經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥作者張長江，任文杰，王明君，張凱，李洪珂，董勝利，劉帥【摘要】目的探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥FLDH的安全性和療效。方法自2007年12月至2009年3月，16例被確診為FLDH患者采用局部麻醉，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路技術(shù)，直視下氣化切除壓迫神經(jīng)根的極外側(cè)突出的髓核組織，減壓和松解受累神經(jīng)根。采用視覺模擬評分法VAS對術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評分，末次隨訪同時采用改良MACNAB標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間4090MIN，平均65MIN出血量20180ML，平均40ML術(shù)中、術(shù)后均無任何并發(fā)癥發(fā)生。隨訪212個月，平均4個月，采用VAS評分評定，術(shù)后1個月及末次隨訪時與術(shù)前比較VAS評分差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義P001按照MACNAB標(biāo)準(zhǔn)評定，本組優(yōu)12例，良2例，可2例。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣。【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮，內(nèi)鏡椎間孔極外側(cè)腰椎間盤突出癥ABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATETHESAFETYANDEFFICACYOFTREATMENTFORFARLATERALLUMBARDISCHERNIATIONFLDHAPPROACHBYTHEINTERVERTEBRALFORAMENWITHPERCUTANEOUSENDOSCOPICLUMBARDISCECTOMYPELDMETHODSFROMDECEMBER2007TOMARCH2009，16PATIENTSWHICHINCLUDED11MALESAND5FEMALESWITHAVERAGEAGEOF435YEARSRANGEFROM32TO56YEARSWERETREATEDBYTHEINTERVERTEBRALFORAMENWITHPERCUTANEOUSENDOSCOPICLUMBARDISCECTOMY，ANDTHENERVEROOTDECOMPRESSIONWEREANALYZEDRESULTSALLTHECASESUNDERWENTTHEOPERATIONSUCCESSFULLYANDWEREFOLLOWEDUPFORAPERIODOF212MONTHS，OPERATIVETIMEWAS4090MINUTES，ANDTHEBLOODLOSSWAS20140MLNOCOMPLICATIONSOCCURREDTHEVISUALANALOGSCALEVASSCORESOFPREOPERATION，1MONTHAFTEROPERATIONANDLASTFOLLOWUPWERESIGNIFICANTLYDIFFERENTP001THECLINICALOUTCOMESWEREASSESSEDBYMACNABCRITERIA，12CASESWEREEXCELLENT，2CASESWEREGOODAND2CASESWEREEFFECTIVECONCLUSIONTREATMENTOFFLDHAPPROACHBYTHEINTERVERTEBRALFORAMENWITHPELDISSAFEANDEFFECTIVE,MINIMALLYINVASIVESURGERY，ITISWORTHPROMOTINGKEYWORDSPERCUTANEOUS，ENDOSCOPYINTERVERTEBRALFORAMENFARLATERALLUMBARDISCHERNIATION極外側(cè)型腰椎間盤突出癥FLDH在臨床上較為少見，易誤診，是椎間盤突出癥手術(shù)效果失敗的原因之一1。傳統(tǒng)的治療方法不僅創(chuàng)傷大，且?guī)砘蚣又匮档氖Х€(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。2007年12月至2009年3月平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療FLDH16例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法11一般資料本組患者共16例，男11例，女5例，年齡3256歲，平均435歲。9例無腰椎間盤開放手術(shù)史，7例為單側(cè)小開窗突出髓核摘除術(shù)后療效不佳者均經(jīng)過保守治療，且療效不佳或癥狀持續(xù)加重病變椎間隙分布情況L2/31例，L3/45例，L4/57例，L5/S13例，其中左側(cè)6例，右側(cè)10例。病史2天6個月，平均15個月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，診斷為FLDH且受累脊神經(jīng)平面與臨床癥狀和體征一致。12影像學(xué)資料本組病例術(shù)前均常規(guī)拍腰椎正、側(cè)位X線平片，L2、L3L5、S1椎間盤CT和腰椎MRI檢查，對明顯腰痛的患者另拍腰椎側(cè)位動力X片，排除腰椎滑脫和不穩(wěn)。本組病例選擇均為單一平面突出，沒有選擇存在椎間不穩(wěn)或滑脫、椎管狹窄的患者。13器械與設(shè)備可透X線的脊柱手術(shù)床，JOIMAX椎間孔鏡和配套手術(shù)工具、ELLMAN射頻機(jī)、WOLFE冷光源、攝像機(jī)及C型臂X線機(jī)。14方法141術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估患者的全身情況，仔細(xì)詢問患者的病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，分析受累的脊神經(jīng)根平面與臨床癥狀及體征相吻合程度，充分了解髂嵴與病變椎間隙平面的高度差，根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測量，設(shè)計精確的穿刺路徑。142手術(shù)過程患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，術(shù)者在患者患側(cè)操作，內(nèi)窺鏡車、C型臂X線機(jī)顯示屏位于患者的另一側(cè)。根據(jù)X線片、CT及MRI穿刺路徑設(shè)計測量出穿刺點與后正中線的距離、角度和方向。術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾，用1利多卡因在預(yù)定的穿刺點和進(jìn)針通道進(jìn)行局部浸潤麻醉，用20號穿刺針透視下以上關(guān)節(jié)突尖部為參照物，根據(jù)CT及MRI測量的突出的椎間盤與上關(guān)節(jié)突尖部的位置關(guān)系，透視確定穿刺針尖與突出的椎間盤組織的距離和角度。當(dāng)穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)，固定穿刺針，退出針芯，經(jīng)穿刺針向盤內(nèi)注射美藍(lán)、尤維顯25混合液行髓核造影和染色，觀察正側(cè)位髓核造影時極外側(cè)椎間盤突出部分的顯影情況以及纖維環(huán)破裂情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲留置于盤內(nèi)，退出穿刺針，切開皮膚67MM，沿導(dǎo)絲逐級進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠?，直至最后插入直?3MM的工作套管。連接冷光源、顯示器及攝像系統(tǒng)，調(diào)整白平衡、焦距和視野方位。把內(nèi)鏡插入工作套管內(nèi)，先進(jìn)行沖洗，清除視野中的絮狀軟組織，觀察視野中突出的間盤組織，用不同角度的抓鉗由淺入深抓取被美蘭染色的病變髓核組織，直至清晰地看到椎間孔外側(cè)的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根及隨脈搏波動的硬膜外脂肪組織。必要時逐漸將工作套管向椎間孔深處推進(jìn)或向椎間孔外側(cè)移動，觀察有無突出的髓核組織，并用微型髓核鉗取出，再用可屈雙極電極在直視下對黏連殘存髓核組織進(jìn)行消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無明顯藍(lán)染的髓核組織為止。射頻消融同時用低溫生理鹽水不間斷沖洗，以保證術(shù)野清晰，手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是可清晰地看到出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)下行神經(jīng)根得到充分減壓和松解。撤出內(nèi)鏡，拔除工作套管，壓迫止血，傷口可縫合一針，創(chuàng)可貼包扎，患者可自行翻身仰臥并移動到平車上。143術(shù)后處理術(shù)后13天常規(guī)給予靜脈脫水劑和抗生素治療，囑患者直腿抬高和腰背肌鍛煉，并酌情下床活動，46周內(nèi)避免劇烈活動或重體力勞動。15觀察指標(biāo)采用視覺模擬評分法VAS，對術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評分，療效按MACNAB2標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效優(yōu)無痛、無活動受限良偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活可功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活差疼痛和功能無任何改善。16統(tǒng)計學(xué)處理視覺模擬評分法VAS計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用T檢驗，P005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果本組病例均在局部麻醉下順利完成穿刺和工作套管置入，術(shù)中無神經(jīng)根損傷，無腦脊液漏發(fā)生，無腹腔臟器和重要血管損傷，手術(shù)切口均一期愈合，無椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時間4090MIN，平均65MIN，術(shù)中出血20180ML，平均40ML，住院時間312天，平均55天，術(shù)后第2天，5例患者感覺患側(cè)小腿酸脹，7例小腿外側(cè)或足背側(cè)感覺麻木，均在13周內(nèi)緩解2例術(shù)后612周，癥狀緩解不徹底，均為L5/S1極外側(cè)椎間盤突出，復(fù)查CT和MRI顯示，手術(shù)穿刺入路稍偏內(nèi)側(cè)，仍有部分突出的間盤組織存在，經(jīng)重新設(shè)計手術(shù)路徑，第二次手術(shù)后癥狀緩解。隨訪時間212個月，平均45個月，療效采用VAS評分評定，術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時VAS評分分別為925065分、256045分和156025分，術(shù)后1個月及末次隨訪時與術(shù)前比較均差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義P001。療效按NAKAI分級評定優(yōu)12例，良2例，可2例。3討論極外側(cè)型腰椎間盤突出癥FARLATERALLUMBARDISCHERNIATION，F(xiàn)LDH系指突出或脫出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，從而導(dǎo)致同階段的脊神經(jīng)根受到直接機(jī)械性壓迫或炎癥刺激，造成同階段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，同時還可伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的感覺或運(yùn)動功能障礙。自1974年ABDULLAH等通過腰椎間盤造影首先發(fā)現(xiàn)并報道FLDH以來，該突出分型逐漸引起臨床脊柱外科醫(yī)師的重視。極外側(cè)型腰椎間盤突出主要發(fā)生在L45間隙，其次為L34間隙，主要累及L4、L5和L3神經(jīng)根，導(dǎo)致以股神經(jīng)根性疼痛、股神經(jīng)牽拉試驗陽性和膝腱反射明顯減弱或消失為特征的臨床表現(xiàn)。因此臨床上出現(xiàn)上述表現(xiàn)、而影像檢查又排除上位腰椎間盤突出和其他椎管內(nèi)病變時，應(yīng)高度懷疑為極外側(cè)型腰椎間盤突出。由于該突出分型在腰椎間盤突出癥的病例中占的比例較低，據(jù)文獻(xiàn)報道占2238，但臨床誤診、誤治率卻高達(dá)5080。回顧我院近5年部分接受小開窗或半椎板切除手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥261例患者中，有16例術(shù)后效果極差，其中2例確診存在醫(yī)源性不穩(wěn)，3例證實復(fù)發(fā)，另11例術(shù)后神經(jīng)根性疼痛仍然非常明顯和劇烈，經(jīng)進(jìn)一步的檢查和分析證實FLDH的存在。因此臨床工作中要特別注意當(dāng)患者同時出現(xiàn)雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征時，極有可能為1腰椎間盤脫出向上或向腰椎間孔內(nèi)外游離，主要累及到同節(jié)段神經(jīng)根2巨大腰椎間盤突出復(fù)合型后外十極外側(cè)突出型、累及到神經(jīng)孔處的同節(jié)段神經(jīng)根和下位神經(jīng)根3腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生伴骨性神經(jīng)管狹窄4同節(jié)段雙神經(jīng)根經(jīng)過等。其中FLDH的存在是絕對不能忽視的。由于絕大多數(shù)FLDH為脫出型，通常脫出的椎間盤組織向椎間孔的外上方游離，因此我們特別強(qiáng)調(diào)行腰椎間盤CT和MRI掃描時，應(yīng)包括椎間盤相鄰上下椎體的1/3，以免漏診。雖然該手術(shù)方式能充分顯露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采用后正中切口，需要剝離椎旁肌肉及韌帶，較長時間的肌肉牽拉，部分黃韌帶一側(cè)關(guān)節(jié)突及部分椎板切除顯露椎間孔內(nèi)或外突出椎間盤組織。但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。近年來許多學(xué)者倡導(dǎo)采用后路MED經(jīng)后外側(cè)橫突間入路來處理椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤組織，盡管采用更小的切口1622CM通過擴(kuò)張?zhí)坠芗疤坠軤繌埰饕詼p少肌肉的牽拉，仍需要切除一定量的骨性結(jié)構(gòu)破壞了脊柱的基本結(jié)構(gòu)3，4。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)PERCUTANEOUSENDOSCOPICLUMBARDISCECTOMY,PELD，是20世紀(jì)90年代中后期逐漸完善的較先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，它是利用一組特殊的設(shè)備和器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直接通過椎間孔安全三角區(qū)摘除突出的椎間盤組織，以達(dá)到脊髓和神經(jīng)根減壓和松解的方法，ANTHONYYEUNG、SANGHOLEE等57先后報道了采用X線透視引導(dǎo)定位穿刺，局部麻醉下經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角區(qū)”入路內(nèi)鏡直視下摘除椎間盤的方法，稱為YESS技術(shù)，適用于單純椎間盤突出和部分脫垂病例，手術(shù)適應(yīng)證相對較窄。2003年HOOGLAND在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡直視下直接到達(dá)突出的椎間盤，理論上可以摘除任何部位的間盤突出，并且能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、這一技術(shù)被稱為THESSYS技術(shù)8。我們采用THESSYS技術(shù)，設(shè)計精確的穿刺路徑，能夠準(zhǔn)確地把工作套管直接置入到椎間孔內(nèi)。JOIMAX工作套管內(nèi)徑達(dá)65MM，內(nèi)鏡工作通道直徑37MM，視野盲區(qū)小，在直視下可進(jìn)行最大限度地去除椎間孔內(nèi)、外病變突出的髓核組織，對椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當(dāng)觸及神經(jīng)根時患者立刻出現(xiàn)觸電樣感覺，這種反應(yīng)能及時反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng)根受到損傷。我們利用ELLMAN可彎曲的射頻電極能直接消融椎間孔內(nèi)和外突出的髓核組織，能使破裂和松弛的纖維環(huán)因熱凝而皺縮。由于射頻的電極本身可以自我消毒滅菌，并且無需反復(fù)進(jìn)出工作通道，有效降低椎間隙感染發(fā)生率9。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH技術(shù)采用局部麻醉，能直接摘除椎間孔內(nèi)外突出的椎間盤組織，無需肌肉剝離，不需切除關(guān)節(jié)突、黃韌帶和椎板直接到達(dá)椎間孔內(nèi)、外區(qū)域，直視下切除病變突出的椎間盤組織，松解椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根手術(shù)過程不侵入椎管，不破壞脊柱的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，無需牽拉脊髓硬膜和神經(jīng)根手術(shù)在直視下進(jìn)行，能安全、方便、最大限度地去除椎間孔內(nèi)外突出病變髓核組織，使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓。本組病例均在局部麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中我們和患者一直在互動交談，患者有任何不愉快的感覺都能及時告訴醫(yī)生，可有效監(jiān)測手術(shù)減壓過程中對脊髓和神經(jīng)根的刺激從而避免神經(jīng)根和脊髓的損傷。與后路MED技術(shù)或開放手術(shù)相比，該治療方法采用局部麻醉，損傷更小、更符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念。但應(yīng)用THESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔入路治療FLDH時，要求術(shù)者有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗和熟練得內(nèi)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線陡直，手術(shù)療效成敗的關(guān)鍵取決于手術(shù)入路的正確設(shè)計，由于穿刺定位要求精確度高，不可避免的增加了術(shù)者和患者X線暴露的次數(shù)和時間10，11。筆者體會是術(shù)前認(rèn)真閱讀X片、CT及MRI，充分了解手術(shù)節(jié)段椎間孔的形狀和大小，以及髂嵴與椎間隙的關(guān)系，根據(jù)腰椎正側(cè)位X片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測量，設(shè)計精確的穿刺路徑，是提高療效和減少X線暴露時間的關(guān)鍵椎間孔的形狀和大小對入路有明顯的限制，內(nèi)鏡下對椎間孔內(nèi)的突出物很容易處理，通過調(diào)整工作套管的開口方向，基于操縱桿的原理只要操作得當(dāng)，椎間孔外側(cè)的椎間盤突出組織可以被徹底消融或切除由于手術(shù)視野有限，初學(xué)者難以準(zhǔn)確定位和熟練操作，對該類型椎間盤突出的病例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路治療應(yīng)慎重由于髂骨的阻擋，給L5/S1外FLDH的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療帶來較大的困難，若髂嵴過高，可考慮采用后側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間隙入路的MDE技術(shù)或常規(guī)開放手術(shù)來完成。【參考文獻(xiàn)】1胡有谷腰椎間盤突出癥北京人民衛(wèi)生出版社，2004，3732MCNABINEGATIVEDISEEXPLORATIONANANALYSISOFTHECAUSESOFNERVEROOTINVOLVEMENTINSIXTYEIGHTPATIENTSJBONEJOINTSURGAM，1971，5378918933章友桂，張健康，樊克文，等后路顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥分析中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9115195204周躍，王建，初同偉，等內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥中國脊柱脊髓雜志，2004，14286895YEUNGAT，TSOUPMPOSTEROLATE