新生兒窒息復(fù)蘇指南（五版）新生兒窒息復(fù)蘇指南五版柳州市婦幼保健院前言胎兒娩出時以及出生后數(shù)分鐘內(nèi),無呼吸或呼吸抑制者稱新生兒窒息。它是新生兒圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一,發(fā)生窒息后,因缺氧可對小兒神經(jīng)系統(tǒng)及各器官造成不利影響,嚴(yán)重窒息可導(dǎo)致不可逆的缺血、缺氧性腦病,以致造成小兒智力低下,腦癱、癲癇等后遺癥。每年五百萬新生兒死亡中約有一百萬死于新生兒窒息。第一部分指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時至少有1名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作,在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化,以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核,并配備復(fù)蘇器械各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師,助產(chǎn)士師及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCD復(fù)蘇原則下,新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟1基本步驟,包括快速評估、初步復(fù)蘇及評估2氣囊面罩正壓人工呼吸3胸外按壓4給予藥物或擴(kuò)容治療。第二部分新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場,其職責(zé)是照料新生兒。2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士師各1人。3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。4復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工,每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全,并且功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序此評估決策措施的程序過程在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評估主要基于以下3個體征呼吸、心率、膚色。通過評估這三個體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。盡管你同時評估這三項(xiàng),但明顯降低的心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。三、復(fù)蘇的步驟一快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)1是否足月2羊水是否清3是否有哭聲或呼吸4肌張力是否好如以上任何1項(xiàng)為“否”,則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。二初步復(fù)蘇1保暖輻射保溫臺全身擦干拿走濕毛巾提高室內(nèi)溫度蓋上塑料單注因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。2體位置新生兒頭輕度伸仰位鼻吸氣位,使咽后壁、喉、氣管成一直線頸部伸展過度或不足,都會阻礙氣體進(jìn)入。新生兒窒息復(fù)蘇的體位3吸引在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后,用吸球或吸管8F或10F先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間10S吸引器的負(fù)壓不超過100MMHG133KPA羊水胎糞污染的處理新生兒有活力當(dāng)羊水有胎糞污染時,無論胎糞是稠或稀,初生兒一娩出先評估新生兒有無活力。新生兒有活力時,繼續(xù)初步復(fù)蘇如無活力,采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。有活力的定義是規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/MIN。無活力以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無活力。呼吸有力,肌張力好,心率100次/分,則用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔。注氣管沖洗不宜做常規(guī)使用4擦干快速擦干全身5刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。注危險的刺激方法拍打背部擠壓胸廓迫使大腿壓到腹部熱敷、冷敷或淋浴搖動常壓給氧出生后如呼吸、心率正常,但有中心性紫紺,常壓給氧。氣流5L/MIN有關(guān)用氧的推薦本指南仍推薦復(fù)蘇時用純氧,但也可用21100之間的濃度的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90S時仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100對早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀,使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧以40為宜并及時使用經(jīng)皮氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在9095。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋或管即可得到40濃度的氧。三氣囊面罩正壓人工呼吸新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。原則上仍用90100氧進(jìn)行正壓通氣,如不能得到氧可用空氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊250ML。要達(dá)到高濃度氧90100需要連接儲氧器。自動充氣氣囊類型1指征1呼吸暫停或抽泣樣呼吸2心率100次/MIN3持續(xù)的中心性紫紺。2方法1正壓呼吸需要2025CMH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒最初的23次正壓呼吸需要3040CMH2O,以后維持在20CMH2O2頻率4060次/MIN胸外按壓時為30次/MIN3有效的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色來評價4如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣,需檢查面罩和面部之間的密閉性,是否有氣道阻塞可調(diào)整頭位,清除分泌物,使新生兒的口張開或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻,但不能蓋住眼睛或超過下頜5經(jīng)30S100氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率100次/MIN,可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率100次/MIN,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率60次/MIN,繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓6持續(xù)氣囊面罩人工呼吸2MIN可產(chǎn)生胃充盈,應(yīng)常規(guī)插入8F胃管,用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。3使用注意點(diǎn)1新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90100氧快速恢復(fù)缺氧癥狀,如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。2國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊250ML,使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表包括最大吸氣壓PIP及呼氣末正壓PEEP調(diào)節(jié)。要達(dá)到高濃度氧90100需要連接儲氧器。40氧濃度則不需要連接儲氧器,適宜于暫時無空氣氧混合儀的單位對早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的使用。3自動充氣式氣囊不在正壓狀態(tài)即手?jǐn)D壓氣囊時氣囊的魚嘴樣閥門組不會打開,因此自動充氣式氣囊面罩不能用于常壓給氧。四喉罩氣道和T組合復(fù)蘇器TPICEC復(fù)蘇器本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院及三級助產(chǎn)單位需要使用或創(chuàng)造條件使用T組合復(fù)蘇器于足月兒及早產(chǎn)兒,對VLBW兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。喉罩氣道可向無氣管插管條件的基層助產(chǎn)單位推廣使用。1喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置。1指征J新生兒復(fù)蘇時如氣囊面罩通氣無效,氣管插管失敗或不可行時喉罩氣道能提供有效的通氣K小下頜或相對大的舌如ROBIN綜合征和唐氏綜合征。2方法喉罩氣道由一個可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈喉罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比臉部面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法,用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔,并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方,經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約4ML后,擴(kuò)張的面罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個15MM接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。見新生兒窒息復(fù)蘇教材第5版,20065382T組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。指征用于新生兒和早產(chǎn)兒正壓人工呼吸。2用法需接上壓縮氣源,氧氣由T組合復(fù)蘇器的病人氣體出口經(jīng)一個管道輸送到病人端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓PIP20或25CMH2O、呼氣末正壓PEEP5CMH2O、最大氣道壓安全壓3040CMH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口,控制呼吸頻率及吸氣時間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的人工通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。見新生兒窒息復(fù)蘇教材第5版,2006373充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張,由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價4胸廓擴(kuò)張不良的可能原因和措施5面罩型號應(yīng)正好封住口鼻,但不能蓋住眼睛或超過下頜。6經(jīng)30秒100氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率100次/分,可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率100次/分,須繼續(xù)用氣囊面罩施行人工呼吸。如心率60次/分,繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓再評估后如仍60次/分,給予人工呼吸胸外按壓腎上腺素。7持續(xù)氣囊面罩人工呼吸2分可產(chǎn)生胃充盈,應(yīng)常規(guī)插入8F胃管,用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。胃管插入的深度為鼻梁到耳垂再到劍突的距離。五喉鏡下經(jīng)口氣管插管1氣管插管指征1需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時2氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時3胸外按壓的需要4經(jīng)氣管注入藥物時5特殊復(fù)蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒2準(zhǔn)備進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起,在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管無管肩、不透射線和有CM刻度。如使用金屬管芯,不可超過管端。表1提供氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。表1不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇型號體重MM唇端距離G內(nèi)徑CM100025610002000307200030003583000354093方法1左手持喉鏡,使用帶直鏡片早產(chǎn)兒用0號,足月兒用1號的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間,鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。2暴露聲門采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。3插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點(diǎn)。4整個操作要求在20S內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時,如聲帶關(guān)閉,可采用HEMLISH手法,助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生,聲門就會張開。4胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時,將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管,以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓,邊退氣管導(dǎo)管邊吸引,35S將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。5判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法1聲帶線法導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合2胸骨上切跡摸管法操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡,當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)3體重法體重1、2、3KG唇端距離分別為6、7、8CM。頭位改變會影響插入深度。6確定導(dǎo)管的位置正確方法1胸廓起伏對稱2聽診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無呼吸音3無胃部擴(kuò)張4呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣5心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。五胸外按壓1指征100氧充分正壓人工呼吸30S后心率60次/MIN,開始胸外按壓,在正壓人工呼吸同時須進(jìn)行胸外按壓。暫時提高循環(huán)須與通氣相配合2方法應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓兩乳頭連線下方,劍突之上1拇指法拇指法雙手拇指端壓胸骨,根據(jù)新生兒體型不同,雙拇指重疊或并列,雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞,能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果2雙指法右手食、中兩個手指尖放在胸骨上,左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間,放松時拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。3胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為31,即90次/MIN按壓和30次/MIN呼吸,達(dá)到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2秒,2秒內(nèi)3次胸外按壓,1次正壓呼吸。30秒重新評估心率,如心率仍60次/MIN,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。六藥物在新生兒復(fù)蘇時,很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。1腎上腺素1指征在30S的正壓人工呼吸和胸外按壓后,心率持續(xù)60次/MIN。2劑量靜脈注入的劑量是0103ML/KG的110,000溶液001003MG/KG,需要時35MIN重復(fù)1次。濃度為11000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。3用藥方法首選臍靜脈導(dǎo)管或臍靜脈注入,有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如在進(jìn)行臍靜脈插管操作過程尚未完成時,該初生窒息兒具有使用腎上腺素指征者可氣管內(nèi)注入腎上腺素110000031ML/KG一次無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。2擴(kuò)容劑1指征有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時考慮擴(kuò)充血容量。2擴(kuò)容劑的選擇可選擇等滲晶體溶液,推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。3方法首次劑量為10ML/KG,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈10MIN緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥,如顱內(nèi)出血。3在新生兒復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。4臍靜脈插管臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑,用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉。可插入35F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈,輕輕抽吸就有回血流出。插入過深,則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇,新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動,未聽及呼吸聲,可能有以下問題表2表2新生兒復(fù)蘇的特殊情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水導(dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼吸胸廓運(yùn)動不良后鼻孔閉鎖哭時紅潤,安靜時紫紺口腔氣道,氣管插管咽部氣道畸形舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞俯臥體位,ROBIN綜合征空氣進(jìn)入困難后鼻咽插管或喉罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難,雙肺呼吸音不對稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術(shù),引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動過緩,舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動過緩診斷評價胎兒失血/母出血蒼白對復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容,可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩,可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病