1醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)衛(wèi)生部2目錄上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度8一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度8二、會議制度8三、請示報(bào)告制度9四、醫(yī)院總值班制度9五、衛(wèi)生工作制度9六、病歷管理制度10七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度10八、醫(yī)學(xué)圖書館室管理制度10九、進(jìn)修工作管理制度11十、患者入院、出院工作管理制度L1十一、住院處工作制度L2十二、探視、陪伴制度L2十三、掛號工作制度L3十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度L3十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度試行13十六、社會監(jiān)督制度L3十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度L4十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度L4十九、檔案管理制度試行L4二十、信息部門管理制度試行L4二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度試行L5二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度試行16二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度試行16二十四、消防與安全管理制度試行16二十五、投訴處理管理制度試行17二十六、醫(yī)院信息公示制度試行17二十七、員工意外傷害含感染、化學(xué)、放射等管理制度試行17二十八、患者知情同意告知制度試行17二十九、醫(yī)師外出會診管理制度試行18三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度試行19三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度19三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度試行19三十三、醫(yī)療保險管理制度20三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度20第二章臨床部門工作制度20三十五、急診工作制度21三十六、搶救室工作制度21三十七、急診觀察室制度21三十八、門診工作制度223三十九、處方制度22四十、病歷書寫制度23四十一、查房制度24四十二、醫(yī)囑制度25四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度26四十四、查對制度26四十五、會診制度30四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度30四十七、病例討論制度30四十八、值班與交接班制度31四十九、手術(shù)室管理制度32五十、圍手術(shù)期管理制度試行32五十一、麻醉科工作制度34五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度試行34五十三、醫(yī)療安全不良事件自愿報(bào)告制度試行34五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度試行35五十五、患者評估管理制度試行35五十六、手術(shù)有創(chuàng)操作分級管理制度試行35五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度試行36五十八、首診負(fù)責(zé)制試行37五十九、約束器具使用制度試行37六十、急危重患者搶救及報(bào)告制度試行38六十一、血液凈化室工作制度試行38六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求試行38六十三、預(yù)防保健科工作制度40六十四、中醫(yī)科工作制度40六十五、重癥醫(yī)學(xué)科ICU管理制度試行41六十六、重癥醫(yī)學(xué)科ICU患者實(shí)施危重程度評分制度試行42六十七、重癥醫(yī)學(xué)科ICU的收治范圍試行42第三章護(hù)理工作制度42六十八、護(hù)理部工作制度試行42六十九、病房管理制度試行43七十、分級護(hù)理制度試行43七十一、病房藥品管理制度試行44七十二、皮膚壓力傷登記報(bào)告制度試行45七十三、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度中心靜脈插管、氣管插管等試行45七十四、注射室工作制度試行46七十五、治療室工作制度試行46七十六、換藥室工作制度試行46七十七、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度試行46七十八、特殊護(hù)理單元管理制度試行47第四章醫(yī)院感染工作制度50七十九、醫(yī)院感染管理制度試行50八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度試行504八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度試行51八十二、消毒器械管理制度（試行51八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度試行52八十四、醫(yī)療廢物管理制度52八十五、醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度試行53八十六、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度試行53八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度試行54八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度試行55第五章藥事部門工作制度55八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度試行55九十、臨床用藥管理制度試行56九十一、藥劑科工作制度試行57九十二、調(diào)劑室工作制度試行57九十三、制劑室工作制度試行58九十四、靜脈用藥配制中心室工作制度試行58九十五、臨床藥師工作制度試行59九十六、藥房值班工作制度試行59九十七、藥庫工作制度試行60九十八、藥品采購工作制度試行60九十九、藥品驗(yàn)收和保管制度試行61一、住院患者自備藥品制度試行61一一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度試行61一二、第二類精神藥品管理規(guī)定試行63一三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度試行63一四、用藥錯誤監(jiān)測報(bào)告制度試行63一五、藥品收回制度試行63第六章醫(yī)技科室工作制度64一六、檢驗(yàn)科工作制度64一七、輸血科血庫工作制度試行64一八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與應(yīng)用制度試行65一九、臨床實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)、病理標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度試行66一一、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度試行66一一一、病理科工作制度67一一二、醫(yī)學(xué)影像科室工作制度67一一三、放射治療科室工作制度68一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度68一一五、特殊檢查室工作制度69一一六、理療科工作制度69一一七、針灸室工作制度70一一八、營養(yǎng)科管理制度試行70一一九、營養(yǎng)廚房管理制度試行70一二、臨床營養(yǎng)工作制度試行71一二一、醫(yī)用氧艙工作制度試行73第七章財(cái)務(wù)部門工作制度745一二二、財(cái)務(wù)部門工作制度74一二三、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度試行74一二四、醫(yī)療收費(fèi)制度75一二五、財(cái)產(chǎn)物資管理制度75一二六、票據(jù)管理制度試行75一二七、固定資產(chǎn)管理制度76一二八、門診收費(fèi)處工作制度76一二九、住院處收費(fèi)工作制度76一三、住院患者退費(fèi)管理制度試行77一三一、財(cái)務(wù)會計(jì)檔案管理制度77一三二、儀器設(shè)備、耗材采購制度77一三三、物價工作管理制度（試行77一三四、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（試行）78一三五、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度試行78一三六、住院患者費(fèi)用“每日清”制度試行78一三七、績效工資分配管理制度試行78第八章內(nèi)部審計(jì)工作制度79一三八、內(nèi)部審計(jì)工作制度試行79中篇人員崗位職責(zé)第一章管理工作人員職責(zé)80一、院長職責(zé)80二、辦公室主任職責(zé)81三、醫(yī)務(wù)科處主任職責(zé)81四、預(yù)防保健科科責(zé)81五、醫(yī)用圖書管理員職責(zé)82六、病案管理員職責(zé)82七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)82八、人事或人力資源管理科科長職責(zé)82九、總務(wù)科科長職責(zé)83十、醫(yī)學(xué)裝備管理部門主任職責(zé)83十一、信息管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)試行83十二、醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)試行84第二章醫(yī)療工作人員職責(zé)84十三、臨床科主任職責(zé)84十四、臨床主任醫(yī)師職責(zé)85十五、臨床主治醫(yī)師職責(zé)85十六、總住院醫(yī)師職責(zé)85十七、臨床住院醫(yī)師職責(zé)85十八、重癥醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)試行86十九、重癥醫(yī)學(xué)科主診管醫(yī)師職責(zé)試行86二十、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師職責(zé)試行87二十一、門診部主任職責(zé)87二十二、麻醉科主任職責(zé)886二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)88二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)88二十五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)88第三章護(hù)理工作人員職責(zé)89二十六、護(hù)理部主任職責(zé)89二十七、護(hù)理部副主任職責(zé)89二十八、科護(hù)士長職責(zé)89二十九、護(hù)士長職責(zé)90三十、主任副主任護(hù)師職責(zé)90三十一、主管護(hù)師職責(zé)91三十二、護(hù)師職責(zé)91三十三、護(hù)士職責(zé)91三十四、護(hù)理員職責(zé)91三十五、門診護(hù)士長職責(zé)92三十六、門診護(hù)士職責(zé)92三十七、急診科護(hù)士長職責(zé)92三十八、急診室護(hù)士職責(zé)93三十九、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)93四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)93四十一、消毒供應(yīng)中心室護(hù)士長職責(zé)93四十二、消毒供應(yīng)中心室供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)94四十三、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長職責(zé)試行94四十四、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士職責(zé)試行94四十五、血液凈化室科護(hù)士長職責(zé)試行95四十六、血液凈化室科護(hù)士職責(zé)試行95四十七、介入導(dǎo)管室科護(hù)士長職責(zé)試行95四十八、介入導(dǎo)管室科護(hù)士職責(zé)試行96四十九、助產(chǎn)士職責(zé)96第四章藥學(xué)工作人員職責(zé)96五十、藥劑科主任職責(zé)96五十一、藥劑科各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)試行97五十二、主任中、西藥師職責(zé)97五十三、副主任中、西藥師職責(zé)97五十四、主管中、西藥師職責(zé)五十五、藥劑師中藥師職責(zé)98五十六、藥劑士中藥藥劑士職責(zé)98五十七、臨床藥師職責(zé)試行98五十八、調(diào)劑人員職責(zé)98五十九、制劑人員職責(zé)98六十、藥品采購人員職責(zé)試行99六十一、藥品驗(yàn)收保管人員職責(zé)試行99六十二、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)試行99第五章醫(yī)技工作人員職責(zé)99六十三、醫(yī)學(xué)影像放射科主任職責(zé)997六十四、醫(yī)學(xué)影像放射科主任醫(yī)師職責(zé)試行100六十五、醫(yī)學(xué)影像放射科主治醫(yī)師職責(zé)100六十六、醫(yī)學(xué)影像放射科醫(yī)師職責(zé)100六十七、醫(yī)學(xué)影像放射科技師職責(zé)100六十八、醫(yī)學(xué)影像放射科技士、技術(shù)員職責(zé)100六十九、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)101七十、核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師職責(zé)試行101七十一、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)101七十二、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)101七十三、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)102七十四、核醫(yī)學(xué)科技士、見習(xí)員職責(zé)102七十五、物理治療科主任職責(zé)102七十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)102七十七、理療科醫(yī)師職責(zé)102七十八、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)103七十九、醫(yī)院感染管理部門主任負(fù)責(zé)人職責(zé)試行103八十、檢驗(yàn)科主任職責(zé)103八十一、主任副主任檢驗(yàn)師職責(zé)104八十二、主管檢驗(yàn)師職責(zé)105八十三、檢驗(yàn)師職責(zé)105八十四、檢驗(yàn)士職責(zé)105八十五、檢驗(yàn)員職責(zé)106八十六、臨床檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)試行106八十七、檢驗(yàn)科質(zhì)量主管職責(zé)試行106八十八、檢驗(yàn)科技術(shù)主管職責(zé)試行106八十九、病理科主任職責(zé)107九十、病理科主任副主任醫(yī)師職責(zé)107九十一、病理科主治醫(yī)師職責(zé)108九十二、病理科住院醫(yī)師職責(zé)108九十三、病理科細(xì)胞學(xué)醫(yī)師職責(zé)試行108九十四、病理科主管技師職責(zé)109九十五、病理科技師職責(zé)109九十六、營養(yǎng)科主任職責(zé)試行109九十七、營養(yǎng)師職責(zé)試行109九十八、營養(yǎng)士職責(zé)試行109九十九、營養(yǎng)廚房人員職責(zé)試行109第六章財(cái)務(wù)工作人員職責(zé)110一、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人職責(zé)110一一、財(cái)務(wù)部門會計(jì)的職責(zé)110一二、財(cái)務(wù)部門出納職責(zé)111一三、財(cái)務(wù)部門成本及獎金核算人員職責(zé)111一四、住院處、門急診收費(fèi)處收費(fèi)員職責(zé)111一五、住院、門急診收費(fèi)處審核人員職責(zé)（試行111一六、物價人員職責(zé)試行1128上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度一醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。2深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。3院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。二醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。1醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。3認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報(bào)。三領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1院務(wù)會由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。2院周會由正副院長主持，科主任負(fù)責(zé)人、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3科主任會由正/副院長主持，科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4科周會由科室正/副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。5科務(wù)會由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6護(hù)士長例會由護(hù)理部正/副主任或正/副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7門診例會由醫(yī)務(wù)科或門診部正副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8晨會由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班L5分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。9住院患者座談會由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。10醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11黨政聯(lián)席會由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報(bào)告1當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。2有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。3有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。4將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。6收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。7購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時。8需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。9工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。10參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來院進(jìn)修人員等。11國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。四、醫(yī)院總值班制度1醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療救治危重患者工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。4醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。5堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比,定期公布檢查結(jié)果。7有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”廢水、廢氣、廢渣進(jìn)行無害化處理。六、病歷管理制度1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專兼職人員，負(fù)責(zé)全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。3有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。7有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法予以保密。10二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于L50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1300。七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度1醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。21臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報(bào)患者流動日報(bào)。22門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動情況和門診登記。23醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。24做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。5統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。6醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計(jì)。7按照統(tǒng)計(jì)法對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度1醫(yī)學(xué)圖書館室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。2三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館室，圖書館室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。3根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對信息需求進(jìn)行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。4樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。6圖書館室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。7圖書館室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。九、進(jìn)修工作管理制度1進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。2醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。3進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進(jìn)修期間不安排探親假。4醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。5進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師護(hù)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。6進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師護(hù)師簽名確認(rèn)。7醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。8進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。2醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。4醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應(yīng)急床位。5對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。6危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。9每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。10逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請病房主管醫(yī)師科主任批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。2患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。3患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。6患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。十二、探視、陪伴制度1為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。2陪伴適用原則21各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。22病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。23疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。24各種原因造成的精神異常、意識障礙者。25各種介入治療、手術(shù)后者。26語言溝通障礙、失明及失聰者。27有自殺傾向者。28年齡過大超過75歲以上，年齡過小10歲以下者。29醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。3凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證蓋章有效，方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4陪伴者須遵守下列規(guī)定41與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。42自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。43節(jié)約水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。44陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。45有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。46不得私自將患者帶離至院外。5陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。6對危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、掛號工作制度1實(shí)行預(yù)約掛號服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診病危重?fù)尵瘸?，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。2應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。3同時就診兩個科室的患者，應(yīng)當(dāng)分別掛號；會診例外。4掛號診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號。5初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。6下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。7按病歷號及時將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。8掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時。9對國家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件病歷書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度試行1根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在崗職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括?？婆嘤?xùn)、亞專科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。3醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。4對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。5醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。十六、社會監(jiān)督制度1醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。2建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。4聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見試行。3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。4醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。5醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評教育；嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度1城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。2醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。4支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。7醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。8新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按知識產(chǎn)權(quán)法的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。十九、檔案管理制度試行1醫(yī)院全部檔案病案除外實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。2二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專兼職檔案管理人員。建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。3根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。5根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。6醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。7檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。8檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門管理制度試行1信息部門信息中心信息管理中心信息部信息工程部是受院長/副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。2醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。3醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/器材科、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。4在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長/副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。5為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。6信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。7參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于71信息安全與保密管理72信息共享管理73機(jī)房管理74網(wǎng)絡(luò)管理75數(shù)據(jù)庫管理76應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程77信息標(biāo)準(zhǔn)化管理78用戶管理79數(shù)據(jù)備份管理710應(yīng)急事件處理預(yù)案711人員培訓(xùn)8確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。9信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。10加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度試行1制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。2制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。3變更程序31對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。32對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。33將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。34制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實(shí)施。35制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。4變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。5重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度試行1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例規(guī)定的要求。31各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。32各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。33醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級查房的要求護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)含年齡和學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。34當(dāng)床位使用率大于97應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。35主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)包括技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。8有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度試行1醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識包括夜標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。2所用標(biāo)識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識應(yīng)當(dāng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。4所有標(biāo)識的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)當(dāng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)識應(yīng)當(dāng)及時清除。6所有標(biāo)識的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。8要注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。二十四、消防與安全管理制度試行1全面落實(shí)公安部機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2落實(shí)逐級院所、處科、班組安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。4建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5加強(qiáng)對重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。6安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理WS3082009強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。二十五、投訴處理管理制度試行1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法試行，醫(yī)院設(shè)有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。3醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于L0個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。4對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。二十六、醫(yī)院信息公示制度試行1醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。2醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。4醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。二十七、員工意外傷害含感染、化學(xué)、放射等管理制度（試行1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染包括化學(xué)、放射等與職業(yè)損傷意外包含注射針刺傷等事件的管理文件，提供員工遵守。2醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)如安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等的要求，制定員工遭受感染包括化學(xué)污染與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。4應(yīng)當(dāng)有對員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十八、患者知情同意告知制度試行1患者知情同意是患者對病情、診療手術(shù)方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。6臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。7如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。8如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。9手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。10進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。12死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢如傳染病及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度試行1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。2醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請書面文件、電話、電子郵件等方式后，在不影響本院科正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院科正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診21會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；22會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；23邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；24衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解