1、,胰 腺 炎 Pancreatitis,胰腺炎,胰腺的發(fā)生及其轉(zhuǎn)位方向,胰腺的解剖圖,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 胰島D細(xì)胞-生長激素 胰島D1細(xì)胞-胰血管活性腸肽 胰島G細(xì)胞-胃泌素 全胰切除的影響 消化吸收不良-脂肪瀉、納差、消瘦 糖代謝紊亂-糖尿病,胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循環(huán)豐富,胰 腺 炎 Pancreatit

2、is,概 念,概念：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 分型：水腫型和出血壞死型。,發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)理（二）,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,發(fā)病機(jī)理（三）,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制,急性胰腺炎超微結(jié)構(gòu)損害,病 理,間質(zhì)炎癥： 肉眼見：胰腺腫大 顯微鏡下：間質(zhì)充血、水腫與炎性細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死 胰腺組織壞死： 肉眼見：胰腺腫大，間質(zhì)壞死，脂肪壞死，出血，胰腺假性囊腫，血性腹水，DIC 顯微鏡下：廣泛腺泡壞

3、死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,大體變化,胰腺間質(zhì)炎癥,胰腺組織壞死,鏡下改變,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（MAP）,腹痛 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕 惡心、嘔吐 發(fā)熱 黃疸,腹痛持續(xù)、劇烈 弛張高熱 低血壓與休克 彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,重癥急性胰腺炎（SAP）,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),Grey-Turner征,Cullen征,并發(fā)癥,（一）局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫 壞死感染,并發(fā)癥,（二）全身并發(fā)癥 敗血癥 消化道出血 ARDS 急性腎衰（ARF） 心律失常與心 衰 胰

4、性腦病 糖尿病 凝血異常 血栓形成、DIC 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 MODS,輔助檢查,血常規(guī) 淀粉酶 血清脂肪酶測定 淀粉酶內(nèi)生肌酐清除率比值 血鈣及血糖 X線 B超 CT,血、尿淀粉酶的測定,血淀粉酶（S-Am + p-Am） 6h后升高，48h下降，持續(xù)35d 正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 與病情無關(guān) 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)12w 腹水淀粉酶,輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張,正常胰腺：增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì) 條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形 態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻,CT檢查,重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后

5、方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫,重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）,CT檢查,重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫,慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫,CT檢查,慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移,慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮,CT檢查,診 斷,輕型胰腺炎 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱 壓痛 血 / 尿淀粉酶升高,重型胰腺炎的診斷,休克表現(xiàn) 麻痹性腸梗阻 脂肪壞死 消化道出血 腹痛劇烈 腹膜炎體征 Grey-Turner / Cullen征,年齡 55y 血Ca 2+ 500 U/L Pa

6、O2 Alb 16109/L BUN 16.1 mmol/L 血糖 11.2mmol/L,改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（3）,鑒 別 診 斷,消化性潰瘍（peptic ulcer perforation） 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。,鑒 別 診 斷,膽石癥和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。,鑒 別 診 斷,急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。,鑒 別 診 斷,心肌梗死 有冠

7、心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。,治 療,原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥 一般治療 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥,一般治療,嚴(yán)格禁食 胃腸減壓 重癥監(jiān)護(hù) 維持水電：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣 糾正休克：低右、血漿,藥物治療,解痙止痛：654-2 /阿托品/ 杜冷丁 減少胰腺分泌 抑制胰酶活性 抗菌治療,制酸劑 生長抑素（somatostatin） 施他寧：14肽，首劑250g，3mg/12h 生長抑素類似物（Octreotide） 善得定（善寧）：8肽，100g/支/68h CCK受體拮抗劑：丙谷胺,減

8、少胰腺分泌,藥物治療,抑肽酶（aprotinin）2050萬 U /d 加貝酯（Foy）100300mg/d 5-Fu 葉綠素a 止血芳酸等,抑制胰酶活性,藥物治療,目的：預(yù)防感染 致病菌：大腸b、綠膿b等（細(xì)菌異位） 廣譜抗生素：三代頭孢、喹喏酮、甲硝唑 一般用于重型,抗菌治療,藥物治療,介入治療,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST/EPT） 適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎 非禁忌癥,EST的安全性,出血 2.05.0% 穿孔 0.52.1% 感染 2.010% 死亡 0.41.5%,重型胰腺炎的治療,ICU 支持：TPN、血漿、白蛋白 抗休克：多巴胺

9、抗生素 ARDS：呼吸機(jī)、利尿 胰島素 腹腔灌洗、腹透、血透 介入治療/手術(shù),手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥 ： 與其他急腹癥穿孔難以鑒別 出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無效 合并膿腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死 膽源性胰腺炎，需手術(shù)解除梗阻,預(yù)后,急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發(fā)作。出現(xiàn)呼吸功能不全或低鈣血癥提示預(yù)后不良。重癥壞死性胰腺炎的病死率達(dá)50%或更高，手術(shù)治療可使其降至20%左右。,概 念,概念：慢性胰腺炎多由急性胰腺炎未徹底治愈發(fā)展而來，也可因慢性膽囊炎膽石癥致胰腺管引流不暢而形成胰腺的慢性炎癥。,常見病因： 梗阻因素 過量飲酒 暴飲暴食 高脂血癥,病 因,慢性胰腺炎患者常反復(fù)發(fā)作左上腹痛，且向背部、兩脅、肩胛放射，伴有惡心嘔吐，腹脹腹瀉等癥。常因飽食、飲酒誘發(fā)或加重。,癥狀,病因治療 控制癥狀 治療并發(fā)癥,治療,病因治療 有膽囊炎、膽石病者應(yīng)處理膽道疾??；酒精性胰腺炎者應(yīng)戒酒。,治療,控制癥狀 主要是止痛，可采用下列措施：a.止痛劑的應(yīng)用；b.胰酶制劑的應(yīng)用；c.H2受體阻滯劑的應(yīng)用；d.腹腔神經(jīng)叢阻滯；e.內(nèi)鏡下胰管排除蛋白栓子。,治療,外科治療：凡慢性胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科治療36個月療效不顯著者，應(yīng)考慮早期手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥為： 內(nèi)科治療不能緩解腹痛，