1、1限制性容量復(fù)蘇珠海市第二人民醫(yī)院ICU2休克 按照病理生理分類(lèi)：1、心源性休克；2、低血容性休克；3、分布性休克 外周血管失張和小動(dòng)脈失張導(dǎo)致大血管內(nèi)壓力降低而微循環(huán)有效灌注不足，常見(jiàn)：過(guò)敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性，感染性；4、心外阻塞性休克。3限制性容量復(fù)蘇What? 創(chuàng)傷性失血性休克患者在未能徹底止血前不急于大量液體輸入，而是限制液體的補(bǔ)充，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。 4Why? 在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血；大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊；造成肺

2、水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過(guò)度稀釋,血紅蛋白降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送。 Rotondo MF, Schwb CW, Mcgonigal MD,et al. Damaged Control: An approach for improved surrival in ex-sanguinating pen-etrating abdominal trauma J. J Trauma, 1993, 35 (3): 375-383.5限制性容量復(fù)蘇 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容

3、量復(fù)蘇 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫(xiě)工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 61、復(fù)蘇的時(shí)機(jī)；2、復(fù)蘇的種類(lèi)；3、復(fù)蘇的液體選擇；4、復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；5、復(fù)蘇的終點(diǎn)。 7復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 1、院前急救不是輸多少液體、輸什么種類(lèi)的液體,而是迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，美國(guó)創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(TAIS)教程,把在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)“就地復(fù)蘇,再轉(zhuǎn)運(yùn)”的傳統(tǒng)救治程序改變?yōu)椤安粡?fù)蘇,立即轉(zhuǎn)運(yùn),直到具備手術(shù)條件”的新程序。 厲周,黃宗海.創(chuàng)傷性休克救治的循證醫(yī)學(xué)研究J.創(chuàng)傷外科雜志, 2004, 6 (1): 70-72. 8復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 2、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者,確定正確的休克復(fù)蘇目標(biāo),早期合理地?cái)U(kuò)

4、容,把握住院內(nèi)第1 h黃金時(shí)刻,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),是治療休克的關(guān)鍵。 富維軍,騰青山,黎檀實(shí),等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2003, 15 (12): 739-741。9復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 3 3、早期盡快明確患者是否有活動(dòng)性出血并盡快處理,而在止血之前僅輸入少量液體維持生命,是一時(shí)的權(quán)宜之計(jì),患者搶救的成功與否取決于早期手術(shù)是否成功。 吳恒義.創(chuàng)傷性休克治療的新理念(上) J.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 4 (1): 138-140.10復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 在活動(dòng)性出血的休克早期,限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇的作用得到更充分的發(fā)揮，救治成功率可進(jìn)一步提高,死

5、亡率、并發(fā)癥明顯減少。 劉良明,胡德耀.抗休克藥物研究進(jìn)展J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 1999, 11(6): 377-397. 11復(fù)蘇的液體選擇 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫(xiě)工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 。12復(fù)蘇的液體選擇晶體液：常用為生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、乳酸林格氏液，后二者是由前者派生出來(lái)的，增加了鈣、鉀等電解質(zhì)。具體如下： 血漿與晶體液的電解質(zhì)組成（mmol/L） 鈉 鉀 鈣 鎂

6、 氯 HPO4-2 HCO3-1血漿 140 4 2.5 2 100 1 24生理鹽水 154 154復(fù)方氯化鈉 145 4 3 155乳酸林格氏液 130 4 3 112 28(乳酸) 乳酸經(jīng)肝代謝為等量碳酸氫根，更接近于血漿的成分，但不適于嚴(yán)重肝病患者。輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25存留在血管內(nèi)；而其余75則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 13 近年來(lái)研究表明,大量輸入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒細(xì)胞(PMN)

7、,導(dǎo)致細(xì)胞損傷。研究證實(shí)LR中的乳酸成分是激活PMN的主要原因,因此,美國(guó)目前已研制出一種酮體林格氏液,并證明有良好的抗休克作用。 Rhee P, Alam HB, Ling GSF. Hemorrhagic shock and resusci-tation. In: Tsokos GC, Atkin JL, ed. Combat medicine: ba-sic and clinical reseach in military trauma and emergency medicineM. USA: Humana Press, 2003. 177.14復(fù)蘇的液體選擇 高張鹽溶液 ：是指鈉含最

8、為400-2 400 mmoLL的液體。目前臨床常用為高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD75NaCl十6dextran70)、高滲鹽注射液(HS75、5或35氯化鈉)及112乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液擴(kuò)容效率優(yōu)于生理鹽水并因此提出“小容量復(fù)蘇”概念 ，臨床常用劑量為4ml/kg/日*。 Fellippe JJ de, Timoner J, Velasco IT.Treatment of refractory hypovolaemic shock by 7.5 % sodium chloride injections. J.Lancet,1980. 8 (2):100

9、2-1004.15復(fù)蘇的液體選擇高張鹽溶液 研究發(fā)現(xiàn)1 ml高滲鹽溶液能有效擴(kuò)容達(dá)2.75 ml，而1ml生理鹽水所能體現(xiàn)的擴(kuò)容效果僅為0.33 ml，因而HS擴(kuò)容的效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等滲晶體的擴(kuò)容效能。此外與NS相比，它還能降低中性粒細(xì)胞活性，減輕全身炎癥反應(yīng)，防治MODS的發(fā)生. Deitch EA, Shi HP, Feketeova E. Hypertonic saline resuscitationlimits neutrophil activation after traumahemorrhagic shock. (J). Shock,2003, 19 (4):328-333.16復(fù)蘇的

10、液體選擇高張鹽溶液 薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液

11、使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 17復(fù)蘇的液體選擇膠體液 膠體液：包括白蛋白、羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 18復(fù)蘇的液體選擇羥乙基淀粉(HES) 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類(lèi)型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為7734kPa(300mOsmL)。輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加7001 000mL。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量

12、相關(guān)性。 19復(fù)蘇的液體選擇羥乙基淀粉(HES) 706(HES)、賀斯、萬(wàn)汶是臨床常用的三種羥乙基淀粉。 706：即玉米支鏈淀粉，經(jīng)水解、羥乙基化制得。一般用量5001000ml;剩余液體因空氣進(jìn)入氧化不能再用。 賀斯（HES200/0.5）：平均分子量為20萬(wàn)道爾頓，具有獨(dú)特的分子量、克分子取代級(jí)和取代方式。克分子取代級(jí)為0.5，即在支鏈淀粉結(jié)構(gòu)的每十個(gè)葡萄糖單位中有5個(gè)羥乙基，且主要在c2位置上,最大劑量為33ml/kg/日。 萬(wàn)汶(HES130/0.4)：在賀斯基礎(chǔ)上減少了分子量，降低取代級(jí)從而使分子量的分布集中，減少副作用，臨床最大劑量50ml/kg/日。20復(fù)蘇的液體選擇羥乙基淀粉

13、 (HES)共同點(diǎn)：來(lái)源于同一種物質(zhì)；滲透壓為308mOsm/s,具有擴(kuò)充血容量、疏通微循環(huán)、降低血液粘稠度作用?？杀谎矸勖赋掷m(xù)裂解為小分子物質(zhì)，經(jīng)腎、膽汁、糞便排除，以腎排除最多，可產(chǎn)生過(guò)敏、肝腎功能影響、抑制凝血因子、升高淀粉酶等副作用。區(qū)別點(diǎn)：由于分子量、取代級(jí)等的不同，用量不同，擴(kuò)容的時(shí)間、清除的比率、組織的蓄積量、副作用的大小等不同獨(dú)特處：1、100%擴(kuò)容時(shí)間：HES 12H 賀斯 約4H，萬(wàn)汶 6H以上； 2、賀斯及萬(wàn)汶具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用，從而減少白蛋白滲漏。 注意：使用HES類(lèi)液體時(shí)不應(yīng)使HcT低于30%。 21復(fù)蘇液體的選擇明膠 臨床常用為琥珀酰明膠，是牛膠原經(jīng)水

14、解和琥珀酰化后制得,滲透壓為274mOsm/s ，平均分子量為3萬(wàn)。半衰期4H，24小時(shí)內(nèi)基本經(jīng)腎臟排出。 快速擴(kuò)容，無(wú)容量限制（15L/d不會(huì)影響凝血和腎功），但防漏效果不好。 可以作為胰島素載體，防止管路吸收。 使用時(shí)注意HCT25%和過(guò)敏反應(yīng)。22復(fù)蘇液體的選擇右旋糖苷 為葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可有中、低、小分子右旋糖苷之分，分子量各為7、4、1萬(wàn)。半衰期隨分子量增加而延長(zhǎng)，中分子最長(zhǎng)為12H左右。 擴(kuò)容、利尿、抗凝、改善微循環(huán)等作用，目前臨床多為后二者使用，20ml/kg/d的用量，過(guò)大可致出血。 過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)限制使用。23復(fù)蘇液體的選擇血液制品 焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征” 和創(chuàng)

15、傷性凝血病的早期存在。 目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶體液限量（限量輸入預(yù)期量減少50%） 糾正酸中毒 防止低體溫 方法：大劑量輸血方案的實(shí)施。24液體復(fù)蘇的選擇白蛋白 天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75-80，分子量約66-69ku。有4、5、10、20和25幾種濃度。 可用于液體復(fù)蘇，但價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。25復(fù)蘇時(shí)液體的選擇 1、目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液應(yīng)用于低血容量休克復(fù)蘇比較的大規(guī)模臨床研究。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫(xiě)工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007） 2、研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膠體液與晶體液

16、比較,死亡率無(wú)明顯區(qū)別*。 Rizoli SB. Crystalloids and colloids in trauma resuscitation a brief over view of the current debate J. J Trauma, 2003, 54 (5):82-88. 3、一般情況下復(fù)蘇液體中晶體液：膠體液=(24)：1。 26如何進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇 臨床無(wú)法單一使用某一種液體進(jìn)行復(fù)蘇，最佳方法就是使用自己最熟悉和最易得到的的液體，復(fù)合使用； 臨床最常用就是晶+膠； 在創(chuàng)傷的“黃金一小時(shí)”內(nèi)快速輸注10001500ml*液體，如果血壓無(wú)回升或回升后快速下降即提示活動(dòng)性

17、出血，并考慮限制性復(fù)蘇，但時(shí)間不宜過(guò)久，3040min為宜。 楊祖清，揚(yáng)敬寧，杜娟 等。限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克的應(yīng)用研究。J中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006（11）：1032-1034.27監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血壓：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇以SBP 5070 mmHg,MAP 4060 mmHg較為合理。這是因?yàn)楫?dāng)SBP在50 mmHg時(shí),冠狀動(dòng)脈灌流壓曲線(xiàn)開(kāi)始迅速回升,腦底動(dòng)脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能恢復(fù),腎小球?yàn)V過(guò)壓開(kāi)始增加,尿生成恢復(fù),已能有效維持各重要臟器的功能。 王欽存,季平.創(chuàng)傷性未控制出血性休克液體復(fù)蘇原則J.中國(guó)綜合臨 床,2004,20(6):26. 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早

18、期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫(xiě)工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) MAP的定值要注意個(gè)體化差異。282、血乳酸(BL)：正常值為12 mmol/L。24小時(shí)內(nèi)乳酸水平達(dá)到正常值者全部存活; 2428小時(shí)內(nèi)達(dá)到正常者78%存活;超過(guò)48小時(shí)者僅14%存活。 Abramson D, Scalea TM,Hitchcock R, et a.l Lactate clearance and surrival following injuryJ. JTrauma, 1993, 35: 584-589.293、鹼剩余：是一個(gè)敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo)，能迅速反映全身組織酸中毒的情況,與傷情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)。 Nolan J. Fluid rescitation for