1、一、物流成本控制的基本內(nèi)容成本管控是物流企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中，通過對(duì)企業(yè)自身現(xiàn)狀以及經(jīng)營(yíng)情況、 目標(biāo)等的分析所進(jìn)行的成本管理和控制行為。由成本主體管控成本消耗、 預(yù)防各種不利于節(jié)約成本的因素和現(xiàn)象，對(duì)所出現(xiàn)的不利因素進(jìn)行調(diào)節(jié)和解決， 以保證企業(yè)完成預(yù)期的成本管理目標(biāo)。成本管控是物流企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)營(yíng)與發(fā)展必不可少的管理手段之一，能降低物流企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本， 提高物流企業(yè)的利潤(rùn)， 從而提升物流企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力和生存能力。1 合法原則物流企業(yè)進(jìn)行成本控制所制定的規(guī)章制度，所進(jìn)行的管控行為活動(dòng)都應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律的規(guī)定， 不得違法進(jìn)行管控活動(dòng)。2 科學(xué)合理原則企業(yè)進(jìn)行成本控制需遵循科學(xué)合理的原則，結(jié)合企業(yè)自身的

2、實(shí)際情況， 采取科學(xué)合理的， 與企業(yè)現(xiàn)狀相適應(yīng)的管理措施，提高成本控制活動(dòng)的效果。3 效益原則遵循效益原則，在眾多成本控制方案中選擇科學(xué)合理且能帶給企業(yè)最大經(jīng)濟(jì)效益的方案， 使物流企業(yè)自身能從中獲取更大的利潤(rùn)，使企業(yè)具有更廣闊的發(fā)展空間和更強(qiáng)的生存能力。二、物流企業(yè)成本控制的現(xiàn)狀及存在的問題 1 物流企業(yè)成本控制機(jī)制不完善一直以來，物流就在物品運(yùn)輸方面起著舉足輕重的作用，隨著網(wǎng)上購物的熱潮襲來， 物流企業(yè)更是在短時(shí)間內(nèi)飛速發(fā)展和壯大起來，物流運(yùn)輸成為網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代人們不可缺少的一種物品運(yùn)輸方式。然而，我國(guó)大多數(shù)物流企業(yè)的經(jīng)營(yíng)依然遵循了傳統(tǒng)粗放型模式，以數(shù)量為單一追求目標(biāo)和評(píng)價(jià)手段， 忽視了成本控

3、制對(duì)企業(yè)發(fā)展的重要意義。同時(shí)，物流行業(yè)的入門要求較低， 對(duì)入門企業(yè)的規(guī)范和限制不夠，這造成了物流行業(yè)的整體服務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)良莠不齊， 一些企業(yè)魚目混珠，甚至出現(xiàn)一些物流企業(yè)投機(jī)取巧的現(xiàn)象。而物流企業(yè)自身也缺乏健全完善的企業(yè)內(nèi)部成本控制機(jī)制和體系，成本管理的規(guī)章、規(guī)范沒有建立起來，成本控制的管理部門和人員沒有得到明確分工， 成本控制管理人員的專業(yè)技術(shù)不過關(guān)等都成為了阻礙物流企業(yè)成本控制的重要因素。此外，部分物流企業(yè)缺乏成本控制的意識(shí)， 沒有了解和掌握現(xiàn)代企業(yè)制度下的新型管理模式， 這將導(dǎo)致物流企業(yè)與現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)不相適應(yīng)的現(xiàn)象。2 會(huì)計(jì)核算時(shí)對(duì)物流成本的核算不明確企業(yè)要對(duì)自身經(jīng)營(yíng)成本進(jìn)行控制，就

4、應(yīng)對(duì)運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行定期核算， 從財(cái)務(wù)報(bào)表中了解和分析企業(yè)的收支狀況，以此來進(jìn)行成本控制的決策。然而，由于我國(guó)會(huì)計(jì)制度的漏洞， 導(dǎo)致物流企業(yè)在進(jìn)行成本核算過程中出現(xiàn)了問題會(huì)計(jì)制度中設(shè)立的會(huì)計(jì)科目并沒有單獨(dú)的物流成本一欄。而物流企業(yè)的大部分支出都在物流成本中， 這提高了財(cái)務(wù)人員的工作難度，也增加了財(cái)務(wù)人員工作出現(xiàn)失誤的可能性。同時(shí)，這樣的財(cái)務(wù)報(bào)表將無法反映出真實(shí)的物流成本支出情況，而由于物流成本被分?jǐn)偟蕉鄠€(gè)部門中去， 這份財(cái)務(wù)報(bào)表也將無法反映出整個(gè)企業(yè)中各部門的真實(shí)收支情況。這對(duì)整個(gè)企業(yè)的發(fā)展都將造成不利影響， 而企業(yè)進(jìn)行成本控制的難度也將增大。3 物流企業(yè)的運(yùn)輸速度不夠快物流企業(yè)的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)大致由五

5、個(gè)方面組成倉庫儲(chǔ)存、裝卸貨物和搬運(yùn)、包裝貨物、配送貨物和運(yùn)輸物品。每一部分消耗的時(shí)間增多都將使物流企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本加大。在倉庫儲(chǔ)存過程中， 物資所存儲(chǔ)的時(shí)間越長(zhǎng)， 倉庫的租用成本就將增加。而且，物流企業(yè)作為服務(wù)客戶性質(zhì)的企業(yè)， 物資在倉庫所存儲(chǔ)的時(shí)間越長(zhǎng)，一些易碎易壞物品很可能受到損害， 從而降低用戶享受服務(wù)的滿意度，對(duì)物流企業(yè)形象產(chǎn)生不良影響。而在物品包裝環(huán)節(jié)，包裝工人的工作效率低，工作速度慢、時(shí)間長(zhǎng)的話，將增加聘請(qǐng)工人所需的費(fèi)用，增加物流運(yùn)營(yíng)成本。在裝卸貨物和搬運(yùn)貨物時(shí)， 如果搬運(yùn)裝卸貨物的人員工作速度慢，將影響后期的運(yùn)輸時(shí)間，延誤規(guī)定到達(dá)時(shí)間，同時(shí)，也將增加雇傭人員的費(fèi)用；而駕駛?cè)藛T如果在

6、運(yùn)輸途中駕駛速度慢，導(dǎo)致時(shí)間變長(zhǎng)，不但將導(dǎo)致物流企業(yè)無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成計(jì)劃的運(yùn)輸目標(biāo)， 而且增加了運(yùn)輸物品所消耗的燃油量，這也是運(yùn)營(yíng)成本中的重要組成部分。大部分物流企業(yè)的資金都運(yùn)用在成本支出之中， 對(duì)物流企業(yè)自身的信息系統(tǒng)的完善方面不夠重視。物流企業(yè)的公共信息平臺(tái)不完善， 將無法對(duì)企業(yè)自身的資金狀況和信息綜合起來進(jìn)行成本評(píng)估。而缺乏科學(xué)合理的評(píng)估環(huán)節(jié)， 物流信息的傳遞過程很容易發(fā)生脫節(jié)現(xiàn)象，信息共享活動(dòng)被阻礙，信息利用的程度與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，科學(xué)化的成本控制管理無法順利進(jìn)行下去， 物流企業(yè)的發(fā)展將受到不良影響。三、物流企業(yè)對(duì)自身成本進(jìn)行控制的相關(guān)措施 1 健全成本控制體系物流企業(yè)的成本控制

7、活動(dòng)需要在一個(gè)擁有健全管理體系的環(huán)境之下進(jìn)行，因此，物流企業(yè)應(yīng)盡快建立起系統(tǒng)完善的成本控制管理體系。首先，在國(guó)家法規(guī)政策允許的條件下， 結(jié)合企業(yè)自身的具體情況，制定出一套嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，要求企業(yè)員工嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)，企業(yè)應(yīng)設(shè)立成本控制管理部門，引入先進(jìn)成本控制技術(shù)，引進(jìn)專業(yè)型高素質(zhì)人才作為管理人員進(jìn)行成本控制管理活動(dòng)， 對(duì)企業(yè)全體員工定期進(jìn)行成本控制知識(shí)培訓(xùn)， 加強(qiáng)員工的成本控制意識(shí)， 將成本控制落實(shí)到每一個(gè)人身上。此外，企業(yè)應(yīng)積極實(shí)行績(jī)效考評(píng)制度， 從成本控制管理部門派遣監(jiān)督考評(píng)小組對(duì)物流企業(yè)運(yùn)營(yíng)的每一環(huán)節(jié)實(shí)行監(jiān)督與考核， 對(duì)成本控制工作完成良好的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)進(jìn)行嘉獎(jiǎng)

8、， 對(duì)資源浪費(fèi)、無視成本控制的人員和團(tuán)隊(duì)進(jìn)行懲罰。此外，成本控制管理部門應(yīng)分工明確，追責(zé)到人，以保證成本控制活動(dòng)的高效性。全體員工都有權(quán)利對(duì)成本控制管理人員的管理活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督， 對(duì)工作懶散、管理不合理現(xiàn)象可以予以指出并要求其改正。2 健全企業(yè)成本核算相關(guān)制度體系為了物流企業(yè)的良性運(yùn)行和長(zhǎng)久發(fā)展，針對(duì)企業(yè)當(dāng)前分析中出現(xiàn)的問題， 健全物流企業(yè)財(cái)務(wù)分析制度，強(qiáng)化成本核算力度非常關(guān)鍵， 解決成本核算問題主要從三方面進(jìn)行。一方面，建立健全的成本核算管理體系， 選擇出最佳的財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，對(duì)財(cái)務(wù)分析處理活動(dòng)起領(lǐng)導(dǎo)掌舵作用； 挑選出綜合能力特別是具備財(cái)務(wù)分析敏感性較強(qiáng)， 對(duì)企業(yè)總體情況掌握度較高的財(cái)務(wù)分析人

9、員，共同進(jìn)行企業(yè)財(cái)務(wù)分析報(bào)表的編制工作。另一方面，明確成本核算工作的目的， 確定成本核算的基本流程，規(guī)范報(bào)表的編制時(shí)間段、 定期對(duì)資料進(jìn)行收集整理、 明確財(cái)務(wù)分析的目的和要求、對(duì)財(cái)務(wù)信息進(jìn)行保密等。第三，合理設(shè)置財(cái)務(wù)分析報(bào)表的傳遞和運(yùn)用流程， 保證財(cái)務(wù)分析結(jié)論和改進(jìn)措施有利于物流企業(yè)成本控制相關(guān)決策的制定和企業(yè)的健康高效發(fā)展。3 提升物流的速度要降低物流企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本，保證企業(yè)對(duì)成本的控制成效，努力提升物流速度是關(guān)鍵。物流速度得以提升， 可以在原有的時(shí)間內(nèi)做更多的事情， 縮短了物流運(yùn)輸?shù)闹芷?。物品在倉庫中儲(chǔ)存的時(shí)間將得以縮短， 降低了儲(chǔ)藏費(fèi)用， 同時(shí)也保證了物品的品質(zhì)，增加用戶使用的滿意度，

10、提升了企業(yè)形象和信譽(yù)。要縮短裝卸貨物和搬運(yùn)、 配送貨物和運(yùn)輸物品的時(shí)間， 提升該環(huán)節(jié)的效率，企業(yè)可以采用現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)的方式激發(fā)工人的勞動(dòng)熱情， 加快物流運(yùn)輸中的速度，縮短各環(huán)節(jié)耗費(fèi)的時(shí)間，從而降低運(yùn)營(yíng)成本。而包裝環(huán)節(jié)，企業(yè)可以采用計(jì)件方式使工人們多勞多得， 提升勞動(dòng)工人的工作積極性。物流的周期縮短，資金消耗量減少，在相同的時(shí)間內(nèi)，企業(yè)可以進(jìn)行更多的服務(wù)， 得到更多利潤(rùn)， 這種提升物流速度降低成本的方式不但能有效控制企業(yè)運(yùn)營(yíng)成本， 還能為企業(yè)實(shí)現(xiàn)多元化發(fā)展提供更多可能性。四、結(jié)語在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下， 物流企業(yè)對(duì)其運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行控制是迫在眉睫的， 企業(yè)應(yīng)盡快建立系統(tǒng)完善的成本控制體系； 加強(qiáng)成本核算的

11、力度；提升物流的速度，使物流企業(yè)不斷進(jìn)步和發(fā)展。作者王永單位杭州都邦物流有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (int

12、ensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。

13、本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)

14、學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d)和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿 (每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎

15、的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的

16、病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是

17、 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，

18、 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診

19、斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨

20、床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,

21、呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病

22、史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4

23、周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈

24、穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸