動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Atherosclerosis &Coronary atherosclerotic heart disease,1,動脈粥樣硬化穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死,內(nèi) 容,2,動脈粥樣硬化：動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在（脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退化，繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血栓形成）。,動脈粥樣硬化,3,多種細胞聚集：平滑肌細胞、巨噬細胞（泡沫細胞）、T淋巴細胞結(jié)締組織基質(zhì)增生：膠原、彈力纖維、蛋白多糖等；脂質(zhì)聚集：細胞內(nèi)外，膽固醇結(jié)晶斑塊中脂質(zhì)及結(jié)締組織含量決定斑塊的穩(wěn)定性小動脈硬化、動脈中層硬化（鈣化）,動脈粥樣硬化,4,動脈粥樣硬化,危險因素（risk factors）年齡：多見于40歲以上中老年人，致死性MI中4/5發(fā)生在65歲以上性別：男：女2：1，血脂：血壓：高血壓患者冠心病事件發(fā)生率高3-4倍吸煙：26倍，協(xié)同其他危險因素的作用,升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：HDL-c，ApoAHMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）能使各種心血管意外降低30%，MI危險性降低62%,5,危險因素糖尿病和糖耐量異常：男性相對危險1.9，女性3.3，動脈粥樣硬化發(fā)生早、病變彌漫。 冠心病等危癥：成年DM患者75-80%死亡原因為血管疾病 ，包括冠心病、腦血管疾病以及周圍血管疾病,動脈粥樣硬化,6,7年期間致死性/非致死性心梗發(fā)生率（East West Study）,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期間發(fā)生心梗事件數(shù),無心梗病史 心 梗 無心梗病史 心 梗,非糖尿病患者 糖尿病患者 n=1373n=1059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,動脈粥樣硬化,7,其他危險因素代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）：腹型肥胖、高血壓、糖尿病和糖耐量減退、高甘油三酯血癥、HDL-C降低。家族史：直系親屬各血管狹窄程度多普勒超聲：血流情況放射性核素： 冠心病超聲心動圖： 冠心病心電圖及負荷試驗：冠心病新技術(shù)：血管內(nèi)超聲，血管鏡CTA，MRA,動脈粥樣硬化：實驗室檢查,21,診斷和鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，輔助檢查預(yù)后：根據(jù)部位，程度，血管狹窄發(fā)展速度，受累器官受損情況而異。,動脈粥樣硬化,22,一般防治：病人！體育鍛煉，控制危險因素（飲食，戒煙限酒，體重）藥物治療： 擴張血管調(diào)整血脂：（氯貝丁酯，HMG-CoA還原酶抑制劑，其他）抗血小板溶血栓藥物手術(shù)治療：血運重建（介入治療，旁路手術(shù)）,動脈粥樣硬化：防治,23,常用的調(diào)血脂藥物：膽汁酸結(jié)合劑：消膽胺，消膽樹脂，HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）：氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀，瑞蘇伐他汀： 肝損（轉(zhuǎn)氨酶升高），橫紋肌損傷（肌病，肌溶解）煙酸膽固醇吸收抑制劑：依哲麥布丙丁酚纖維酸衍生物（貝特類）：吉非羅齊，安妥明,動脈粥樣硬化：防治,24,動脈粥樣硬化,25,A: aspirin, ACEIB: blood pressure control, -blocker, C: cigarette smoking, Cholesterol loweringD: diet, diabetesE: exercise, education,動脈粥樣硬化及冠心病預(yù)防,26,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease,27,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,定義： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。發(fā)病情況：近年來，隨著西方飲食方式的引進，發(fā)病率急劇上升。,概 述,28,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,動脈粥樣硬化,冠狀動脈狹窄,冠狀動脈痙攣,心肌缺血缺氧,冠心?。–HD）缺血性心臟病,29,心肌供氧量和需氧量影響因素,供氧量,需氧量,心率,心肌收縮力,收縮期室壁張力,血液攜氧能力,冠狀動脈血流,血管阻力,血管外壓力,自我調(diào)節(jié),代謝調(diào)節(jié),體液因子,神經(jīng)調(diào)節(jié),舒張時限,壓力梯度,內(nèi)皮調(diào)節(jié),CHD發(fā)病機制：冠狀動脈供氧和需氧的不平衡,30,分型（1）：1979年WHO無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?心絞痛型：（穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型）心肌梗死型：冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌?。ㄐ牧λソ吆托穆墒СＰ停?表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起猝死型冠心?。?心臟驟停而猝然死亡(sudden death),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,31,分型（2）：慢性穩(wěn)定型冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛；X綜合征；無癥狀性心肌缺血；缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛；非ST段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；猝死,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,32,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,33,穩(wěn)定型心絞痛,34,定義：在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨體后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。,穩(wěn)定型心絞痛,35,需氧量增加超過供氧量,穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機制,36,穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機制,37,造影表現(xiàn)約75%患者存在明顯的冠狀動脈病變（狹窄70%）大約5-10%患者不存在明顯的冠狀動脈狹窄；心肌缺血可能與冠狀動脈痙攣或微循環(huán)障礙有關(guān),穩(wěn)定型心絞痛：病理,38,癥狀：胸痛或心前區(qū)壓迫感部位：主要在胸骨體后；可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn),39,性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但少有銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。誘因：常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時間：一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為35分鐘，很少超過半小時。緩解方式：一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。,穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn),40,體征心率增快、血壓升高表情焦慮皮膚冷或出汗有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律可有暫時性心尖部收縮期雜音：乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致,穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn),41,穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查,靜息心電圖（ECG）：約半數(shù)患者在正常范圍；也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常；有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時ECG：ST段壓低（0.1mV），發(fā)作緩解后恢復(fù)；T波倒置，平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?42,ECG負荷試驗：陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低0.1mV（J點后6080ms）持續(xù)2分鐘ECG連續(xù)動態(tài)監(jiān)測（Holter）：胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T改變；評價癥狀與ECG變化之間的關(guān)系,穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查,43,穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查,44,ECG運動負荷試驗,靜息時,運動后,45,超聲心動圖放射性核素檢查核素心肌顯像及負荷試驗放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像,穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助檢查,46,多層螺旋CT冠脈成像,穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助檢查,47,冠狀動脈造影,穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助檢查,48,其他：包括血管內(nèi)超聲，冠脈多普勒血流檢測，冠脈壓力檢測,穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助檢查,49,診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：典型心絞痛的發(fā)作特點（性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、放射、誘因、緩解方式），結(jié)合年齡和冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛輔助檢查：發(fā)作時ECG，ECG負荷試驗，影像學(xué)（心超，核素，冠脈CTA，冠狀動脈造影）,穩(wěn)定型心絞痛:診斷和鑒別診斷,50,鑒別診斷：急性冠狀動脈綜合征其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等胸壁疾?。豪唛g神經(jīng)痛和肋軟骨炎，帶狀皰疹呼吸系統(tǒng)疾病：肺、胸膜消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎椎仁彻芗膊?、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病其他：頸椎病等心臟神經(jīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛:診斷和鑒別診斷,51,加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級：I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛；II級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；III級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；IV級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛:分級,52,休息、避免促發(fā)因素、控制危險因素藥物治療：預(yù)防心肌梗死和心源性猝死緩解癥狀、改善生活質(zhì)量血管重建治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù) （CABG）,穩(wěn)定型心絞痛：防治,53,抗心絞痛及抗缺血治療,穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療,供氧量,需氧量,a. 硝酸酯類藥物b. 受體阻滯劑c. 鈣通道阻滯劑d. 改善代謝藥物,54,硝酸酯類藥物：減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸甘油（三硝酸）：緩解發(fā)作二硝酸異山梨酯：緩解和預(yù)防發(fā)作單硝酸異山梨酯：預(yù)防發(fā)作,穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療,55,b. 受體阻滯劑抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，降低心肌耗氧量絕對禁忌：嚴(yán)重心動過緩（高度房室傳導(dǎo)阻滯，SSS），嚴(yán)重心力衰竭相對禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病1選擇性制劑：美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾，,穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療,56,c. 鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細胞代謝藥物：曲美他嗪,穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療,57,預(yù)防心肌梗死及心源性死亡a. 抗血小板藥物：阿司匹林，75-325mg/d ADP受體拮抗劑：噻氯吡啶和氯吡格雷；新一代ADP受體拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛）；磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑50-100mg bidb. 降脂藥物：他汀類藥物c. ACEI或ARB,穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療,58,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈支架植入術(shù),穩(wěn)定型心絞痛：血運重建,59,急性冠狀動脈綜合征Acute Coronary Syndrome(ACS),靜息心絞痛,無ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,*血清心臟標(biāo)志物陽性；#部分為變異型心絞痛,*,*,*,*,#,60,非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）,61,慢性冠心病轉(zhuǎn)變成急性冠脈綜合征的可能機制,1.斑塊的破裂和糜爛（Plaque rupture and erosion）2.炎癥（Inflammation）3.血栓形成（Thrombogenesis）4.血管收縮 （Vasoconstruction）,62,不伴ST段持續(xù)抬高的ACS,伴ST段持續(xù)抬高的ACS,CK-MB或肌鈣蛋白升高,肌鈣蛋白升高或不升高,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,急性冠脈綜合征:病理生理,63,心肌供氧量和需氧量影響因素,供氧量,需氧量,心率,心肌收縮力,收縮期室壁張力,血液攜氧能力,冠狀動脈血流,血管阻力,血管外壓力,自我調(diào)節(jié),代謝調(diào)節(jié),體液因子,神經(jīng)調(diào)節(jié),舒張時限,壓力梯度,內(nèi)皮調(diào)節(jié),64,急性冠狀動脈綜合征:病理生理學(xué)比較,穩(wěn)定型心絞痛 UAP&NSTEAMI STEAMI血管造影顯示血栓0-1%75% 90%FPA/TAT增加0-5%60-80% 80-90%血小板激活0-5%70-80% 80-90%急性冠脈閉塞0-1%10-25% 90%死亡率1-2%3-8% 6-15%,FPA：纖維蛋白肽ATAT：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物,65,非ST段抬高型心肌梗死：ECG:ST 段壓低持續(xù) 12 hr心肌損傷的血清標(biāo)志物升高: cTnT，cTnI，CK-MB,急性冠狀動脈綜合征:輔助檢查,66,Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級：Class I：初發(fā)的或惡化的嚴(yán)重心絞痛2個月內(nèi)無靜息性心絞痛Class II：有靜息痛，亞急性（48小時內(nèi)無靜息痛發(fā)生）Class III：靜息痛, 急性 (48小時內(nèi)有靜息痛發(fā)作）,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：分級,67,Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛臨床情況分級：Class A：繼發(fā)性 UAP 有明確的心外因素增加心肌缺血的發(fā)生，如貧血，低血壓，快速性心律失常Class B：原發(fā)性UAPClass C：心肌梗死后UAP （心梗后 2 周內(nèi)）,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：分級,68,UAP按危險性分層：低危： 新發(fā)或惡化勞力型心絞痛，CCSIII或IV級持續(xù)時間20minECG可見T波倒置0.2mV ，或病理性Q波高危：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛伴一過性ST段改變（0.05mV ）持續(xù)時間20min新出現(xiàn)CLBBB或持續(xù)性VT,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：危險性分層,69,住院期間和出院6個月內(nèi)死亡風(fēng)險評估,年齡充血性心力衰竭史心肌梗死史靜息時心率收縮壓血清肌酐ST段偏移心肌壞死標(biāo)志物升高,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：危險性分層：GRACE風(fēng)險模型,70,一般處理：休息，吸氧，CCU藥物治療a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應(yīng)用，口服硝酸酯類 -blocker：適合于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛calcium antagnoist：變異型心絞痛首選,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：治療,71,藥物治療 b. 抗栓治療 （1）抗血小板藥物阿司匹林：早期300mg負荷劑量嚼服 ADP受體拮抗劑：氯吡格雷300mg-600mg 負荷劑量，以后75 mg/dGP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于計劃行PCI術(shù)的病人（2） 抗凝治療肝素（Heparin）低分子肝素(LMWH)直接抗凝血酶: hirudin, 比伐盧定Xa因子拮抗劑：璜達肝葵鈉,非ST段抬高型急性冠脈綜合征：治療,72,抗栓治療的靶點,抗凝治療,抗血小板治療,73,藥物治療 c. 降脂治療：他汀類藥物（穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，調(diào)脂），早期應(yīng)用， 目標(biāo)：LDL-C心肌凝固性壞死（間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤）肌溶灶肉芽組織形成壞死組織12周后開始吸收并逐漸纖維化68周瘢痕愈合（OMI）。,20-30min,1-2hr,病理機制,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理,84,心室重構(gòu) （Ventricular remodeling）：概念：MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，重構(gòu)過程反過來影響心室功能和預(yù)后。是左室擴張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結(jié)果左室擴張的影響因素：梗死范圍、心室負荷狀態(tài)和梗死相關(guān)動脈的通暢程度梗死擴展：心尖部容易發(fā)生，病死率增加心室擴大：壓力容積曲線右移，一定的舒張壓下左室容積更大；心肌除極不一致，易患致命性心律失常治療效應(yīng)：急性再灌注、減少心肌壞死程度，ACEI；影響疤痕形成的藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理,85,病理生理左室舒張和收縮功能障礙的血流動力學(xué)變化依次發(fā)生四種異常收縮：運動同步失調(diào)；收縮減弱；無收縮；反常收縮，即矛盾運動。,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理生理,86,病理生理心肌梗死引起的心力衰竭稱泵衰竭AMI病人按Killip法進行心功能分級，可分為四級：I級：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三心音；II級：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野50%，有或無第三心音；III級：急性肺水腫，每側(cè)肺野布滿啰音（干、濕）；IV級：心源性休克。,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理生理,87,臨床表現(xiàn)：誘因： 劇烈運動，精神緊張：心肌耗氧量增加，觸發(fā)斑塊破裂 急性失血的外科手術(shù)，出血性或感染性休克 發(fā)熱、心動過速、呼吸道感染、低氧血癥、低血糖等 創(chuàng)傷：心肌挫傷或出血，或損傷冠脈 腦血管意外惡化型心絞痛、靜息型心絞痛冠脈痙攣：變異性心絞痛 晝夜周期性：高峰時間：上午6-12點,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn),88,臨床表現(xiàn)（取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)）先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛 癥狀：（1）疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時間長，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。警惕上腹部痛,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn),89,臨床表現(xiàn)癥狀：（2）全身癥狀：發(fā)熱、HR增加、WBC增加，ESR增快（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆（4）心律失常：室早、傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常多見于心衰者（5）低血壓和休克：疼痛緩解但SBP80mmHg，右室梗死（6）心力衰竭：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可一開始即右心衰，伴低血壓。,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn),90,泵衰竭：Killip分級級 尚無明顯心力衰竭；級 有左心衰竭，肺部啰音50肺野；級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；級 有心原性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢測分級（Forrester分級）：I類 無肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細血管壓力（PCWP）和心排血指數(shù)（CI）正常II類 單有肺淤血；PCWP增高（18mmHg），CI正常（2.2L/（minm2）III類 單有周圍灌注不足；PCWP正常（18mmHg），CI降低（2.2L/（minm2）,主要與血容量不足或心動過緩有關(guān)。IV類 合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（18mmHg），CI降低（2.2L/（minm2）。,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心功能分級,91,臨床表現(xiàn)體征：（1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音，血壓降低（2）其他,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn),92,實驗室和其他檢查心電圖：特征性改變： ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波對稱性倒置動態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期 ；慢性期定位：,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,93,急性前壁心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,94,急性下壁心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,95,急性下壁心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,96,犯罪血管定位于左前降支（LAD）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,97,犯罪血管定位于左回旋支（LCX）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,98,犯罪血管定位于右冠狀動脈（RCA）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,99,實驗室和其他檢查放射性核素：急性期“熱點”掃描，慢性期“冷點掃描”超聲心動圖：室壁收縮活動，心功能，并發(fā)癥.實驗室檢查：血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標(biāo)志物檢查,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,100,心肌壞死標(biāo)志物的改變,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查,101,診斷：1.心肌缺血癥狀2.ECG變化：ST段抬高或新發(fā)LBBB，病理性Q波3.心肌壞死標(biāo)志物升高4.心肌壞死影像學(xué)證據(jù)（心超、MRI）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：診斷和鑒別診斷,102,鑒別診斷心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥(心功能，心包)，全身癥狀，心肌標(biāo)志物改變，ECG特征性及動態(tài)性改變急性心包炎：胸痛性質(zhì)，胸痛與發(fā)熱的時間關(guān)系，ECG改變急性肺動脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負荷增加，ECG：SIQIII急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等主動脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，CT、UCG、MRI、胸片,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：診斷和鑒別診斷,103,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫心臟破裂：常在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填塞，猝死，室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克栓塞：左室附壁血栓脫落引起動脈栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，ST段持續(xù)抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎,并發(fā)癥,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：并發(fā)癥,104,一、監(jiān)護和一般治療二、解除疼痛三、抗血小板治療四、抗凝治療五、再灌注心肌治療六、其他藥物治療：ACEI/ARB,調(diào)脂藥物七、并發(fā)癥治療,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：治療,105,監(jiān)護CCU，生命體征監(jiān)護，吸氧、血流動力學(xué)監(jiān)測，護理；解除疼痛：1.硝酸鹽類，2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡3.受體阻滯劑：減慢心率，降低血壓，降低氧耗量；口服或靜脈制劑,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：治療,106,抗血小板治療： 阿司匹林：首劑300mg，咀嚼，長期服用100mg/日。 氯吡格雷：首劑300600mg，維持劑量75mg/日服用12個月 （普拉格雷、替格瑞洛） GPIIb/IIIa拮抗劑：適用于行介入治療者 抗凝治療：方案隨再灌注治療方案而異,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：治療,107,再灌注治療（36小時內(nèi)最佳，最多1224小時）直接PCI：目前最安全有效恢復(fù)心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓（就診后90分鐘內(nèi)開始）:直接PCI, 補救性PCI, 溶栓治療再通后PCI藥物溶栓：靜脈途徑，冠脈途徑（就診后30分鐘內(nèi)開始）CABG：溶栓或PCI后仍有