1、戴希文治療糖尿病腎病臨證經(jīng)驗(yàn)【關(guān)鍵詞】 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；戴希文；糖尿病腎病戴希文教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科和血透中心的創(chuàng)始人,50余年來(lái)長(zhǎng)期從事腎臟病的醫(yī)療和科研工作,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。戴師采用自己獨(dú)特的辨證用藥方法,在延緩腎功能的進(jìn)行性減退方面取得明顯的療效。筆者于2006年在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)修期間曾跟隨戴師學(xué)習(xí),現(xiàn)將戴師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1 病名的歸屬問(wèn)題糖尿病腎病主要由消渴日久,致臟腑陰陽(yáng)氣血進(jìn)一步虛衰而發(fā)病。西醫(yī)又稱“腎小球硬化癥”,為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥,也是糖尿病微血管病變最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一1。糖尿病腎病在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)相應(yīng)病名。戴師認(rèn)為,糖尿

2、病腎病早期僅表現(xiàn)為微量蛋白尿,無(wú)水腫及高血壓者,可歸入中醫(yī)“精氣下泄”、“尿濁”等范疇；若伴典型的多飲、多食、多尿、消瘦時(shí),則屬“消渴”、“腎消”等范疇,如景岳全書記載：“下消者,下焦病也,小便如膏如脂,面黑耳焦,日漸消瘦,其病在腎,故又名腎消也。”若主要表現(xiàn)為水腫、腎功能不全者,當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇,如圣濟(jì)總錄記載：“消渴病,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！? 治療時(shí)機(jī)的選擇戴師認(rèn)為,積極治療糖尿病,防止糖尿病腎病的發(fā)生尤為重要。患糖尿病5年以上的患者應(yīng)定期查尿微量白蛋白,力爭(zhēng)早期診斷,為治療創(chuàng)造良好時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將糖尿病腎病分

3、為5期,其中、期臨床上僅有糖尿病表現(xiàn),腎功能正常,尿中無(wú)蛋白；期僅表現(xiàn)為尿微量白蛋白異常。期以內(nèi),因無(wú)特殊臨床表現(xiàn),所以經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽略,但對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)講,期開始治療是最佳時(shí)機(jī),可及時(shí)控制尿蛋白的排出,延緩其發(fā)展為中末期腎病,降低糖尿病腎病患者的病死率,提高患者的生活質(zhì)量。3 診療思路3.1 早期 糖尿病腎病的形成緣于消渴,而消渴的發(fā)病又是臟腑功能衰減的結(jié)果。靈樞·五變?cè)疲骸拔迮K皆柔弱者,善病消癉?！碧悄虿∧I病的發(fā)生雖與五臟有關(guān),但主要在脾、腎二臟,涉及肝、心、肺。脾虛統(tǒng)攝失司,脾不升清,則精微下瀉,再者,腎氣虧虛,攝納失司,精微得泄,從而出現(xiàn)蛋白尿。戴師認(rèn)為,早期糖尿病腎

4、病的發(fā)生多因消渴日久,正氣虛弱,陰陽(yáng)失調(diào),復(fù)因治不得法,或失治誤治,傷陰耗氣,使五臟俱損,毒損腎絡(luò)而致；且消渴患者多數(shù)形體肥胖,或過(guò)食肥甘厚味,濕毒內(nèi)蘊(yùn),阻礙氣血之運(yùn)行,進(jìn)一步加重了脾虛。對(duì)于處于糖尿病腎病早中期的患者,長(zhǎng)期以來(lái),治療上受到正虛為綱的影響2,存在過(guò)于從補(bǔ)虛著手,強(qiáng)調(diào)脾腎的習(xí)慣思維,以健脾益氣、養(yǎng)陰固腎為主法治療。戴師在臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn),一味強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎,有時(shí)收不到良好療效。因此,治療上扶正當(dāng)益氣養(yǎng)陰,驅(qū)邪當(dāng)活血利水。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)微量蛋白尿甚至臨床蛋白尿的患者,如在益氣養(yǎng)陰的同時(shí),加入一些解毒祛濕藥,如白花蛇舌草、蛇莓、穿山龍、蒲公英等,往往能取得很好的效果。這些中藥可以減少蛋白尿的排

5、泄, 改善患者的臨床癥狀。3.2 中后期 中后期糖尿病腎病因其病日久使血行不暢,內(nèi)阻腎絡(luò)而成瘀；脾腎兩虛,氣不化水,水液潴留,濕濁內(nèi)停。臨床癥狀主要表現(xiàn)為神疲乏力,少氣懶言,肢體水腫,腰背酸痛,口淡不渴,或有手足麻木,肢端疼痛,或便溏,舌淡黯、體胖大、邊有齒痕,苔白膩,脈沉細(xì)或沉澀等。戴師臨證以益氣活血、利濕降濁為主,予益腎緩衰方加減,藥用生黃芪、太子參、川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、雞血藤、法半夏、生大黃、當(dāng)歸、白術(shù)、蒼術(shù)、牛膝、桂枝、丹參等。3.3 晚期戴師認(rèn)為,糖尿病腎病晚期,三焦氣化功能受損,無(wú)以通行元?dú)?氣化無(wú)權(quán),故變證百出。濁阻上焦者,表現(xiàn)為心悸、咳喘、痰多、不能平臥、面浮肢腫,當(dāng)治以益

6、氣活血補(bǔ)心、平喘降逆為主,藥用黃芪、白人參、丹參、郁金、麥冬、車前子、竹茹、陳皮等；濁阻中焦者,表現(xiàn)為脾胃失和,氣化不利,升降出入失司,清陽(yáng)不升,濁陰不降,濕濁中阻,而見胸悶泛惡、咽干口苦、頭重如裹、食欲不振,治宜調(diào)理脾胃、舒暢氣機(jī)為主,方用小柴胡湯合旋覆代赭湯加減,藥用柴胡、黃芩、半夏、旋覆花、代赭石、竹茹等；濁阻下焦者,表現(xiàn)為嚴(yán)重水腫、小便少、腰膝酸軟、面色不華、神疲乏力,治療以真武湯合香砂六君子湯加減,藥用黃芪、太子參、白術(shù)、附子、赤芍、茯苓、當(dāng)歸、川芎、澤瀉、木香、砂仁、車前子、豬苓等2。4 辨證求因,知常達(dá)變4.1 成因不同,轉(zhuǎn)歸不同戴師認(rèn)為,影響糖尿病引起慢性腎臟病變?cè)蚝芏?其中

7、因糖尿病、高血壓等造成動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄者,有時(shí)蛋白尿并不嚴(yán)重,但病程進(jìn)展較快。在病程發(fā)展過(guò)程中,多表現(xiàn)為血脈閉阻,水瘀互結(jié),且極易出現(xiàn)水凌心肺之證,如不及時(shí)處理,往往很早就進(jìn)入腎臟代償階段。對(duì)于這部分患者,必須強(qiáng)調(diào)心腎同治。治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈、利水降氣,常用白人參(或太子參)、麥冬、丹參、郁金、葶藶子、大棗、枳殼、豬苓、茯苓、車前子、大腹皮、大黃等。4.2 兼病不同,轉(zhuǎn)歸不同戴師認(rèn)為,由于糖尿病人群不斷擴(kuò)大,糖尿病患者合并原發(fā)性腎臟病或其他腎小球疾患亦增多。同一個(gè)患者在患糖尿病腎病的同時(shí)患有其他一些慢性腎臟疾病,在發(fā)病過(guò)程中均有挾虛挾瘀的表現(xiàn),因此,臨證應(yīng)區(qū)別主次,審因療之。糖尿病腎病

8、兼有慢性腎炎者,治療時(shí)在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)要活血解毒；原有腎病綜合征在治療過(guò)程中出現(xiàn)類固醇糖尿病,而誤診為糖尿病腎病者,應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病的治療,益氣養(yǎng)陰,同時(shí)利濕降濁。5 典型病例患者,男,56歲,2006年6月初診。有糖尿病史20余年,水腫4年。就診時(shí)見：雙下肢浮腫,按之沒指,口干,咽中有痰,乏力,尿少,身重,胸悶,胸痛,惡心納差,心悸失眠,大便干結(jié),舌質(zhì)淡黯、有瘀斑,苔黃厚膩,脈沉細(xì)澀無(wú)力。尿潛血(-),尿蛋白150 mg/dL,血肌酐126 mol/L,尿素氮8.8 mmol/L。辨證為氣陰兩虛,水瘀蘊(yùn)濁。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利水瀉濁。方藥如下：黨參12 g,黃芪30 g,熟地黃15 g,豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,桃仁、紅花各12 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎12 g,益母草12 g,生大黃9 g,大腹皮12 g,車前草30 g,白花蛇舌草30 g,蒲公英30 g。每日1劑,水煎服?；颊叻戏?4劑后,水腫明顯減輕。查尿蛋白仍如前。守方繼服1個(gè)月后,尿蛋白75 mg/dL,血肌酐108 mol/L。堅(jiān)持原方加減,長(zhǎng)期服用。2008年7月復(fù)診：尿蛋白在2575 mg/dL之間波動(dòng),血肌酐維持在90 mol/L左右。按：糖尿病因久病入絡(luò)、窮病及腎,至腎病階段治療較困難。正虛方面,患者往往腎之氣陰不足,或有陰陽(yáng)兩傷；邪實(shí)多有水瘀互阻