1、.北京老年友善醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手冊（初稿）北京老年醫(yī)院2016 年 9 月1 / 14.標(biāo)準(zhǔn)1. 組織支持（20分）第一部分組織支持（ 20 分）具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法實(shí)際得分查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃或年度計(jì)劃是1.1 管理制度與職責(zé)將建設(shè)老年友善醫(yī)院作為重點(diǎn)項(xiàng)之一列入否有友善醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容分工（ 2 分)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。查閱醫(yī)院會(huì)議記錄， 是否有討論友善醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容1.2 愿景或組織文化醫(yī)院的愿景或醫(yī)院文化中有致力于提升老查閱醫(yī)院文化手冊、院報(bào)、文化展（2 分 )年人健康、尊嚴(yán)或鼓勵(lì)老年人參與的內(nèi)容室等是否有尊老、敬老、愛老內(nèi)容醫(yī)院有向老年人及其家屬、利益相關(guān)者征查閱醫(yī)院相關(guān)制度1.3建設(shè)機(jī)制（ 2

2、分 )求意見和建議的機(jī)制和方式查閱醫(yī)院是否設(shè)有意見箱查閱是否有老年友善醫(yī)院實(shí)施方工作人員能參與醫(yī)院老年友善政策的制案，組織機(jī)構(gòu)是否完善1.4參與機(jī)制（ 2 分 )查閱老年友善政策制定、 稽核與修定、稽核與修訂訂的會(huì)議記錄， 看參與人員覆蓋面是否廣泛查閱老年友善醫(yī)院實(shí)施方案和領(lǐng)醫(yī)院有專門的領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)老年友善政導(dǎo)機(jī)構(gòu)，是否有主管領(lǐng)導(dǎo)、主責(zé)部1.5 機(jī)構(gòu)與人力資源門策的協(xié)調(diào)與執(zhí)行配置（ 3 分)是否有定期協(xié)調(diào)、 督辦的會(huì)議記錄查閱資質(zhì)證書， 是否有老年專業(yè)資醫(yī)院有從事老年照護(hù)的專業(yè)工作人員。質(zhì)的醫(yī)生2 / 14.查閱培訓(xùn)記錄， 是否有受過老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員及照護(hù)者1.6醫(yī)院有相關(guān)經(jīng)費(fèi)

3、來落實(shí)老年友善政策及服是否有建設(shè)老年友善醫(yī)院相關(guān)經(jīng)經(jīng)費(fèi)支持（ 2 分）費(fèi)務(wù)醫(yī)院有明確的老年醫(yī)學(xué)、照護(hù)知識(shí)和技能查閱是否有老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)課程表、授課老師教案、參加學(xué)培訓(xùn)目標(biāo)習(xí)簽到表1.7人員技能培訓(xùn)（ 3查閱是否有老年心理學(xué)方面培訓(xùn)分 )記錄及簽到表所有職工均接受過老年心理學(xué)的基本訓(xùn)訪談 1 2 名醫(yī)生或護(hù)士在日常練，包括對(duì)待老人的態(tài)度與技巧的層面醫(yī)務(wù)工作中與老人溝通的體會(huì)、 感受查閱醫(yī)院是否有患者按年齡、 性別醫(yī)院開展病人滿意度調(diào)查并按性別與年齡的滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表； 是否有滿意度結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。分別對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)這些數(shù)查閱醫(yī)院會(huì)議紀(jì)要中是否有根據(jù)據(jù)對(duì)醫(yī)院政策、設(shè)施等進(jìn)行評(píng)

4、估及改善?；颊邼M意度對(duì)醫(yī)院改革、 設(shè)施完善1.8 評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的記錄和下發(fā)的相關(guān)通知（4 分 )醫(yī)院應(yīng)建立一套針對(duì)老年友善政策及其相關(guān)活動(dòng)的質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃，并將醫(yī)院文化的查閱是否有創(chuàng)建友善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)發(fā)展、老年患者與照護(hù)者的觀點(diǎn)、資源的估計(jì)劃，有相關(guān)部門負(fù)責(zé)持續(xù)改進(jìn)發(fā)展、服務(wù)的表現(xiàn)以及照護(hù)結(jié)果，納入評(píng)估及改善3 / 14.第二部分 溝通與服務(wù)（ 15 分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則實(shí)際檢查方法得分制定并實(shí)施醫(yī)院員工行為守則，手冊中應(yīng)當(dāng)包括但不限于對(duì)老年人的態(tài)度、行為等查閱相關(guān)資料的要求制定并實(shí)施醫(yī)院員工禮貌用語，規(guī)范語言查閱相關(guān)資料服務(wù)1.1 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)（ 5機(jī)構(gòu)工作人員以尊敬的態(tài)度、 易懂的語言

5、、分 )現(xiàn)場觀察工作人員與病人互動(dòng)情況文字或圖片影像對(duì)待老人開展老年友善相關(guān)的先進(jìn)個(gè)人和集體的評(píng)查閱相關(guān)資料比活動(dòng)，并廣為宣傳2. 溝通與服把老年友善作為評(píng)選其他先進(jìn)示范人物的查閱資料考察內(nèi)容之一務(wù)（ 15 分）提供適宜老年人使用的工具或印刷品實(shí)地查看檢查門診（住院部）是否在醒目位置有針對(duì)老年患者的就醫(yī)指南展板現(xiàn)場查閱門診、病房有無健康宣教制度及向老年患者、家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣健康宣教形式和材料2.2 與患者及其照顧教并建立健康教育制度名導(dǎo)醫(yī)對(duì)就醫(yī)指南的知曉情況著溝通（ 3 分 )詢問 1-2訪談 1-2名患者或家屬是否接受過入院健康教育尊重老年患者在照護(hù)上作決定的能力與權(quán)是否有知情告知管

6、理制度，制度中是否說力，對(duì)患者或家屬給予充分的知情和告知明對(duì)于老年患者的診斷、檢查、治療、病4 / 14.情等，主要告知對(duì)象是本人還是家屬等檢查 2 份住院病歷，是否按上述制度執(zhí)行詢問醫(yī)、護(hù)人員各 1 名，對(duì)該制度知曉情況向患者公示的各類信息，包括服務(wù)時(shí)間、巡查醫(yī)院信息公示情況，查看：內(nèi)容是否完備；指引是否清晰、直接；是否具有連收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與掛號(hào)手續(xù)等，以方便老年人觀貫性和可執(zhí)行性；公示信息醒目，易于被看的方式呈現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別2.3 公示信息及服務(wù)以適合老年人及其照顧者的方式涉及衛(wèi)教列出針對(duì)老年人及其主要照顧者的衛(wèi)教工流程（ 4 分)工具或印刷品具或印刷品；提供照片或現(xiàn)場展示。就診流程要適應(yīng)老年人特

7、殊需要（包括教檢查是否可提供廣播、保安協(xié)助、志愿者育程度較低或有認(rèn)知功能異常的老年人輔助等服務(wù)；查閱就診服務(wù)流程，是否有等）相關(guān)內(nèi)容制定長期招募志愿者的計(jì)劃，鼓勵(lì)老年人在公共媒體渠道有招募志愿者信息，注意參與到志愿服務(wù)中來日常管理和維護(hù)2.4 志愿者服務(wù)（ 3分 )有志愿者管理的組織機(jī)構(gòu)和制度查閱相關(guān)資料在門診與住院部門有幫助患者并提供導(dǎo)引、交通、閱讀、書寫、陪伴或其他服務(wù)查閱相關(guān)資料的志愿者服務(wù)計(jì)劃5 / 14.第三部分醫(yī)療照護(hù)（ 30 分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法實(shí)際得分查閱相關(guān)資料、門診、住院部是否有綜合評(píng)估的制度與可行的工作流程、 工具及評(píng)估結(jié)果查閱相關(guān)資料及評(píng)估記錄，是否有住院

8、/門診老年病人提供老年綜合評(píng)估服務(wù)，包括但不限于： ADL評(píng)估、營養(yǎng)狀態(tài)、咀嚼3.1 綜合情況評(píng)估醫(yī)院應(yīng)制定老年綜合評(píng)估制度，根據(jù)老年能力、情緒狀況、社會(huì) - 經(jīng)濟(jì)狀況（含與（3 分 )人的需求對(duì)心理、精神、社會(huì)環(huán)境、家庭誰同住、有無受虐或疏于照顧） 、跌倒預(yù)3. 醫(yī)療照護(hù)支持、自理能力等方面進(jìn)行全面評(píng)估防（例如對(duì)于虛弱、高風(fēng)險(xiǎn)用藥、過去一（30 分）年曾跌倒之病人 . ）、服藥情況、疾病篩檢等；對(duì)教育水平、費(fèi)用支付方式、精神狀態(tài)、視力、用藥史、是否獨(dú)居、飲食睡眠排泄等情況也要進(jìn)行評(píng)估查看兩份住院病歷， 了解住院老人綜合評(píng)估落實(shí)情況制定適合不同疾病或狀況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處查閱資料，是否有相應(yīng)疾病的

9、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及3.2疾病評(píng)估（ 2 分 )理指南、以評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處理指南，以評(píng)估處理指南（包括一、二級(jí)預(yù)防、功能康復(fù)、與該疾病或狀況相關(guān)的健康促進(jìn)、疾病管日常管理）理和康復(fù)需要等（不同疾病包括： COPD、詢問 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)和指南的知6 / 14.糖尿病、中風(fēng)、心臟衰竭、慢性阻塞性肺、曉情況冠心病、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、行其他手術(shù)、晚期疾病、慢性腎臟病、失智病人、智能不足或有其他長期需求的老年患者）查閱門急診、 住院部有無高風(fēng)險(xiǎn)老年患者篩查方案、確定標(biāo)準(zhǔn)、防范措施、應(yīng)急預(yù)案查閱門急診、 住院部有無老年人高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)估量表查閱門急診、住院部相關(guān)培訓(xùn)記錄3.3 老年人高風(fēng)險(xiǎn)狀醫(yī)院要制定高風(fēng)險(xiǎn)老年患者

10、篩檢方案及針現(xiàn)場查看門急診、 住院部各 2 份在院老年人風(fēng)險(xiǎn)告知記錄態(tài)評(píng)估（ 7 分 )對(duì)性的干預(yù)措施現(xiàn)場查看門急診、 住院部各 2 份在院老年人高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄現(xiàn)場查看門急診、 住院部各 2 名患者高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)標(biāo)識(shí)詢問門急診、 住院部各 1 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、 防范措施與應(yīng)急預(yù)案知曉情況查閱醫(yī)院是否有老年患者用藥評(píng)估管理相關(guān)制度3.4 用藥評(píng)估（ 4 分 )醫(yī)院有專門臨床藥學(xué)人員，指導(dǎo)和評(píng)估臨查看門診和病房是否有老年患者用藥提床醫(yī)生對(duì)老年患者的用藥醒宣傳展板醫(yī)院是否開展老年患者用藥咨詢門診或服務(wù)7 / 14.醫(yī)院建立知情告知制度（告知內(nèi)容包括評(píng)3.5 患者參與（ 2 分 )估結(jié)果

11、、影響因素和照護(hù)計(jì)劃等） ，并有效實(shí)施。將健康促進(jìn)、康復(fù)與風(fēng)險(xiǎn)管理整合到臨床服務(wù)中為患者所做的檢驗(yàn)、檢查與治療、應(yīng)考慮到患者的年齡與耐受性、避免過度醫(yī)療3.6 醫(yī)療護(hù)理（ 6 分 )對(duì)門診及住院的高齡、多病老年患者，建立多學(xué)科整合管理制度為老年患者制定個(gè)性化的出院計(jì)劃3.7 連續(xù)性醫(yī)療護(hù)理有專門部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)介管理工作服務(wù)（ 5 分)醫(yī)院是否有臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)，并查看日常工作記錄查閱院內(nèi)知情告知制度查閱 2 份病歷是否有知情告知書， 是否有家屬或照護(hù)者參與患者照護(hù)計(jì)劃制定的記錄訪談 2 名醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生、護(hù)士各一名） ，了解他們?nèi)绾螆?zhí)行告知制度， 如何與病人及其照顧著共同擬定照護(hù)計(jì)劃查閱工

12、作制度和流程， 看是否涉及健康促進(jìn)、康復(fù)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)內(nèi)容。查閱就診流程和病歷， 看為患者所做的檢驗(yàn)、檢查、治療、照護(hù)及其流程，是否隨年齡與耐受性的不同而做調(diào)整查閱相關(guān)制度， 是否建立老年患者診療綠色通道查閱醫(yī)院是否有多學(xué)科整合管理的工作制度與流程查閱門診病歷和住院病歷各2 份，查看多學(xué)科整合管理制度的執(zhí)行情況查閱 2 份出院病歷，出院計(jì)劃是否完善（包括出院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、復(fù)診等）查閱相關(guān)制度，是否有專門部門進(jìn)行管理，是否有規(guī)章制度、工作流程8 / 14.查閱資料，是否有轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）名單及聯(lián)絡(luò)方式。是否有轉(zhuǎn)診工作記錄建立連續(xù)性服務(wù)綠色通道查閱院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入

13、社區(qū)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）為出院老人提供后續(xù)照護(hù)服務(wù)的工作記錄9 / 14.第四部分設(shè)備與環(huán)境（ 35 分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法任務(wù)分解整體環(huán)境應(yīng)保持清潔舒適查閱醫(yī)院相關(guān)保潔服務(wù)制度總務(wù)科多使用暖色調(diào)；地板、墻壁、家具、設(shè)備總務(wù)科等避免使用突出的圖案和斑紋；地板、扶巡查或提供照片項(xiàng)目辦手、房門與墻壁均采用高對(duì)比顏色4.1 整體環(huán)境（ 5 分)要采用安靜型通風(fēng)系統(tǒng)，每單獨(dú)病房墻、巡查或提供照片總務(wù)科頂、地、門、窗均采用隔聲材料項(xiàng)目辦地板材料無反光、防滑和聲音最小化，單巡查或提供照片總務(wù)科位區(qū)域的地板材料保持一致項(xiàng)目辦大門入口電動(dòng)門自動(dòng)阻尼延時(shí) 4 秒巡查或提供照片總務(wù)科4. 設(shè)備與環(huán)項(xiàng)目辦境（

14、35 分）提高較高的照度水平和消除眩光，避免不巡查或提供照片總務(wù)科均勻照明，病房廁所旁設(shè)置夜燈項(xiàng)目辦所有病房及公共區(qū)域窗戶均安裝行程限位巡查或提供照片總務(wù)科裝置，應(yīng)有遮陽裝置項(xiàng)目辦從床到洗手間保持一個(gè)直路徑巡查或提供照片總務(wù)科4.2 病房環(huán)境（ 6 分)項(xiàng)目辦床和家具之間要有足夠的空間來容納一個(gè)巡查或提供照片總務(wù)科輪椅的轉(zhuǎn)彎半徑項(xiàng)目辦設(shè)備和器具便于到達(dá)每一個(gè)病人的床邊巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦床的高度可調(diào)，并有隔離欄防止病人墜地；巡查或提供照片設(shè)備科10 / 14.要有減壓床墊和座椅墊可用總務(wù)科在床邊有呼叫器并設(shè)置較大的按鈕巡查或提供照片設(shè)備科床邊設(shè)有清晰易于使用的床燈開關(guān)巡查或提供照片設(shè)備科

15、設(shè)備科病房設(shè)有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片計(jì)算機(jī)中心所有病人衛(wèi)生間均應(yīng)采用坐便器，門診等公共區(qū)域設(shè)置無障礙廁所，坐便器及手盆巡查或提供照片總務(wù)科側(cè)面均應(yīng)安裝無障礙扶手，坐便器側(cè)面應(yīng)安裝輸液掛鉤衛(wèi)生間門寬度需保障輪椅進(jìn)出尺寸要求，巡查或提供照片總務(wù)科遇緊急情況衛(wèi)生間門可從外面打開項(xiàng)目辦在洗手間內(nèi)有足夠的空間，保證輪椅轉(zhuǎn)彎巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦4.3 衛(wèi)生間和浴室環(huán)巡查或提供照片總務(wù)科在公共衛(wèi)生間設(shè)有 D型的水平安裝的扶手項(xiàng)目辦境（ 10 分 )洗手間有加高馬桶，馬桶上有靠背支持，巡查或提供照片總務(wù)科手紙架不可安在后方項(xiàng)目辦在公共衛(wèi)生間有老人或照護(hù)者用的椅子，輪椅可以接近洗手盆，吸

16、收龍頭可控制溫總務(wù)科度，病人浴缸 / 淋浴要防滑，病人淋浴區(qū)要巡查或提供照片項(xiàng)目辦有馬桶和椅子，洗澡 / 淋浴控制從輪椅的高度用一只手可以操作廁所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巡查或提供照片總務(wù)科11 / 14.4.4 家具、扶手、通道、電梯環(huán)境（ 7 分 )巾?xiàng)U、干手器以及其他配件，這些配件要項(xiàng)目辦放置在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄗ喴蔚葔蛑┳≡翰》棵孔o(hù)理單位應(yīng)設(shè)置集中浴室，浴總務(wù)科室設(shè)施應(yīng)滿足自理、半自理、不能自理病巡查或提供照片項(xiàng)目辦人需求家具要穩(wěn)定，桌椅的四條腿不能帶輪子；桌子為圓形邊，與周圍環(huán)境顏色對(duì)比明顯，輪椅可深入；座椅有軟墊、防滑、易清潔、織物圖案適宜，色彩與環(huán)境對(duì)比明顯，有巡查或提供照

17、片總務(wù)科緩沖墊和腰部支撐，座位宜向后傾斜，座設(shè)備科椅宜為 460-485mm高，457.2-508mm深，坐上可以使雙腳放在前緣；床頭柜不能有輪子，抽屜便于打開扶手安裝在樓梯和走廊兩側(cè)，有坡道的至巡查或提供照片總務(wù)科少有一側(cè)安裝扶手項(xiàng)目辦安裝的樓梯扶手要有延伸并超出坡道和樓總務(wù)科梯的兩端，高度要適當(dāng)并在扶手結(jié)束前巡查或提供照片項(xiàng)目辦100mm處要有觸覺信號(hào)走道、坡道、樓梯表面要防滑巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦長的坡道、坡道間隔要設(shè)有休息區(qū)巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦走道、坡道寬度足以讓兩個(gè)輪椅通過巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦地面連接處要平滑、避免輪椅、拐杖和助巡查或提供照片總務(wù)科12 / 14.行器

18、卡住項(xiàng)目辦坡道和樓梯在兩端要有不同對(duì)比色，可以巡查或提供照片總務(wù)科清楚地用黃條或?qū)Ρ壬伾珌碜R(shí)別行辦要易于從主入口和重要通道進(jìn)入電梯；電梯內(nèi)外的呼叫按鈕用合適的顏色和大小字體；電梯的開 / 關(guān)要求足夠時(shí)間；電梯區(qū)外應(yīng)設(shè)有等候區(qū)，并有適當(dāng)?shù)淖唬浑娞蒉I巡查或提供照片設(shè)備科廂地面應(yīng)與層站的地面高度齊平；電梯功能按照無障礙電梯設(shè)置；電梯轎廂內(nèi)三側(cè)暗轉(zhuǎn)扶手醫(yī)院門口要有足夠多輪椅車位，坡度低于巡查或提供照片設(shè)備科1:20項(xiàng)目辦4.5 交通便利設(shè)施（ 3要有清楚的安全通道標(biāo)識(shí)巡查或提供照片保衛(wèi)科行辦分)通往主入口要有一個(gè)方便上下車區(qū)域，有巡查或提供照片保衛(wèi)科足夠的停車位要有各種移動(dòng)設(shè)備可供患者使用巡查或提供照片設(shè)備科標(biāo)識(shí)盡可能大，最好使用簡單易懂的非專業(yè)語言，配合簡單的圖形；導(dǎo)引圖