng)是導致病人殘疾和死亡的主要原因防治面臨的挑戰(zhàn)認識不足早期無癥狀，不引起重視，治療不達標老年糖尿病的定義指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲）包括60歲以前診斷60歲以后診斷為糖尿病者老年糖尿病的特點絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質性大。隨年齡增大進入老年期患者，常伴有明顯的慢性并發(fā)癥；新診斷的患者，多數(shù)起病緩慢，多無癥狀。部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高糖高滲狀態(tài)，心、腦血管意外以及視力改變等。少數(shù)患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、肌萎縮、認知功能減退等。部分患者有潛在的伴隨疾病急性并發(fā)癥高糖高滲狀態(tài)，死亡率高達1520慢性并發(fā)癥心、腦血管并發(fā)癥是死亡的主要原因，80死于心血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡增加。白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯增多部分存有明顯認知障礙和活動受限糖尿病的治療綜合治療五駕馬車糖尿病教育自我血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療降血糖治療針對危險因素和并發(fā)癥的治療糖尿病血糖升高的機制胰島素分泌受損胰島素抵抗高血糖的藥物治療思路外源補充胰島素絕對分泌不足促進胰島素分泌藥物相對分泌不足改善胰島素抵抗藥物降血糖藥物分類作用機制促胰島素分泌劑直接促進劑、間接促進劑磺脲類（SUS）格列奈類GLP1受體激動劑DPP4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類（TZDS）糖苷酶抑制劑胰島素類降血糖藥物分類給藥途徑注射劑胰島素類制劑GLP1類似物口服藥口服降糖藥胰島素類制劑分類來源和結構動物胰島素豬、牛人胰島素基因工程重組胰島素類似物基因工程重組速效或超短效胰島素類似物超長效胰島素類似物人與動物胰島素差異免疫原性上的差別人免疫原性小過敏反應少生物學活性及藥效學上的差別生物學活性基本無差別藥效學人RI皮下注射后吸收較快，起效時間較早副作用人過敏反應少，胰島素抵抗輕胰島素制劑分類特點和作用時間長短速效胰島素類似物門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素常規(guī)短效胰島素RI,普通可溶性/中性胰島素中效胰島素NPH中效胰島素類似物精蛋白門冬胰島素、精蛋白賴脯胰島素長效胰島素PZI長效胰島素類似物甘精胰島素、地特胰島素預混胰島素雙相胰島素INS短效中效、類似物（速效中效）胰島素制劑分類對血糖作用基礎胰島素中效、長效、長效胰島素類似物餐時胰島素速效胰島素類似物、短效胰島素預混胰島素速效/短效中效常用的胰島素制劑正規(guī)胰島素（RI）正規(guī)胰島素（RI）又稱普通胰島素、短效胰島素、可溶性胰島素、中性胰島素。是唯一可以靜脈注射的胰島素制劑。有豬胰島素（國產(chǎn)）和生物合成人胰島素皮下注射30MIN1H起效，高峰24H，持續(xù)68H。尚可通過靜脈、肌肉、腹腔、胰島素泵皮下給藥。人INS較豬INS起效快，作用時間長。控制餐后高血糖最常用的劑型，餐前30MIN皮下注射。小劑量靜脈注射用于負氮平衡、心肌疾病、葡萄糖對抗。常用的胰島素制劑NPH低精蛋白鋅胰島素（NPH），為中效胰島素，是由胰島素、魚精蛋白磷酸緩沖液、鋅組成的混懸液，胰島素與魚精蛋白比例為11。制劑有豬胰島素（國產(chǎn)）和生物合成人胰島素（中效優(yōu)泌林，諾和靈N）。皮下注射起效時間15H，達峰時間412H，維持時間1824H。亦可肌肉注射。優(yōu)點是皮下注射后緩慢平穩(wěn)釋放，引起低血糖的危險小提供胰島素的日基礎用量，控制空腹高血糖，睡前或早餐前皮下注射，常與短效配合使用。常用的胰島素制劑預混胰島素預混胰島素，又稱雙相胰島素，為RINPH混合使用。優(yōu)泌林30/70，30為短效人胰島素，70為中效人NPH，皮下注射起效05H，最大作用時間28H，持續(xù)時間24H，亦可肌肉注射。諾和靈30R，30為短效人胰島素，70為中效人NPH，皮下注射起效05H，最大作用時間28H，持續(xù)時間24H，亦可肌肉注射。諾和靈50R，50為短效人胰島素，50為中效人NPH。皮下注射起效05H，最大作用時間212H，持續(xù)時間1624H。自行混合胰島素，可根據(jù)需要將短效胰島素與NPH按一定比例自行混合在皮下注射。胰島素制劑的不足短效胰島素皮下注射后作用不夠快，不能與生理性餐后高血糖同步在吸收過程中峰值出現(xiàn)遲緩，不能模擬生理性的基礎分泌長效胰島素制劑的不能完全符合生理性需要為解決上述問題，將胰島素分子加以改造，以得出“速效”及“長效“的胰島素類似物人胰島素類似物INSULINANALOGUE速效胰島素（超短效）賴脯胰島素LISPRO人胰島素B鏈28位脯AA和29位賴AA互換門冬胰島素ASPART人胰島素B鏈28位脯AA由門冬AA替代谷賴胰島素GLULISINE長效胰島素甘精胰島素GLARGINE人胰島素A鏈21位門冬酰胺由甘AA替代，B鏈30位C端加2個精AA地特胰島素DETEMIR去除了人胰島素B鏈30位AA，在B鏈第29位賴氨酸上連接了一個14C脂肪酸鏈，添加一定的ZN。人胰島素類似物速效類似物門冬胰島素ASPART，賴脯胰島素LISPRO皮下注射吸收較快，1020分起效，13H達最大降糖，持續(xù)35H特點與短效相比，吸收速度快，起效迅速，作用持續(xù)時間短。尤其適用于以下患者吸收快，可在即將進餐時皮下注射對餐后高血糖更有效作用時間短，尤適餐間或餐前出現(xiàn)低血糖患者可與中效胰島素配合使用，控制餐后高血糖人胰島素類似物中效類似物精蛋白賴脯胰島素、精蛋白門冬胰島素由賴脯胰島素、門冬胰島素分別與魚精蛋白磷酸緩沖液組成混懸液皮下注射吸收慢，持續(xù)1016H與速效胰島素類似物配合，組成預混胰島素，控制餐后高血糖人胰島素類似物長效類似物甘精胰島素GLARGINE，地特胰島素DETEMIR皮下注射吸收緩慢平穩(wěn)，15H起效，有效作用時間達22H，幾乎無峰值出現(xiàn)。特點皮下注射后，釋放長效、平穩(wěn)，無峰值血藥濃度，一日用藥一次。用于胰島素起始治療，睡前注射一次，可有效控制空腹血糖，而不易發(fā)生低血糖。與短效或速胰島素聯(lián)合，進行胰島素強化治療?？膳c口服降糖藥聯(lián)合使用，包括促胰島素分泌劑。胰島素類似物特點控制血糖能力與人胰島素相似模擬生理性胰島素分泌餐時和基礎減少低血糖發(fā)生風險優(yōu)于人胰島素人胰島素類似物預混制劑混合組成速效胰島素類似物中效胰島素類似物BIASP30ASPART30NPH70諾和銳30ASPART30魚精蛋白ASPART70優(yōu)必樂25LISPRO25魚精蛋白LISPRO75優(yōu)必樂50LISPRO50魚精蛋白LISPRO50342型糖尿病的胰島素適應癥合并急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥應激情況（圍手術期、感染、外傷等）肝、腎功能嚴重損害不能耐受口服降糖藥經(jīng)飲食和口服降糖藥聯(lián)合治療不能達標，合用或改用胰島素初診患者，癥狀明顯，空腹血糖很高（大于167MMOL/L）嚴重合并癥如果我們用基礎胰島素治療患者，主要是希望能降低患者的整體血糖水平。重要的是要將空腹血糖水平降低至100MG/DL以下?？崭寡堑幕謴蜁l(fā)揮很大的作用，包括有效恢復急性胰島素的分泌。這不僅是空腹血糖的下降，對餐后血糖和整體曲線下血糖面積的下降也是非常有效的。當然在這種情況下，患者的餐后血糖會有相當程度的升高，但重要的是在處理餐后高血糖前應先將空腹血糖降低至理想的狀態(tài)。胰島素的治療方案胰島素起始治療方案基礎胰島素、預混胰島素，每日12次胰島素強化治療方案多次皮下注射胰島素餐時基礎，每日3次預混類似物持續(xù)皮下胰島素輸注短效、速效類似物7胰島素起始治療方案基礎胰島素的使用中效人胰島素、長效胰島素類似物，睡前注射，起始劑量為02UKG1D1，35天調(diào)1次預混胰島素的使用預混人胰島素、預混胰島素類似物，每日12次注射，晚餐前和早餐前，起始劑量為02U04UKG1D1，35天調(diào)1次胰島素強化治療方案多次皮下注射胰島素餐時基礎胰島素“31”“21”每日3次預混胰島素類似物持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）只能使用短效胰島素、速效胰島素類似物胰島素泵胰島素起始治療時機1型糖尿病發(fā)病時2型糖尿病經(jīng)生活方式和口服降糖藥治療后，HBA1C仍大于70新發(fā)病消瘦的糖尿病在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降胰島素注射裝置和注射技術注射裝置注射器、注射筆、胰島素泵注射技術教育方案、裝置、注射部位、注射技術、注射并發(fā)癥、針頭胰島素給藥途徑皮下注射最常用注射劑類型傳統(tǒng)注射器、胰島素筆芯、特充裝置、胰島素泵、噴射注射器注射部位臍周35CM以外的腹部、股部、臂部及肱三頭肌部等，腹部注射吸收較快，受身體活動的影響小，其它部位吸收相對較慢，但運動或洗澡后可加速其吸收持續(xù)皮下輸注胰島素泵靜脈給藥只能用常規(guī)（短效）胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時。胰島素易與兩價金屬離子如鈣離子、鎂離子和鋅離子等形成復合物，因此這些物質在輸液瓶中不宜與胰島素相混合。2胰島素使用劑量預期目標空腹血糖3970MMOL/L非空腹（餐前或餐后2H）血糖100MMOL/L初始劑量由?？漆t(yī)生根據(jù)患者飲食、運動、體重、血糖水平、并發(fā)癥情況及既往用口服藥或胰島素的劑量等綜合估算確定調(diào)整劑量根據(jù)血糖監(jiān)測結果，結合患者病理生理情況、合并用藥情況胰島素治療的不良反應低血糖反應多見于胰島素劑量過大，未按時進餐，升血糖反應有缺陷的病人體重增加、饑餓感尤以老年2型糖尿病人多見皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素過敏、胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素水腫數(shù)日內(nèi)可自行吸收屈光不正24周自愈如何選擇胰島素制劑餐后高血糖選用餐時胰島素速效胰島素類似物、短效胰島素制劑空腹高血糖選用基礎胰島素中效胰島素、長效胰島素類似物餐后和空腹高血糖選用預混胰島素優(yōu)泌林、重和林、諾和靈、諾和銳、優(yōu)必樂胰島素聯(lián)合速效/短效中效/長效胰島素制劑常用口服降血糖藥的分類抑制肝糖輸出劑雙胍類促胰島素分泌劑磺脲類降糖藥（SUS）餐時血糖調(diào)節(jié)劑（格列奈類）DPP4抑制劑胰島素增敏劑噻唑烷二酮類，雙胍類抑制腸道葡萄糖吸收的藥物糖苷酶抑制劑雙胍類二甲雙胍高血糖一線用藥和聯(lián)合用藥的基礎用藥1降低空腹和餐后血糖，HBA1C下降122餐后服用3減輕體重4單用不易引起低血糖肥胖或超重糖尿病患者首選雙胍類不良反應與禁忌不良反應1胃腸道反應常見2乳酸酸中毒（罕見）禁忌1雙胍類過敏者2心力衰竭、心肌梗死或缺血者3肝、腎功能損害者4糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥5血管造影前后48H暫停服用6嚴重感染常用磺脲類藥物特點指南推薦T2DM高血糖的主要用藥降低空腹和餐后血糖，HBA1C下降12低血糖發(fā)生風險高體重增加常見磺脲類促泌劑不良反應1低血糖是嚴重不良反應2體重增加常見3過敏反應4胃腸道反應腹痛、惡心、嘔吐5血液系統(tǒng)格列奈類胰島素促泌劑品種瑞格列奈、那格列奈、米格列奈刺激INS早期分泌，降低餐后血糖，HBA1C下降0315吸收快、起效快、作用時間短餐時服用常見副作用低血糖、體重增加噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類（羅格列酮，吡格列酮）特點1HBA1C下降1152單用不導致低血糖3適用2型糖尿病的胰島素抵抗及糖耐量減低的治療TZD類藥物不良反應水腫激活腎集合管PPAR，使醛固酮依賴的鈉轉運通道激活，從而使水鈉重吸收增加，全身水鈉潴留體重增加增加3，促進皮下脂肪組織干細胞向小脂肪細胞分化，導致患者臀圍明顯增加，但是，并不促進內(nèi)臟脂肪組織干細胞的分化，患者腰圍不變充血性心力衰竭水鈉潴留所致的血容量增加，而不是TZD對心肌的毒性作用。增加骨折風險對血液系統(tǒng)的影響肝毒性是嚴重不良反應糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇1不影響葡萄糖的利用和胰島素的分泌2適用于碳水化合物和餐后血糖升高患者3HBA1C下降05084不增加體重5單用不導致低血糖糖苷酶抑制劑不良反應胃腸道反應（腹脹、排氣）從小劑量開始，胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失單用不導致低血糖合用出現(xiàn)低血糖治療需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差新型降糖藥基于腸促胰素作用的藥物基于腸促胰素作用的新型降糖藥GLP1受體激動劑（胰高糖素樣多肽1）通過外源性補充GLP1，提高體內(nèi)GLP1水平，激活GLP1受體發(fā)揮作用DPP4抑制劑（二肽基肽酶4抑制劑）通過抑制DPP4酶，抑制體內(nèi)GLP1、GIP降解，增加內(nèi)源性GLP1和GIP水平發(fā)揮作用GLP1受體激動劑調(diào)節(jié)血糖機制以葡萄糖依賴方式增強細胞INS分泌，抑制細胞胰高血糖素分泌減慢胃排空中樞性食欲抑制，減輕饑餓感和減少食物攝入，降低體重和體脂量促進胰島細胞增殖和再生增強胰島素的敏感性。胰島效應、胰島外效應GLP1受體激動劑上市品種艾塞那肽（EXENATIDE）、利拉魯肽（LIRAGLUTIDE）、他司魯肽（TASPOGLUTIDE）均需皮下注射HBA1C降低0615可單用或其他口服降糖藥合用GLP1受體激動劑特點有顯著的降低體重作用，單用不增加低血糖風險常見不良反應惡心、嘔吐，隨治療時間延長逐漸減輕有胰腺炎病史禁用DPP4抑制劑上市品種西格列汀（SITAGLIPTIN）、沙格列?。⊿AXAGLIPTIN）、維格列汀（VILDAGLIPTIN）以葡萄糖依賴方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌口服給藥，HBA1C降低0510單用不增加低血糖風險，也不增加體重DPP4老年糖尿病高血糖治療目標及策略老年糖尿病的治療特點調(diào)脂、降壓、阿司匹林治療的益處甚至大于嚴格控制血糖因老年人對低血糖耐受差，后果嚴重。治療重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標遵循個體化原則，控制標準略寬于一般成人，F(xiàn)PG78MMO1L，PPG111MMO1L多屬2型糖尿病，在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖。常