1、急性早幼粒細胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （征求意見稿） 一、急性早幼粒細胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象：第一診斷為急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）（ICD10：M9866/3） （二）診斷依據(jù)： 根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（ Lyon: IARC Press ，Jaffe ES, Harris NL, Stein H ea al. 2001.）血液病診斷及療效標(biāo)

2、準(zhǔn)（ 張之南，沈悌 主編，第三版，科學(xué)出版社） 1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等 2.血細胞計數(shù)及分類 3.骨髓檢查（典型APL細胞） 4.免疫分型（典型APL細胞表型） 5.染色體（t（15；17） 6.白血病基因分型（PML/RAR及其變異型） （三）選擇治療方案依據(jù)： 根據(jù)急性髓系白血病治療專家共識(中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病學(xué)組,中華血液學(xué)雜志2009.6) 1、誘導(dǎo)化療：全反式維甲酸（ATRA）、砷劑、蒽環(huán)類 2、緩解后化療：蒽環(huán)類±阿糖胞苷 中高劑量阿糖胞苷（高危） 砷劑、ATRA±細胞毒藥物 腰穿及鞘內(nèi)

3、注射 （四）根據(jù)患者疾病狀態(tài)選擇路徑： APL路徑(一) 初治APL患者 APL路徑(二） 誘導(dǎo)達完全緩解（CR）APL患者 APL路徑(一) （一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為35-40 天 （二）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1.第一診斷必須符合 急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼（ICD10：M9866/3）； 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5天（指工作日）所必須檢查項目： 1.血、尿、大便常規(guī) 2.ABO血型、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血檢查、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；

4、 2.胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查； 3. 骨髓檢查、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、白血病融合基因； 4. 發(fā)熱或有明確某系統(tǒng)感染者可選擇：血、尿、便、咽拭子培 養(yǎng)、影像學(xué)。 （四）化療前準(zhǔn)備： 1.發(fā)熱或有明確臟器感染患者，抗生素選用頭孢類（或青霉素類）+氨基糖甙類抗炎治療 7 天，必要時更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療； 2.Hb75g/L,PLT30×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和血小板； 3.纖維蛋白原150mg/L,輸新鮮血漿。 （五）治療開始于入院第 1 天 （六）化療方案 全反式維甲酸（ATRA） 、砷劑、蒽環(huán)類 （七）化療后住院恢復(fù)30天必須復(fù)查檢

5、查項目： 1.全血細胞分析 2.骨髓檢查 3.微小殘留病變檢測（流式、融合基因） (八)化療中及化療后治療： 1.依據(jù)感染及發(fā)熱情況選擇抗生素，至感染控制; 2.藥物性臟器損傷：相應(yīng)治療; 3.成分輸血（紅細胞、血小板、血漿）。 (九)出院標(biāo)準(zhǔn)：沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥 (十)有無變異及原因分析： 化療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。 二、急性早幼粒細胞白血病臨床路徑表單（一） 適用對象：第一診斷：初治急性早幼粒細胞白血?。↖CD10：M9866/3）擬行誘導(dǎo)化療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月

6、 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 35-40天 時間 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天 主 要 診 療 工 作 向患者家屬告病重通知并簽署病重通知書 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿及腰穿同意書、PICC插管同意書 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 根據(jù)血象及凝血像決定是否輸血 確定化療方案和日期 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù) 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血 完成必要相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定化療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 止吐、保肝、輸血、

7、抗炎等支持治療 長期醫(yī)囑：血液級護理常飲食：普食糖尿病飲食其抗生素（必要時補液治療（水化、堿化維甲酸、砷選)臨時醫(yī)囑血、尿、大便常凝血四項、血型、肝腎功能、脂、電解質(zhì)胸片、心電圖、腹PIC插管咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)、超聲心（必要時眼科會診（眼底檢查輸血醫(yī)囑（必要時 長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用抗生素（必要時維甲酸、砷選)臨時醫(yī)囑骨穿一骨髓形態(tài)學(xué)免疫分型染色體、融合基全血細胞分輸血醫(yī)囑（必要時 長期醫(yī)囑：化療醫(yī)(3-)止吐、保肝、輸血、抗等醫(yī)補液治療（水化、堿化別嘌呤0.1 tid地塞米10mgqd維酸綜合)臨時醫(yī)囑輸血醫(yī)囑（必要時心電監(jiān)護（必要時補液（每2500m每周復(fù)次血生化（腎功能）及電解血培養(yǎng)（

8、高熱時其它特殊醫(yī)主護工介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)入院護理評宣教（血液病知識隨時觀察患者病情變心理與生活護化療期間囑患者多飲病變記有原有原有原護簽 醫(yī)師 簽名 時間 化療后第1-14日 化療后第15-30日 住院第30-35天（出院日） 主 要 診 療 工 作 時間 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 每日復(fù)查血細胞分析 注意觀察體溫、血壓等 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)根據(jù)血細胞分析情況，查骨穿長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 住院第1天 患者家屬簽署輸血同意上級醫(yī)師查房 決定復(fù) 住院第2天 上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿）評估，

9、確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后注意事項 出院醫(yī)囑： 住院第3-7天 患者家屬簽署化療知情同 重 要 醫(yī) 囑 主要護理工作病情主 要 診 療 工 作 重 要 醫(yī) 普食 臨時醫(yī)囑： 全血細胞分析、尿便常規(guī) 血生化全項、電解質(zhì) 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 胸片、影像學(xué)（必要） 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿便培養(yǎng)（必要時） PICC插臨骨髓形態(tài)學(xué)、病基因分型（全血細胞分析、腰穿一次，鞘腦脊液常規(guī)、生20%甘露醇 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 隨時觀察心理與指導(dǎo)患者生活護理 無 有，原因： 無書、骨穿及腰穿同意書、PI

10、CC插管同意書 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 確定化療方案完成入院檢查骨髓穿刺術(shù)（骨髓檢查、微小殘留病腰穿根據(jù)血象決定是否完成必要相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫長期醫(yī)囑： 血液病級護理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它 抗生素（必要時） 臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 長期醫(yī)囑患者既往抗生素（ 臨骨穿一次骨髓形態(tài)學(xué)、免疫殘留、白血 普食 停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)） 免疫殘留、白血 CR后） 250ml ivgtt st 有，原因： +鞘內(nèi)注射 ： 出院帶藥： 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 無 有，原因： 意書 化療 住院醫(yī)師完成病程記

11、錄 上級醫(yī)師查房 止吐、保肝 長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(3-7天) 止吐、保肝、抗炎等醫(yī)囑 補液治療（水化、堿化） 別嘌呤醇 0.1 tid 臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 變異記錄護士 囑 12、 凝血四項、輸血九項、肝腎功能、血脂、血型、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動、咽拭子培養(yǎng)、血病特殊基全血細胞分析腰穿一次，鞘內(nèi)注射腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài) 1、 2、 心電監(jiān)護（必要時） 補液（每日2500ml） 每周復(fù)查2次肝腎功能、電解質(zhì) 簽名醫(yī)師簽名 培養(yǎng)（必20%甘露醇 250ml ivgtt st（顱 其它特殊醫(yī)囑 APL路徑(二) （一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-21 天 （二）進

12、入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1.第一診斷必須符合急性早幼粒細胞白血病（APL） 疾病編碼（ICD10：M9866/3）； 2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達CR; 3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日）所必須檢查項目： 1.血、尿、大便常規(guī) 2. ABO血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血分析全項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； 3. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時活檢）、微小殘留病變檢測； 4. 胸片、心電圖、腹部B超； 5. 發(fā)熱或有明確某系統(tǒng)感染者可選擇：血、尿、便培養(yǎng)，咽培 養(yǎng)、影像學(xué)。 （四）化療

13、開始于入院第 2-3 天 （五）化療方案：鞏固化療 1.蒽環(huán)類±阿糖胞苷 2.中高劑量阿糖胞苷（高危） 3.砷劑、ATRA±細胞毒藥物 4.腰穿及鞘內(nèi)注射 （六）化療后住院恢復(fù)12天必須復(fù)查檢查項目： 1.全血細胞分析 2.骨髓檢查 3.微小殘留病變檢測 （七）化療中及化療后治療： 1.依據(jù)感染及發(fā)熱情況選擇抗生素，至感染控制； 2.藥物性臟器損傷：相應(yīng)治療； 3.成分輸血。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)：沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥 （九）有無變異及原因分析： 化療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進行相關(guān)診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。 二、急性早幼粒細胞白血病 臨床路徑表

14、單（二） 適用對象：第一診斷：急性早幼粒細胞白血病達CR者（ICD10：M9866/3）擬行鞏固化療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天 主要 護理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教（血液病知 隨時觀察患者病情變化 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1、 2、 無 有，原2、 無 有，原因： 1、 2、 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 每日復(fù)查血細胞分析 注意觀察體溫、血壓等 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后注意事項 重 要 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 普食 臨時醫(yī)