膽石癥的護理,定義,膽石癥： 指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發(fā)病。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據結石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成)3類。,病因,1.膽囊結石成因(1)代謝因素：如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于113以下時，膽固醇便沉淀析出，經聚合就形成較大結石。(2)膽系感染(3)膽管異物(4)膽道梗阻(5)膽囊功能異常(6)致石基因及其他因素,2.膽管結石成因(1)膽汁瘀滯(2)細菌感染(3)脂類代謝異常,發(fā)病機制,膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細胞浸潤和慢性期的纖維增生，導致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群、蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心，促進膽石形成。,發(fā)病機制,1、膽紅素性結石形成機制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用。所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時易形成膽紅素結石。此外，膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多)，膽汁內鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。,發(fā)病機制,2、膽固醇性結石的形成機制：膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由于喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出，形成結石。,膽囊結石的臨床表現,(1)膽絞痛或上腹痛：表現為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。此乃由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致。(2)惡心與嘔吐：多數患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。(3)消化不良：消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。,膽囊結石的臨床表現,(4)畏寒、發(fā)熱：當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱;當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。(5)黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸，只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。,肝外膽管結石的臨床表現,肝外膽管結石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內的結石，最多見的是膽總管結石，約有15%的膽囊結石患者可并存有膽總管結石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結石患者并存有膽囊結石。膽總管結石者，其結石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產生典型癥狀與體征。其臨床表現主要與膽道阻塞、膽管內壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細菌感染等因素密切相關。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結石的三聯征，即charcot征。,肝外膽管結石的臨床表現,(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。(2)寒戰(zhàn)與高熱：約75%的膽總管結石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達40。少數膽總管結石者，如為急性膽管梗阻，同時伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現。,肝外膽管結石的臨床表現,(3)黃疸：約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的1224h即可出現黃疸。發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現陶土色。多數患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結石有所松動之故或系結石經松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時深時淺是膽總管結石的特征。(4)上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的膽囊。,肝內膽管結石的臨床表現,原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結石，稱為肝內膽管結石。結石可廣泛分布于肝內膽管系統，也可散在于肝內膽管的某一分支內，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明，結石發(fā)生于左側肝內膽管者多見。主要臨床表現有：(1)上腹部疼痛：肝內膽管結石的癥狀常不典型。散在于肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀，或僅表現為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。,肝內膽管結石的臨床表現,(2)黃疸：一般的肝內膽管結石不出現黃疸，只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸，此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時，也可出現寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。(3)上腹部壓痛：體檢時?？捎|及腫大的肝臟并有壓痛，少數可有肝區(qū)叩擊痛。多數資料表明，肝內膽管結石常與膽總管結石并存，所以當患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時，常是膽總管結石的癥狀。2,檢查,實驗室檢查1.膽紅素代謝 當膽石引起膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結合膽紅素增高，即1min膽紅素與總膽紅素之比常大于40%;如膽管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。2.血清酶學檢查 梗阻性黃疸時，堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值的3倍;-谷氨酰轉肽酶(-GT)亦顯著性升高;血清轉氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。,檢查,3.凝血酶原時間測定 膽管梗阻時，凝血酶原時間延長，應用維生素K后凝血酶原時間可恢復正常。但如膽管長期梗阻而引起肝功能嚴重損害時，即使注射維生素K，凝血酶原時間也不會恢復正常，提示肝細胞制造凝血酶原有障礙4.血清鐵與銅含量測定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.81.0，當膽道發(fā)生梗阻時，血清銅含量增加，使鐵銅比值小于0.5。5.十二指腸引流液檢查 目前已較少采用,影像學檢查1.X線腹部平片,2.經內鏡逆行膽管造影(ERCP) 內鏡下逆行膽管造影是用纖維十二指腸鏡經十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統及胰管的方法，對膽石癥的診斷有極高的價值。造影后可清晰顯示整個膽管系統及膽囊，因此可發(fā)現膽管及膽囊有無結石、膽管有無擴張或狹窄等改變。ERCP診斷膽總管結石的陽性率可達95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管內有無結石常不能顯示，此時應再結合PTC等其他檢查方法以進一步明確診斷。,3.經皮肝穿刺膽道造影(PTC) 經皮肝穿刺膽道造影適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。PTC診斷膽總管結石的陽性率達90%左右。由于PTC屬損傷性檢查，因此有一定的并發(fā)癥，如出血、膽漏、感染或發(fā)生膽管炎等。,4.CT或MRI檢查 經B型超聲波檢查未能發(fā)現病變時，可進一步作CT或MRI檢查。CT對含鈣的結石敏感性很高，常可顯示直徑為2mm的小結石，CT診斷膽石的準確率可達80%90%。平掃即可顯示肝內膽管、總肝管、膽總管及膽囊內的含鈣量高的結石;經口服或靜脈注射造影劑后，CT可顯示膽色素性結石和混合性結石，亦能顯示膽囊內的泥沙樣結石。,5.術中膽道造影 對術前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補充，方法簡單易行且安全。術中經膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15%20%的造影劑30ml左右，即可獲得較清楚的膽系影像。結合探查所見，便能全面了解肝膽情況，有利于診斷治療，可降低膽道殘余結石率。有條件的基層單位應開展此項檢查。,6.B型超聲波檢查 超聲檢查具有檢查方便、無創(chuàng)傷性、可反復多次、診斷準確率高等優(yōu)點，已成為診斷膽石癥的首選檢查方法。無論是膽囊結石、肝外膽管結石還是肝內膽管結石，在B超聲像圖上，結石表現為回聲增強的光團或光斑，其后方常伴有聲影。,并發(fā)癥,膽石癥最嚴重的并發(fā)癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。,治療,飲食控制脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而增強膽囊的收縮，如奧狄括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，每可致不適感覺。在急性發(fā)作期，應禁食脂肪類食物，采用高碳水化合物流質飲食。富含膽固醇的食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石病的發(fā)作或靜止期，均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。,治療,溶石藥物治療常用溶石藥物有： 1.鵝去氧膽酸(CDCA) 2.熊去氧膽酸(UDCA) 3.聯合治療 CDCA68mg/(kg?d)，UDCA5mg/(kg?d)?？诜懰嶂委熃Y石的成功率大約為40%。對陽性結石，膽囊造影不顯影，合并腸炎、肝病或糖尿病的患者不宜應用。 下列情況不宜作溶石治療：膽色素或鈣鹽性結石;結石1.5cm;多發(fā)性結石;口服膽囊造影不顯影;妊娠婦女;同時伴肝病;癥狀嚴重;治療9個月后無反應;病人依從性差。,治療,增進膽汁排泌 硫酸鎂有松弛奧狄括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，可于餐后口服50%硫酸鎂溶液1015ml，每日3次。膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的肝膽汁，有利于沖洗膽道。去氫膽酸的劑量為0.25g，膽酸鈉為0.2g，每日3次，餐后服用。后2種藥物在膽道梗阻時不宜采用，以免增加膽道壓力。增進膽汁分泌的療法用于癥狀緩解期并持續(xù)數周，可減少癥狀的復發(fā)。,治療,消除膽絞痛 輕度絞痛可予靜臥，灌腸排氣等處理。嚴重病例除予禁食、胃腸減壓(有腹脹時)、靜脈補液等一般治療外，也可用解痙劑如硝酸甘油脂0.6mg，每34小時含于舌下，或阿托品0.5mg，每34小時肌肉注射，并用非那根25mg肌肉注射可加強鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥如度冷丁50100mg或美散痛510mg肌肉注射，效果甚好。上述鎮(zhèn)痛藥與解痙劑合用，可以加強止痛療效。嗎啡雖為鎮(zhèn)痛良藥，但可促使奧狄括約肌痙攣，因而有增高膽管內壓力的作用，應與解痙劑合用。,治療,其他對癥治療 控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或舌下注射去氫麥角胺1mg。近來應用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂膽酪胺(又名消膽胺，cholestyramine)，以減少膽鹽在胃腸道的再吸收，而降低膽鹽的血濃度，對梗阻性黃疸引起的皮膚瘙癢癥，有肯定的療效。但如梗阻是完全性的，因無膽鹽進入腸內，膽酪胺就無治療效果。初用劑量為6.610g/d，維持量3g/d。長期服用可使腸內結合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，用藥時需注意補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。,手術治療,主要的手術適應證包括：膽管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者;長期反復發(fā)作的梗阻和感染，經非手術治療無效者;X線造影發(fā)現膽道有機械性梗阻(狹窄或結石嵌頓)者;伴有下列嚴重膽囊