1、a1胸部損傷胸部損傷a2教學(xué)大綱教學(xué)大綱 一、目的與要求一、目的與要求 (一)掌握胸部損傷的臨床表現(xiàn)和急救處理原則。 (二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。 (三)了解胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥及操作方法。 二、教學(xué)內(nèi)容二、教學(xué)內(nèi)容 （一）重點講解： 胸部損傷的急救處理原則；肋骨骨折，氣胸，血胸的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。 連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸的病理生理。 （二）一般講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。a3第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論 骨性胸廓：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器 參與呼吸 胸胸 膜膜 腔：腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹 膈膈 肌

2、：肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔 參與呼吸a4軟組織胸廓：軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密閉而且負(fù)壓-呼氣時 -3 -5cmH2O，吸氣時-8 -10cmH2O，之間差約為5cm 胸內(nèi)組織器官：胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等a5分類分類 損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷和穿透傷。穿透傷。 是否外界相通：開放性是否外界相通：開放性和閉合性。閉合性。a6緊急處理緊急處理 院前急救處理：院前急救處理：1、基本生命支持：、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量。2、嚴(yán)重

3、胸部損傷的緊急處理：、嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。3、現(xiàn)場特殊急救處理：、現(xiàn)場特殊急救處理：開放性氣胸閉合性氣胸閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。a7緊急處理緊急處理 院內(nèi)急診處理：院內(nèi)急診處理： 急診開胸手術(shù)指征：急診開胸手術(shù)指征：1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內(nèi)存在較大的異物。a82 2、院內(nèi)急救處理：、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓低血壓呼吸窘迫呼吸窘迫進(jìn)行性進(jìn)行性血胸血胸心臟心臟壓塞壓

4、塞張力性張力性氣胸氣胸嚴(yán)重嚴(yán)重連枷胸連枷胸急性急性氣道梗阻氣道梗阻開放性開放性氣胸氣胸CVP下降下降對擴(kuò)容反應(yīng)對擴(kuò)容反應(yīng)不佳不佳CVP上升上升頸靜脈怒張頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn)氣管移位氣管移位頸靜脈怒張頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動胸壁反常運(yùn)動頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷喘鳴喘鳴吸氣困難吸氣困難胸部吸吮傷胸部吸吮傷閉式胸腔引流閉式胸腔引流血量血量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查穿刺減壓穿刺減壓氣管插管氣管插管環(huán)甲膜切開環(huán)甲膜切開封閉傷口封閉傷口胸腔閉式引流胸腔閉式引流閉式胸腔引流閉式胸腔引流開胸手術(shù)開胸手術(shù)急診室急診室創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢查開胸手術(shù)開胸手術(shù)a9急診室開胸手術(shù)急診室開胸手術(shù)

5、 急診室開胸探查手術(shù)指征：急診室開胸探查手術(shù)指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。 麻醉：麻醉：氣管插管全麻。 切口：切口：前外側(cè)開胸切口。 手術(shù)成功關(guān)鍵：手術(shù)成功關(guān)鍵：迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時回收胸腔或心包內(nèi)出血。a10第二節(jié)第二節(jié) 肋骨骨折肋骨骨折 第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。 第4-7肋骨長而薄，最易折斷。a11 連枷胸：連枷胸： 多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣

6、時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。連枷胸。a12 連枷胸病理生理：a13a14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肋骨骨折刺激肋間神經(jīng) 疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，骨擦感 肺組織刺裂或挫傷 氣胸、血胸、咯血、通氣、肺受壓 連枷胸 反常呼吸、通氣、縱隔撲動、低氧血癥肋間血管失血 血胸、通氣、肺受壓 腹內(nèi)臟器(肝脾) 失血性休克a15診斷診斷 確切的胸痛 確切的壓痛 固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音 胸X-ray（CXR） 價值：陽性即有確診價值 例外：陰性可無排除價值 肋軟骨、肋弓、心后a16治療治療 處理原則：1、鎮(zhèn)痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并

7、發(fā)癥。a17 閉合性單處肋骨骨折：閉合性單處肋骨骨折： 多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。a18 閉合性多根多處肋骨骨折：閉合性多根多處肋骨骨折： 連枷胸患者傷側(cè)胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，有其他手術(shù)指征時需手術(shù)治療。a19 開放性肋骨骨折：開放性肋骨骨折： 清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時需行閉式胸腔引流。應(yīng)用抗生素。a20第三節(jié)第三節(jié) 氣胸氣胸 定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 病因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。 分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸

8、。a21一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸 (closed pneumothorax)a22a23 a24二、開放性氣胸二、開放性氣胸 (open pneumothorax)a25a26a27a281 1a29定義：定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷-縱隔顯著向健側(cè)縱隔顯著向健側(cè)移位移位-健肺受壓健肺受壓-腔靜脈回流障礙腔靜脈回流障礙 皮下氣腫皮下氣腫a3

9、0a31a32(mediastinal emphysema)a33a34a35 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸病因病因胸膜腔壓力胸膜腔壓力特點特點傷口傷口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有紺休克，胸穿有高高壓氣體向外沖壓氣體向外沖三種氣胸比較三種氣胸比較a36hemothoraxa37a38a39a40a41a42a43a44a45a46a47 定義：定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮皮 膚、黏膜、末梢毛細(xì)

10、血管淤血及出血性損害。膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。 機(jī)理：機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時 聲聲門緊閉門緊閉胸內(nèi)壓劇增胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血a48臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 皮膚紫癍皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 視力障礙視力障礙 聽力障礙聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫腦內(nèi)出血和水腫治療：治療：觀察經(jīng)過觀察經(jīng)過 對癥治療對癥治療預(yù)后：預(yù)后：皮下瘀癍皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短 和有無并發(fā)癥和

11、有無并發(fā)癥a49第六節(jié) 肺損傷 包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷 肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰，臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰， 肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。 檢查：檢查：X線濕肺表現(xiàn)線濕肺表現(xiàn) 治療原則：及時處理合并傷；保持呼吸道通暢，治療原則：及時處理合并傷；保持呼吸道通暢，氧氣吸入；限制晶體液過量輸入；給予腎上腺皮氧氣吸入；限制晶體液過量輸入；給予腎上腺皮質(zhì)激素；低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。質(zhì)激素；低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。 a50鈍性心臟

12、損傷鈍性心臟損傷 方向盤傷最常見方向盤傷最常見 心電圖可見心電圖可見ST-T改變改變 CPK及及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸可預(yù)示轉(zhuǎn)歸 癥狀可輕可重癥狀可輕可重 心電監(jiān)護(hù)，注意心律失心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常常第七節(jié) 心臟損傷cardiac injurya51a52 a53第八節(jié) 膈肌損傷diaphragmatic injury包括穿透性、鈍性膈肌損傷包括穿透性、鈍性膈肌損傷下胸部損傷同時合并腹腔內(nèi)臟器損傷，下胸部損傷同時合并腹腔內(nèi)臟器損傷，無論膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷無論膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷警惕性和查體是關(guān)鍵警惕性和查體是關(guān)鍵X線、腹穿和線、腹穿和B超是主要診斷手段超是主要診斷手段選擇經(jīng)胸或

13、經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要時可選擇胸腹聯(lián)合切口時可選擇胸腹聯(lián)合切口a54 胸腔閉式引流術(shù)胸外科最常見的小手術(shù)胸外科最常見的小手術(shù)胸部損傷發(fā)生血氣胸時最有效的胸部損傷發(fā)生血氣胸時最有效的搶救措施搶救措施90%以上的血氣胸患者可通過閉以上的血氣胸患者可通過閉式引流術(shù)治愈式引流術(shù)治愈a55胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者a56 引流氣體引流氣體鎖骨中線第鎖骨中線第2肋間肋間引流液體引流液體腋中線第腋中線第7-8肋間肋間局限性積液局限性積液 X線、超聲波和胸腔穿線、超聲波和胸腔穿刺定位刺定位a57a58閉式引流術(shù)后注意事項 確保管道系統(tǒng)密封、無菌確保管道系統(tǒng)密封、無菌 保持引流通暢保持引流通暢 妥善固定妥善固定 觀察引流情況，及時更換引流瓶內(nèi)觀察引流情況，及時更換引流瓶內(nèi)液體液體 拔管時機(jī)：拔管時機(jī)： 肺膨脹良好，胸腔無積氣、積液肺膨脹良好，胸腔無積氣、積液 無持續(xù)漏氣無持續(xù)漏