全國職業(yè)健康狀況調(diào)查（用人單位調(diào)查表）填報單位名稱（蓋章）營業(yè)執(zhí)照上的名稱單位負責人聯(lián)系電話手機全稱聯(lián)系人聯(lián)系電話手機全稱填表日期全國職業(yè)健康狀況調(diào)查技術指導組制二一一年表1用人單位基本情況調(diào)查表企業(yè)編碼填報單位名稱個體工商戶法人單位名稱企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照上的名稱（有限公司）法定代表人（單位負責人）主要負責人（葉某某）/法人代表（吳某某）聯(lián)系電話手機全稱單位注冊地址按執(zhí)照上的住所作業(yè)場所地址企業(yè)加工車間具體位置郵政編碼企業(yè)規(guī)模小型（300人以下）中型（3002000人）大型（2000人及以上）企業(yè)經(jīng)濟類型（代碼）詳見附件1職業(yè)衛(wèi)生負責人工作具體聯(lián)系人聯(lián)系電話手機全號職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有無注冊類型（代碼）詳見附件1所屬行業(yè)（代碼）詳見附件2隸屬關系（代碼）詳見附件3上級主管單位實際從業(yè)人員數(shù)（人）總數(shù)（包括管理人員和工人）女2010年流動人數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)（人）總數(shù)工人數(shù)女2010年流動人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）總數(shù)工人數(shù)女2010年流動人數(shù)粉塵化學毒物物理因素職業(yè)病危害作業(yè)場所數(shù)（個）職業(yè)病危害因素類別（種）（多選）其它職業(yè)病危害因素點數(shù)（個）填表人聯(lián)系電話填表日期年月日審核人審核日期年月日表21主要職業(yè)病危害因素調(diào)查表企業(yè)編碼接觸危害因素人次數(shù)序號作業(yè)場所（工作地點）名稱職業(yè)病危害因素名稱（代碼）職業(yè)病危害因素來源總?cè)舜螖?shù)女勞動者人次數(shù)詳見附件4車間名稱噪聲WL002、鉛煙、氨、氟化物、二氧化錫、電焊煙塵焊接105車間名稱噪聲WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯嵌線車間名稱噪聲WL002、氧化鋁粉塵、焦炭粉塵、煤渣粉塵、高溫澆鑄車間名稱噪聲WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯浸漆車間名稱噪聲WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯、高溫烘漆車間名稱噪聲WL002沖床噪聲WL002、其他粉塵表明清理（根據(jù)企業(yè)實際的工序、機器進行實際接觸相應職業(yè)危害因素填寫）填表人聯(lián)系電話填表日期年月日審核人審核日期年月日表22用人單位職業(yè)健康檢查情況調(diào)查表企業(yè)編碼1本企業(yè)20082010年是否對勞動者進行了健康檢查有健康檢查的在相應的年份打“”（可多選。如果選“（4）”，則不需填寫表22）。（1）2008年進行了健康體檢（2）2009年進行了健康體檢（3）2010年進行了健康體檢（4）3年均未進行健康體檢（按實際填寫，有的話要查健康體檢記錄）2是否為職業(yè)健康檢查（1）是（2）否選擇“否”（3）既有職業(yè)健康檢查又有一般健康檢查如果否，請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容2008年健康體檢總?cè)藬?shù)0人，男0人，女0人。2009年健康體檢總?cè)藬?shù)0人，男0人，女0人。2010年健康體檢總?cè)藬?shù)0人，男0人，女0人。如果是，請繼續(xù)填寫表22內(nèi)容。3近3年職業(yè)健康檢查情況詳見下一頁2008年2009年2010年職業(yè)病危害因素類別接觸人數(shù)體檢人數(shù)檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌證人數(shù)接觸人數(shù)體檢人數(shù)檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌證人數(shù)接觸人數(shù)體檢人數(shù)檢出疑似職業(yè)病人數(shù)檢出職業(yè)禁忌證人數(shù)粉塵毒物不用填寫噪聲其他上崗前體檢體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱粉塵毒物噪聲不用填寫其他在崗期間體檢體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱粉塵毒物噪聲不用填寫其他離崗前體檢體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱體檢機構(gòu)名稱填表人聯(lián)系電話填表日期年月日審核人審核日期年月日企業(yè)編碼表23用人單位勞動合同和工傷保險參保情況調(diào)查表（該表按實際填寫）已訂立勞動合同人數(shù)未簽訂勞動合同人數(shù)勞動合同中是否有勞動條件和職業(yè)病危害防護相關的內(nèi)容是否備注按新勞動合同法已簽訂勞動合同勞動者數(shù)勞動合同終止或解除后是否進行備案登記是否簽訂了集體合同是否是否是否參加工傷保險是否工傷保險應參保人數(shù)工傷保險實際參保人數(shù)填表人聯(lián)系電話填表日期年月日審核人審核日期年月日表24職業(yè)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀調(diào)查表企業(yè)編碼調(diào)查項目調(diào)查內(nèi)容是否調(diào)查項目調(diào)查內(nèi)容是否責任制制定專門職業(yè)衛(wèi)生責任制操作規(guī)程操作規(guī)程中含有職業(yè)衛(wèi)生內(nèi)容存在或者產(chǎn)生職業(yè)病危害的建設項目進行職業(yè)病危害預評價全部評價部分評價未評價應急救援預案制定職業(yè)病危害事故應急救援預案前期預防兩欄都選未評價建設項目進行職業(yè)病危害控制效果評價全部評價部分評價未評價制定職業(yè)健康檢查制度，并實施建立職業(yè)病危害因素檢測與評價管理制度，并實施設置或者指定有職業(yè)衛(wèi)生管理部門進行作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測點數(shù)0個合格率0配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員建立職業(yè)病危害防護措施管理制度管理機構(gòu)車間及班組配備兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人員制定個人防護用品發(fā)放和使用制度制定職業(yè)衛(wèi)生教育和培訓計劃按計劃實施全部實施部分實施未實施如果實施，上一年度職業(yè)衛(wèi)生培訓率0存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的崗位，設置警示標識教育和培訓在各種安全教育和培訓中，含有職業(yè)衛(wèi)生內(nèi)容并實施職業(yè)衛(wèi)生管理勞動合同中有職業(yè)病危害告知內(nèi)容注請在“是否”所對應的欄內(nèi)劃“”。填表人聯(lián)系電話填表日期年月日審核人審核日期年月日職業(yè)健康狀況調(diào)查填表說明（用人單位部分）表1用人單位基本情況調(diào)查表填表說明法人單位名稱具有獨立法人資格的填報單位，直接填寫本單位名稱；填報單位沒有法人資格，但上級具有法人資格的，需填寫上級法人組織的名稱；既無法人資格，又無上級法人組織的填報單位，填寫與本單位登記注冊名稱。法定代表人法人單位填寫本單位法定代表人的姓名；不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織等生產(chǎn)經(jīng)營單位，填寫單位負責人的姓名。單位注冊地址指填報單位的詳細地址，須填寫清楚所在區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道、門牌號或注冊地點；設在經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的企業(yè)，應先填寫所在經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的名稱，再填寫單位的詳細地址。企業(yè)規(guī)模以用人單位從業(yè)人員數(shù)劃分從業(yè)人員2000人及以上企業(yè)定義為“大型”企業(yè)300至2000人為“中型”企業(yè)300人以下為“小型”企業(yè)。企業(yè)經(jīng)濟類型依據(jù)“企業(yè)登記注冊類型與代碼”，詳見附件1。注冊類型依據(jù)“企業(yè)登記注冊類型與代碼”，詳見附件1。所屬行業(yè)指填報單位所處的行業(yè)類別。按附件2所給出的行業(yè)名稱進行填寫。隸屬關系指填報單位在行政管理上的隸屬，參照附件3標準，按“中央在京、市屬、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以下”填寫。無隸屬關系填寫“無”。上級主管單位指填報單位所在行業(yè)的主管部門，如市建委、市交通委、市市政管委、市新聞出版局、藥品監(jiān)督局等。無行業(yè)主管部門的填寫“無”。實際從業(yè)人員數(shù)指填報單位內(nèi)實際從業(yè)人員數(shù)量，包括填報單位在冊人員（簽訂勞動合同并繳納社會保險）及與填報單位存在事實勞務關系的從業(yè)人員（包括與勞務公司簽訂傭工合同以及填報單位雇傭的人員，含流動工人、季節(jié)工、臨時工），以填報之日上溯一年內(nèi)，實際從業(yè)人員最高值計。若存在跨地區(qū)的外協(xié)人員，則只計算屬地內(nèi)的人數(shù)。流動人數(shù)是指外出就業(yè)一個月及其以上，且戶口不在當?shù)氐墓I(yè)企業(yè)從業(yè)人員，包括流入和流出人數(shù)。生產(chǎn)工人數(shù)指填報單位內(nèi)從事生產(chǎn)作業(yè)的工人，包括在冊人員和存在事實勞務關系的從業(yè)人員（含流動工人、季節(jié)工、臨時工），不包括管理人員。接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)指填報單位生產(chǎn)作業(yè)中，實際接觸職業(yè)病危害因素的從業(yè)人員數(shù)，包括在冊人員和存在事實勞務關系的從業(yè)人員。職業(yè)病危害作業(yè)場所數(shù)指填報單位存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素作業(yè)場所（工作地點）的數(shù)量。職業(yè)病危害因素類別（種）指填報單位存在的職業(yè)病危害因素類別的數(shù)量。分為粉塵、化學毒物、物理因素和其它等4類。職業(yè)病危害因素點數(shù)指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素作業(yè)場所或者工作地點存在的職業(yè)病危害因素點數(shù)的總量。表21主要職業(yè)病危害因素調(diào)查表填表說明作業(yè)場所名稱指生產(chǎn)作業(yè)人員直接從事操作或經(jīng)常停留、且產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的場所或者工作地點。一般按生產(chǎn)車間、生產(chǎn)裝置或設施、輔助生產(chǎn)設施的名稱填寫，也可以按生產(chǎn)工藝流程的相對獨立的作業(yè)單元填寫。職業(yè)病危害因素名稱按職業(yè)病危害因素類別下的具體危害因素代碼填寫，如粉塵類下的矽塵、煤塵、石棉塵等，詳見附件4。職業(yè)病危害因素來源指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。接觸危害因素人次數(shù)指在該作業(yè)場所接觸職業(yè)病危害因素的從業(yè)人員人數(shù)。對于同時接觸2種及以上職業(yè)病危害因素的勞動者，按照每種危害因素分別計算接觸人數(shù)，如某勞動者同時接觸粉塵和噪聲，則接害總?cè)舜螖?shù)為2。表22用人單位職業(yè)健康檢查情況調(diào)查表填表說明職業(yè)病危害因素包括噪聲、粉塵、高溫、電離輻射、非電離輻射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、鉛、汞等化學性因素，炭疽、布氏桿菌、森林腦炎病毒等生物性因素。職業(yè)禁忌證指醫(yī)療檢查機構(gòu)列入職業(yè)禁忌證的人員。疑似職業(yè)病指醫(yī)療檢查機構(gòu)列入疑似職業(yè)病的人員。職業(yè)健康檢查是指由獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的職業(yè)健康檢查機構(gòu)進行的健康檢查。（順德區(qū)取得資質(zhì)的單位為區(qū)疾控中心、區(qū)慢病站、桂州醫(yī)院、勒流醫(yī)院、倫教醫(yī)院、北滘醫(yī)院、龍江醫(yī)院、樂從醫(yī)院）表23用人單位勞動合同和工傷保險參保情況調(diào)查解除勞動合同指勞動合同訂立后，尚未全部履行以前，由于某種原因?qū)е聞趧雍贤环交螂p方當事人提前消除勞動關系的法律行為。終止勞動合同指在事先確定好的條件成就之時，勞動合同自行失效不再執(zhí)行，當事人雙方的權(quán)利義務關系也自動消除。工傷保險應參保人數(shù)指單位所有員工。新勞動合同法指2008年1月1日開始施行的勞動合同法。附件1企業(yè)登記注冊類型與代碼代碼類型說明100內(nèi)資企業(yè)110國有企業(yè)企業(yè)全部資產(chǎn)歸國家所有，并按中華人民共和國企業(yè)法人登記管理條例規(guī)定登記注冊的非公司制的經(jīng)濟組織。不包括有限責任公司中的國有獨資公司。120集體企業(yè)企業(yè)資產(chǎn)歸集體所有，并按中華人民共和國企業(yè)法人登記管理條例規(guī)定登記注冊的經(jīng)濟組織。130股份合作企業(yè)以合作制為基礎，由企業(yè)職工共同出資入股，吸收一定比例的社會資產(chǎn)投資組建，實行自主經(jīng)營，自負盈虧，共同勞動，民主管理，按勞分配與按股分紅相結(jié)合的一種集體經(jīng)濟組織。140聯(lián)營企業(yè)是指兩個及兩個以上相同或不同所有制性質(zhì)的企業(yè)法人或事業(yè)單位法人，按自愿、平等、互利的原則，共同投資組成的經(jīng)濟組織。141國有聯(lián)營企業(yè)142集體聯(lián)營企業(yè)143國有與集體聯(lián)營企業(yè)149其他聯(lián)營企業(yè)150有限責任公司根據(jù)中華人民共和國公司登記管理條例規(guī)定登記注冊，由兩個以上，五十個以下的股東共同出資，每個股東以其所認繳的出資額對公司承擔有限責任，公司以其全部資產(chǎn)對其債務承擔責任的經(jīng)濟組織。有限責任公司包括國有獨資公司以及其他有限責任公司。151國有獨資公司國家授權(quán)的投資機構(gòu)或者國家授權(quán)的部門單獨投資設立的有限責任公司。159其他有限責任公司國有獨資公司以外的其他有限責任公司。160股份有限公司根據(jù)中華人民共和國公司登記管理條例規(guī)定登記注冊，其全部注冊資本由等額股份構(gòu)成并通過發(fā)行股票籌集資本，股東以其認購的股份對公司承擔有限責任，公司以其全部資產(chǎn)對其債務承擔責任的經(jīng)濟組織。170私營企業(yè)由自然人投資設立或由自然人控股，以雇傭勞動為基礎的營利性經(jīng)濟組織。包括按照公司法、合伙企業(yè)法、私營企業(yè)暫行條例規(guī)定登記注冊的私營有限責任公司、私營股份有限公司、私營合伙企業(yè)和私營獨資企業(yè)。171私營獨資企業(yè)按私營企業(yè)暫行條例的規(guī)定，由一名自然人投資經(jīng)營，以雇傭勞動為基礎，投資者對企業(yè)債務承擔無限責任的企業(yè)。172私營合伙企業(yè)按合伙企業(yè)法或私營企業(yè)暫行條例的規(guī)定，由兩個以上自然人按照協(xié)議共同投資、共同經(jīng)營、共負盈虧，以雇傭勞動為基礎，對債務承擔無限責任的企業(yè)。173私營有限責任公司按公司法、私營企業(yè)暫行條例的規(guī)定，由兩個以上自然人投資或由單個自然人控股的有限責任公司。174私營股份有限公司按公司法的規(guī)定，由五個以上自然人投資，或由單個自然人控股的股份有限公司。190其他企業(yè)除上述之外的其他內(nèi)資經(jīng)濟組織。200港、澳、臺商投資企業(yè)210合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）港澳臺地區(qū)投資者與內(nèi)地的企業(yè)依照中華人民共和國中外合資經(jīng)營企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，按合同規(guī)定的比例投資設立、分享利潤和分擔風險的企業(yè)。代碼類型說明220合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）港澳臺地區(qū)投資者與內(nèi)地企業(yè)依照中華人民共和國中外合作經(jīng)營企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，依照合作合同的約定進行投資或提供條件設立、分配利潤和分擔風險的企業(yè)。230港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)依照中華人民共和國外資企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，在內(nèi)地由港澳臺地區(qū)投資者全額投資設立的企業(yè)。240港、澳、臺商投資股份有限公司根據(jù)國家有關規(guī)定，經(jīng)外經(jīng)貿(mào)部依法批準設立，其中港、澳、臺商的股本占公司注冊資本的比例達25以上的股份有限公司。凡其中港、澳、臺商的股本占公司注冊資本的比例小于25的，屬于內(nèi)資企業(yè)中的股份有限公司。300外商投資企業(yè)310中外合資經(jīng)營企業(yè)外國企業(yè)或外國人與中國內(nèi)地企業(yè)依照中華人民共和國中外合資經(jīng)營企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，按合同規(guī)定的比例投資設立、分享利潤和分擔風險的企業(yè)。320中外合作經(jīng)營企業(yè)外國企業(yè)或外國人與中國內(nèi)地企業(yè)依照中華人民共和國中外合作經(jīng)營企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，依照合作合同的約定進行投資或提供條件設立、分配利潤和分擔風險的企業(yè)。330外資企業(yè)依照中華人民共和國外資企業(yè)法及有關法律的規(guī)定，在中國內(nèi)地由外國投資者全額投資設立的企業(yè)。340外商投資股份有限公司根據(jù)國家有關規(guī)定，經(jīng)外經(jīng)貿(mào)部依法批準設立，其中外資的股本占公司注冊資本的比例達25以上的股份有限公司。凡其中外資股本占公司注冊資本的比例小于25的，屬于內(nèi)資企業(yè)中的股份有限公司。附件2國民經(jīng)濟行業(yè)分類與代碼代碼行業(yè)名稱06煤炭開采和洗選業(yè)07石油和天然氣開采業(yè)08黑色金屬礦采選業(yè)09有色金屬礦采選業(yè)10非金屬礦采選業(yè)11其他采礦業(yè)13農(nóng)副食品加工業(yè)14食品制造業(yè)15飲料制造業(yè)16煙草制品業(yè)17紡織業(yè)18紡織服裝、鞋、帽制造業(yè)19皮革、毛皮、羽毛絨及其制品業(yè)20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品業(yè)21家具制造業(yè)22造紙及紙制品業(yè)23印刷業(yè)和記錄媒介的復制代碼行業(yè)名稱24文教體育用品制造業(yè)25石油加工、煉焦及核燃料加工業(yè)26化學原料及化學制品制造業(yè)27醫(yī)藥制造業(yè)28化學纖維制造業(yè)29橡膠制品業(yè)30塑料制品業(yè)31非金屬礦物制品業(yè)32黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)33有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)34金屬制品業(yè)35通用設備制造業(yè)36專用設備制造業(yè)37交通運輸設備制造業(yè)39電氣機械及器材制造業(yè)40通信設備、計算機及其他電子設備制造業(yè)41儀器儀表及文化、辦公用機械制造業(yè)42工藝品及其他制造業(yè)43廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)44電力、熱力的生產(chǎn)和供應業(yè)45燃氣生產(chǎn)和供應業(yè)46水的生產(chǎn)和供應業(yè)60電信和其他信息傳輸服務業(yè)61計算機服務業(yè)62軟件業(yè)99其他附件3單位隸屬關系代碼表代碼隸屬關系名稱說明10中央包括全國人大常委會，中共中央，國務院各部委及其所屬機構(gòu)、國務院各直屬機構(gòu)、辦事機構(gòu)及其所屬機構(gòu)20省包括自治區(qū)、直轄市40市、地區(qū)包括自治州、盟、省轄市、直轄市轄區(qū)（縣）50縣包括地（州、盟）轄市、省轄市轄區(qū)、自治縣（旗）、旗、縣級市60街道、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)61街道62鎮(zhèn)63鄉(xiāng)70居民、村民委員會71居民委員會72村民委員會90其他附件4職業(yè)病危害因素編碼代碼表編碼職業(yè)危害因素名稱編碼職業(yè)危害因素名稱編碼職業(yè)危害因素名稱FC粉塵HX009鈾及其化合物HX032磷化氫（膦）FC001矽塵HX010鉻及其化合物HX033一氧化碳FC002煤塵（游離SIO2含量10）HX011鎳及其化物（不含羰基鎳）HX034砷化三氫（胂）FC003石墨塵HX012四乙基鉛HX035氰化氫FC004炭黑塵HX013羰基鎳HX036氟化氫FC005石棉塵HX014氧化鋅HX037硫酸FC006滑石塵HX015有機錫HX038硝酸FC007水泥塵（游離SIO2含量10）HX016磷及其化合物磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外HX039鹽酸FC008云母塵HX017磷化鋅HX040氫氧化鈉FC009陶瓷塵HX018磷化鋁HX041苯FC010鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）HX019氰化鈉、氰化鉀HX042甲苯FC011電焊煙塵HX020砷及其化合物（不含砷化氫）HX043二甲苯FC012鑄造粉塵HX021氟及其化合物不含氟化氫HX044正己烷FC013其他粉塵HX022甲醛HX045汽油HX化學毒物HX023氮氧化合物HX046二硫化碳HX001鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX024碳酰氯（光氣）HX047二氯乙烷HX002汞及其化合物HX025二氧化硫HX048三氯甲烷（氯仿）HX003錳及其化合物HX026氨氣HX049氯乙烯HX004鎘及其化合物HX027氯氣HX050氯丙烯HX005鈹及其化合物HX028硫酸二甲酯HX051三氯乙烯HX006鉈及其可溶性化合物HX029甲苯2,4二異氰酸酯TDIHX052氯丁二烯HX007鋇及其化合物HX030一甲胺HX053四氯化碳HX008釩及其化合物HX031硫化氫HX054苯胺HX055N甲基苯胺HX081熒光素HX107肼類化合物（含肼）HX056N異丙基苯胺HX082熒光增白劑HX108二甲基甲酰胺HX057對硝基苯胺HX083油彩HX109瀝青HX058對硝基氯苯/二硝基氯苯HX084柴油HX110焦爐逸散物編碼職業(yè)危害因素名稱編碼職業(yè)危害因素名稱編碼職業(yè)危害因素名稱HX059二苯胺HX085煤油HX111肥皂添