1、南充市特殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表（第一頁(yè)）人 員 信 息姓名：性別：年齡：身高：體重：電話：身份證號(hào)碼：社會(huì)保Pt卡號(hào)：參保類別：職工（）居民（）本人現(xiàn)居?。菏∈锌h（市區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道樓幢門牌號(hào)認(rèn) 士機(jī) 構(gòu) 意 見用藥療程（周期）病情摘 要及藥品使用療效評(píng)估符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢 查檢測(cè)指標(biāo)、報(bào)告情況建議治療 方案藥品名稱 （通用名）藥品單次用藥劑量、頻 次、給藥途徑（例：10mg, 每日一次，口服）一個(gè)治療 周期所需 天數(shù)（天）擬治幾個(gè) 周期（不超 過規(guī)定周 期，跨年的 分年填表）治療起止時(shí)間起：年 月止：年 月總天數(shù)：認(rèn)定矛4室：認(rèn)定醫(yī)師簽字：時(shí)間：認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：南充市特

2、殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表（第二頁(yè)）治 療 機(jī) 構(gòu) 意 見治療 方案藥品名稱 （通用名）藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑（例：I0mg,每日一次，口服）一個(gè)治療 周期所需 天數(shù)（天）擬治幾個(gè)周期（不超過規(guī) 定周期，跨年 的分年填表）治療起止時(shí)間起：年 月止：年 月總天數(shù)：就診科室：責(zé)任醫(yī)師簽字：時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：患者（或代辦 人）簽字：申請(qǐng)時(shí)間：年月 日代辦人與患 若關(guān)系：代辦人身份 證號(hào)碼：醫(yī) 保 批 復(fù) 方 案當(dāng)年是 否享受 醫(yī)保待 遇批復(fù)起止時(shí) 間（不超過當(dāng) 年12月）：起： 年 月批復(fù)文號(hào)：年醫(yī)保局（蓋章）：止： 年 月號(hào)選擇供 藥機(jī)構(gòu)：選擇治療 機(jī)構(gòu)：“20種藥品”批 復(fù)方案“7種藥品” 批復(fù)方案?jìng)渥ⅲ?.本表一式四份，需雙面打印，醫(yī)保局、治療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)、參保人員各一份；2 .通過病種認(rèn)定的參保人員， 應(yīng)及時(shí)到治療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療， 認(rèn)定后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療 或中斷7&療達(dá)6個(gè)月以上的，均應(yīng)重新認(rèn)定；3 .治療周期（天）參照不超過四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)36種國(guó)家談判藥品單行