1、辛安渡辦事處衛(wèi)生院糖尿病管理制度按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20XX 年版）要求，為做好糖尿病病人健康管理服務(wù)工作，采取轄區(qū)一般人群健康教育、個(gè)體化的患者管理和高危人群健康生活指導(dǎo)與干預(yù)為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的糖尿病防治體系，最大限度地減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病的危害，根據(jù)我院實(shí)際情況制定本制度。一、患者的發(fā)現(xiàn)1、通過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本院和村衛(wèi)生室醫(yī)生在診療過程中檢測(cè)血糖來發(fā)現(xiàn)、診斷糖尿病患者；2、重點(diǎn)人群的篩查。包括： 65 歲以上人群、高血壓患者、超重或肥胖人群等高危人群等；3、通過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋信息、合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、 人群健康檔案、 基線調(diào)查、各種

2、體檢等多種形式收集轄區(qū)內(nèi)患病人信息，進(jìn)行追蹤建檔。對(duì)于新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的患者，要進(jìn)行患者信息登記，要求填寫糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并發(fā)癥或合并癥情況、最近一次檢查結(jié)果、近期治療情況等，建立健康檔案，納入慢性病管理。二、患者的隨訪與管理1、隨訪隨訪：主要有以下幾種方式開展隨訪，門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡” ；衛(wèi)生院與衛(wèi)生室工作人員可采取下村入戶隨訪， 并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡” 。隨訪內(nèi)容（1）血糖、血壓動(dòng)態(tài)情況：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與記錄，給患者測(cè)量、記錄、分析和評(píng)價(jià)上述指標(biāo)控制情況；（ 2）健康行為

3、改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，對(duì)患者開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方，督促其改變或消除；（ 3）藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療效果，對(duì)于效果不佳的患者督促其去綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案；（4）督促定期化驗(yàn)檢查：督促患者定期到醫(yī)院做糖化血紅蛋白檢查，心、肝、腎功能、足部和眼底等檢查。2、分類管理（ 1）常規(guī)管理定義：指通過常規(guī)治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（ HbA1c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍內(nèi)的管理。對(duì)象：強(qiáng)化管理以外的其他病人，以及通過強(qiáng)化管理，

4、病情好轉(zhuǎn)后消除強(qiáng)化管理?xiàng)l件的患者。（2）強(qiáng)化管理定義：指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等監(jiān)測(cè)指標(biāo)更全面、監(jiān)測(cè)頻度更高，治療方案更及時(shí)的管理。對(duì)象：已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人。3、 隨訪要求（1）醫(yī)師在首次隨訪時(shí)，應(yīng)記錄患者糖尿病管理類別和其他危險(xiǎn)因素情況，并填寫“糖尿病患者管理卡隨訪記錄卡” ，根據(jù)臨床情況，為糖尿病患者制定個(gè)體化隨訪管理方案；（2）根據(jù)患者病情，對(duì)患者分別實(shí)行常規(guī)管理或強(qiáng)化管理；（ 3）對(duì)于每一例登記管理的糖尿病患者，由醫(yī)師在首診時(shí)認(rèn)真填寫“糖尿病患者管理卡首頁” ；（ 4）醫(yī)師在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓，以及各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變，并觀察療效，認(rèn)真填寫“隨訪記錄卡” ，醫(yī)師同時(shí)要讓患者了解自己的病情，包括血糖、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血糖、血壓監(jiān)測(cè)的重要性，了解終生堅(jiān)持治療的必要性和經(jīng)濟(jì)效益；（ 5）對(duì)所有糖尿病患者，均應(yīng)給予藥物治療、非藥物治療、血糖、血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，尤其要指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥和急癥救助的自我管理；（ 6）要為新診斷的，以及轉(zhuǎn)來的糖尿病患者制定或調(diào)整個(gè)體化治療方案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；（7）我院應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院；（8）我院醫(yī)生和護(hù)士要